Тактика при апластической анемии


К сожалению, поскольку большинство кандидатов на ТКМ — это больные апластической анемией и/или лейкозами, трансфузии компонентов крови перед трансплантацией в большей части бывают необходимы. Американская Ассоциация Банков крови (1990) рекомендовала: особенно избегать перед ТКМ использования крови или ее компонентов от членов семьи, поскольку один из них может быть использован как донор костного мозга. Эта рекомендация относилась прежде всего к больным апластической анемией — кандидатам для ТКМ и менее важна для больных лейкозами, у которых отторжение трансплантатов костного мозга встречается реже (Petz Z., Scott Е., 1983).
Для больных апластической анемией, получавших ТКМ в период с 1970 по 1975 гг., отторжение костного мозга представляло серьезную проблему.
Из 73 первых больных апластической анемией, лечившихся в Сиеттле (Storb R. et al., 1977), у 21 (29%) произошло отторжение трансплантата. Из 30 больных апластической анемией, подвергнутых аллогенной ТКМ, которые либо не получали гемотрансфузий перед ТКМ, либо получали их только в течение 3-х дней от начала иммуносупрессии циклофосфамидом в качестве предтрансплантационной кондиционной терапии, у 27 (90%) имело место устойчивое приживление трансплантата. В то же время у получавших до ТКМ трансфузии компонентов крови приживление отмечалось в 41—75% случаев (Storb R. et al., 1980). Выживаемость в группе из 50 больных, не получавших трансфузий, составила 82% (Anasetti С. et al., 1986), причем 42 из 50 больных живут более 10 лет.
По данным Storb R. et al. (1981), частота отторжения пересаженного костного мозга больным апластической анемией от HLA-идентичных сиблингов колебалась от 25 до 60%, если перед ТКМ больные получали многократные трансфузии. В результате только 45—50% всех больных, получавших ТКМ, выживали, сохраняя функцию трансплантата.
Storb R., Thomas Е., Buckner S. (1980) наблюдали 30 больных с тяжелой апластической анемией, которые до ТКМ от HLA-идентичных членов семьи не получали гемотрансфузий. К ноябрю 1980 г. живы были 25 из 30 больных (средняя продолжительность жизни от 24 до 100 мес). У 12 из 25 выживших больных никаких осложнений не было, у 5 наблюдалась хроническая БТПХ; 5 больных умерли от инфекций или геморрагий, у 4 из них была БТПХ. Эти данные показали, что у больных с тяжелой апластической анемией, у которых имелись HLA-идентичные доноры-члены семьи, ТКМ должна производиться как можно раньше, до того, как больному произвели гемотрансфузию. Если аллоиммунизация предшествующими трансфузиями все же имела место, больные должны подвергаться более интенсивной кондиционной иммуносупрессии (прокарбазин, антитимоцитарная сыворотка и общее облучение тела), т.е. режим, используемый у больных лейкозами (Storb R., 1979).
Однако при этом из-за осложнений (БТПХ, интерстициальная пневмония) снижается общая выживаемость больных, что побудило авторов отказаться от использования режима, включающего общее облучение тела.
Имеются исследования, указывающие на снижение частоты отторжения трансплантатов костного мозга у больных апластической анемией с множеством трансфузий до 15% (Storb R. et al., 1984; Feig S. et al., 1983), у больных без трансфузий — до 10% (Anasetti С. et al., 1986). Это связывается с применением различных мер предупреждения аллоиммунизации: удаление лейкоцитов из гемотрансфузионных сред; их модификация с целью снижения иммуно- генности (УФ- и гамма-облучение); более агрессивная иммуносупрессия больных, получающих трансфузии; использование трансфузий лейко-тромбоци- тарного слоя из периферической крови донорского костного мозга. По данным Storb R. et al., у 13 из 16 аллоиммунизированных реципиентов произошло отторжение трансплантата, тогда как у тех, кто получал костный мозг вместе с лейко-тромбоцитарной массой, отторжение произошло лишь у 3 из 23; выживаемость в этих группах составила 25 и 71% соответственно.
Можно сделать заключение, что правилом должны быть — возможно более ранняя трансплантация костного мозга и использование гемотрансфузий до ТКМ только по экстренным — жизненным показаниям.
Если трансфузия необходима, следует избегать использования гемотранс- фузионных сред, заготовленных от членов семьи. Единственным исключением из этого должны быть тромбоцитопенические больные с опасным для жизни кровотечением, рефрактерные к трансфузиям тромбоцитов и от обычных и от HLA-подобранных доноров, для которых трансфузии тромбоцитов от членов семьи, подобранных по HLA, могут служить средством купирования опасных кровотечений и спасения жизни (Slichter Sh., 1994).
Следует считать правилом использовать для предупреждения аллоиммунизации только трансфузионные среды, лишенные лейкоцитов.
Несмотря на значительное уменьшение за последнее время частоты транс- фузионнообусловленного отторжения трансплантатов костного мозга у больных с аплазиями кроветворения, многие проблемы остаются; опасность передачи с трансфузией инфекции и/или вирусов, недостатки гистосовместимых доноров для аллоиммунизированных больных, необоснованные затраты на неэффективные трансфузии (например, при рефрактерности к тромбоцитам). Все это следует учитывать при планировании трансфузионных потребностей у больных, которым предстоит быть реципиентами КМ.
В связи с основным заболеванием или вызванной химиотерапией аплазией кроветворения до ТКМ больные обычно нуждаются в трансфузиях и эритроцитов и тромбоцитов. В литературе обсуждение трансфузионной проблемы ограничивается, как правило, трансфузиями тромбоцитов. Общепринятой является тактика назначения трансфузий тромбоцитов для предупреждения значительных кровотечений перед ТКМ в случае тромбоцитопении менее 5* 109/л. При уровне тромбоцитов от 5 до 20* 109/л необходима клиническая оценка тяжести кровотечения и потребности в тромбоцитах. В случае массивного кровотечения при числе тромбоцитов более 10х109/л, наличия дисфункции тромбоцитов или дополнительного дефицита факторов свертывания крови трансфузии тромбоцитов назначаются только при необходимости купирования выраженного кровотечения.
От 30 до 70% больных, получивших множественные трансфузии, становятся рефрактерными к трансфузиям смешанных тромбоцитов от многих обычных доноров (Slichter Sh., 1986). У больных апластической анемией частота аллоиммунизации к тромбоцитам гораздо выше (Holohan, 1981), чем у больных со злокачественными заболеваниями (88% и 31% соответственно).
Подходы к предупреждению аллоиммунизации в результате трансфузий тромбоцитов те же, что и при трансфузионной терапии больных, не подвергаемых ТКМ; 1) иммуносупрессивные средства; 2) ограничение контактов с несовместимым донорским антигеном (уменьшение числа трансфузий, применение аферезных тромбоцитов от одного донора вместо смешанных тромбоцитов от многих обычных доноров, применение АВО- и НLA-совместимых донорских тромбоцитов); 3) снижение иммуногенности переливаемых гемо- трансфузионных сред (удаление лейкоцитов, УФ-облучение). В США начато крупномасштабное исследование во многих центрах, имеющее целью дать сравнительную оценку методов редукции лейкоцитов и УФ-облучения в предупреждении аллоиммунизации к тромбоцитам (Nemo G., McCurdy Р., 1991). Следует считать оба эти подхода, требующие манипуляции с концентратами тромбоцитов или эритроцитов перед трансфузией, предпочтительнее тех мер, которые предполагают усиление способов иммуносупрессии реципиента или специальный Н LA-подбор доноров для трансфузии. 

Источник: А.Г.Румянцев, В.А.Аграненко, «Клиническая трансфузиология» 1997

А так же в разделе «Тактика при апластической анемии »