Прежде всего для проведения рациональной тромбоцитотерапии важно понимание двух основных моментов:

1. Гемостатический уровень разных составляющих системы гемостаза, включая тромбоциты, не идентичен их «нормальному» уровню. Резервная способность этой системы позволяет обеспечить адекватный гемостаз во многих ситуациях, когда лабораторные показатели далеко не соответствуют нормальным значениям.
2. Не существует единого критичного порога или уровня (стандарта) тромбоцитов для назначения трансфузии. Такое число тромбоцитов должно устанавливаться применительно к различной степени тромбоцитопении, с учетом характера заболевания, особенностей клинического состояния больного, наличия или отсутствия осложнений и цели трансфузии.

В зависимости от цели трансфузии концентратов тромбоцитов (КТ) применяют в трех отчетливо различающихся клинических ситуациях.
Цель трансфузии в первой ситуации — предупредить гибель больного от тяжелой постгеморрагической анемии и геморрагического шока, связанного с чрезмерной кровопотерей. Тромбоциты применяют для восстановления и поддержания целостности микрососудов в период травматичных операций у больных с глубокой тромбоцитопенией или тромбоцитопатией. С этой же целью тромбоциты переливают при угрожающих жизни тромбоцитопенических кровотечениях из желудочно-кишечного тракта или мочеполовых путей. Транс- фузионная тактика в этой ситуации сформулирована на основании ряда ключевых публикаций. Исследования JJ. Bergic и соавт., доложенные в начале 70-х годов, убедительно показали, что у больных с гипопролиферативной тромбо- цитопений в период проведения серьезных операций (торакальные, абдоминальные и др.) может быть получен адекватный гемостаз, если число тромбоцитов поддерживается в пределах 30—'40 х 109/л, что приблизительно соответствует времени кровотечения 12—15 мин. Выводы авторов получили широкое распространение, были восприняты и подтверждены (иногда с небольшими модификациями) в ряде работ, специально посвященных показаниям к тромбоцитотерапии .
¦я* Таким образом, в настоящее время общепринято представление, что число тромбоцитов gt; 100хЮ9/л или время кровотечения, не превышающее в два раза нормальные величины, позволяет проводить хирургические операции без опасения возникновения геморрагий, связанных с тромбоцитопенией. Это относительное правило применимо в основном для большинства абдоминальных, торакальных, ортопедических операций.
Иные правила действуют во второй ситуации (Simpson М., 1978), когда больному с тромбоцитопенией или тромбоцитопатией предстоит операция на ЦНС, глазах или других жизненно важных органах. В этой группе основной опасностью является не массивная кровопотеря, а прямое локальное повреждение и/или сдавливание тонких структур органа вследствие даже незначительного кровоизлияния, что может вызывать серьезные заболевания, осложнения или смертельный исход. Хотя в настоящее время нет обоснованных доказательств в пользу такого предположения, оно принято многими специалистами как несомненно благоразумное. Считается необходимой коррекция числа тромбоцитов до 100х 109/л и выше или времени кровотечения до нормальных границ при нейрохирургических операциях, вмешательствах на сетчатке глаза, мочеточнике, так как в этих случаях в результате даже небольшой геморрагии организованный сгусток или гематома могут вызывать опасные осложнения.
В третьей ситуации тромбоцитотерапия проводится систематически, при глубокой тромбоцитопении главным образом вследствие недостаточного тром- боцитопоэза или иногда дисфункции тромбоцитов. В эту группу входят большей частью онкогематологические, а не хирургические больные. Клинический опыт (Schiffer С., Aisner J., 1989) показывает, что у больных со злокачественными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, легких аплазия кост-* ного мозга продолжается сравнительно недолго, поэтому потребность в тром- боцитотерапии возникает значительно реже, чем у больных с заболеваниями системы крови. Депрессии костномозгового кроветворения у больных лейкозами, апластической анемией с сопуствующей тробоцитопенией продолжаются длительное время (недели и даже месяцы), поэтому потребности в трансфузиях тромбоцитов у них значительно больше. Наряду с этим, больные с апластической анемией и тромбоцитопенией без геморрагий имеют меньший риск их возникновения, в сравнении с больными лейкозом и раковыми заболеваниями, получающими цитостатические препараты, вследствие чего возникает риск кровотечений из поврежденных слизистых и развитие тяжелых инфекций. В последнее десятилетие группа онкогематологических больных явилась основным источником полемики назначения трансфузий КТ. Причем споры в основном сфокусированы вокруг принципиальных вопросов: применять трансфузии тромбоцитов с лечебной целью только для купирования активных геморрагий или производить их профилактически, для предупреждения кровотечений. К сожалению, многие клиницисты «воспитаны» в духе автоматического назначения переливания тромбоцитов на основе исключительно подсчета их числа в периферической крови больного, благодаря чему возрастает число неоправданных трансфузий, повышающих опасность посттрансфузионных реакций и осложнений, стоимость лечения и риск передачи вирусных заболеваний.
Лечебные трансфузии КТ прежде всего показаны у больных с выраженной тромбоцитопенией и кровотечениями.
При отсутствии кровоточивости или кровотечений, в случаях, когда у стабильного больного не предполагается каких-либо экстремальных вмешательств (хирургические операции, химио-, лучевая терапия и др.), сама по себе тром- боцитопения lt; 20,0хЮ9/л не требует переливания КТ. Уровень тромбоцитов 20*109/л признавался ранее тем критическим уровнем (порогом), с которым связывалась возможность развития выраженного геморрагического синдрома, ссылаясь при этом на исследования Gaydos L. и соавт. (1962). В действительности в данной работе, как и последующих исследованиях Slichter Sh. с соавт. (1978, 1980, 1994), показано, что при неосложненной тромбоцитопении трансфузии тромбоцитов не требовались, пока их число не упадет ниже 10* 109/л, а опасность серьезных геморрагий возникала только при снижении их числа lt;5,Ох 109/л. Slichter Sh. и Harker L. (1980) провели специальное исследование с целью определения уровня тромбоцитов, указывающего на необходимость предупреждения спонтанной кровоточивости у больных с неосложненной тромбоцитопенией при аплазиях кроветворения. Было установлено, что при числе тромбоцитов 10х 109/л ежедневная потеря крови со стулом (5 мл) практически не отличалась от таковой у здоровых лиц. При количестве тромбоцитов 5— 10 х 109/л потеря крови несколько увеличивалась (9 + 7 мл/день) и заметно возрастала только при числе тромбоцитов менее 5х 109/л (50 ± 20 мл/день). В соответствии с данными L. Harker и Sh. Slichter (1978) в условиях тромбоцитопении при аплазии костного мозга фиксированная сосудистая потребность в тромбоцитах составляла в день 4,7хЮ9/л. Приведенные экспериментальные данные и теоретические расчеты приложимы к клинике. У стабильных больных с гипоплазией кроветворения при содержании тромбоцитов в периферической крови 5— 10хЮ9/л, вероятно, имеется более интенсивный, чем принято считать, тромбоцитопоэз, который обеспечивает суточную потребность в тромбоцитах, составляющую в среднем 4,7х Ю9/л клеток в день (при отсутствии инфекции, лихорадки, ДВС и других отягощающих факторов), что вполне может предупредить развитие спонтанной кровоточивости.