Массивные гемотрансфузии
Больные, получившие массивные трансфузии крови или эритроцитной массы (7—10 и более доз за несколько часов), могут страдать умеренной степенью тромбоцитопении. Причины тромбоцитопении — потеря эндогенных тромбоцитов при кровотечении и возмещении кровопотери консервированной кровью, в которой не содержится кровяных пластинок или они нежизнеспособны. Костный мозг таких больных не успевает скомпенсировать потерю тромбоцитов. Клинически значимые громбоцитопения и коагулопатия наблюдаются только после переливания гомологичной крови, по объему превышающей собственный объем крови больного. При острой массивной кровопотере опасность представляет снижение числа тромбоцитов lt; 50х 109/л, что бывает крайне редко. В подобных случаях требуется постоянное наблюдение и при необходимости, наряду с эритроцитной массой, производят трансфузии КТ. Для коррекции коагулопатии применяют свежезамороженную плазму и/или концентраты факторов свертывания. Важно определить оптимальное время для заместительных переливаний тромбоцитов, поскольку пытаться подсчитать число клеток во время массивного кровотечения и постоянного возмещения потерь эритроцитной массой — обычно трудная и безуспешная задача. Это следует делать после хирургической остановки крвовотечения, восстановления целостности сосудов.
Экстракорпоральное кровообращение
Нарушения гемостаза, возникающие во время или после проведения операций с экстракорпоральным кровобращением (ЭКК), имеют многофакторный генез. Причины — механическое повреждение тканей и клеток, применение гепарина, сочетание анемии с тромбоцитопенией с определенными функциональными нарушениями кровяных пластинок и/или коагулопатией, что может приводить к непрекращающейся послеоперационной кровоточивости. В процессе ЭКК тромбоциты теряют содержимое гранул, а также мембранные гликопротеины, при этом может нарушаться синтез простагландинов. Поэтому развитие кровоточивости в этой ситуации трудно предупредить и трудно купировать. Профилактические мероприятия заключаются в применении ингибиторов протеаз (тразилол) и десмопрессина.
Трансфузии тромбоцитов применяются для купирования кровоточивости, которая не прекращается после тщательного хирургического гемостаза, в комплексе с трансфузиями эритроцитов, свежезамороженной плазмы, факторов свертывания. Переливания КТ желательно проводить после операции, при тщательном лабораторном контроле.
Профилактические трансфузии КТ при отсутствии послеоперационной кровоточивости не показаны. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС)[3] — тромбогеморрагический синдром, характеризующийся двухфазным течением: кратковременная фаза гиперкоагуляции (чаще всего в практике не улавливается) сменяется фазой гипокоагуляции, что обусловлено коагулопатией потребления, активацией фибринолиза. ДВС-синдром может сопровождаться глубокой тромбоцитопенией с сопутствующими геморрагиями. Причинами ДВС-синдрома могут быть прямое попадание из поврежденных тканей (травма, хирургические вмешательства, ожоги, гнойно-септические осложнения и др.) тромбопластических субстанций, а также кровопоте- ря, массивные переливания крови, эритроцитной массы и несовместимые гемотрансфузии. Предрасполагающими факторами к развитию ДВС-синдро- ма являются гиповолемический шок, заболевания печени, миелолейкоз, атеросклероз, беременность. Лечение ДВС-синдрома представляет определенные сложности, так как он всегда вторичен; главное — терапия основного заболевания. Наряду с этим, рекомендуются применение гепарина, трансфу- зионная терапия с целью восполнения кровопотери, дефицита факторов свертывания, коррекции реологических свойств крови. Трансфузии КТ показаны при выраженной тромбоцитопении с нарастающей геморрагией, угрожающей жизни больного, но при условии одновременной адекватной терапии ДВС-синдрома.
Следует подчеркнуть, что трансфузии КТ не определяют эффективности терапии ДВС с тромбоцитопеническими геморрагиями и следует прибегать к ним только в экстремальной ситуации геморрагий, опасных для жизни больного.
При микроангиопатиях, таких, как тромботическая тромбоцитопеничес- кая пурпура (ТТП) и гемолитический уремический синдром, трансфузии тромбоцитов противопоказаны, так как они могут усугублять течение основного заболевания. ТТП — заболевание, характеризующееся тромбоцитопенией, гемолитической анемией, почечной дисфункцией и неврологическими нарушениями.
Поскольку у отдельных больных наиболее выраженным симптомом является тромбоцитопения, нередко применяются переливания КТ, хотя их исход сомнителен. Показаны в подобных случаях плазмообмен и/или трансфузии свежезамороженной плазмы.