Показанием к хирургическому вмешательству при закрытой черепномозговой травме чаше всего является вдавленный перелом свода черепа со смещением кости внутрь не менее 1,5-2 см, проникающий перелом с образованием внутримозговой гематомы, синдром сдавления головного мозга (эпидуральная, субдуральная, внутримозговая гематома).
Положение больного на спине или на боку, противоположном стороне повреждения черепа. При относительно небольших размерах повреждения костей черепа оперативное вмешательство может быть выполнено из линейного разреза, при выборе направления которого необходимо учитывать особенности хода сосудов и нервов покрова черепа. При необходимости расширения разреза, возникшей в ходе операции, предпочтительнее делать это, загибая концы разреза, что создает более благоприятные условия для стягивания краев раны при ее зашивании. При обширных повреждениях костей лучше выкраивать костно-апоневротический лоскут так, чтобы дефект кости приходился на его центр. После выкраивания кожно-апоневротический лоскут отворачивают книзу.
Осматривают кости свода черепа и определяют характер перелома - вдавленный или оскольчатый.
При вдавленном переломе основной задачей является устранение сдавления мозга деформированной костью. У детей до 1,5 года кость свода черепа мягкая и податливая, поэтому в случае вдавленного перелома наносят фрезевое отверстие у края вдавления, через него подводят под центр вдавленного участка мозговую лопатку и, как рычагом, отжимают ею вдавленную кость. В более старшем возрасте выполняют краниотомию по И.С. Бабчину - А.Г. Земской - В.В. Хохловой. Методика операции заключается в наложении трепанационных отверстий по периферии вдавленного участка, извлечении его. Вдавленную кость переворачивают и вшивают на прежнее место. Вдавленный участок получается выпуклым.
Иная тактика при оскольчатых переломах. При осмотре повреждения кости выясняют размеры ее фрагментов, их положение и отношение к твердой мозговой оболочке. Все мелкие, а также крупные осколки, не связанные с надкостницей, удаляют. Удаляют также и все осколки, которые внедряются в твердую мозговую оболочку и в мозг. Крупные осколки (3x3
33
см и более) при хорошо сохранившейся связи с надкостницей могут быть оставлены, особенно у детей, после того как они приподняты и аккуратно уложены на свое место.
Наличие признаков сдавления головного мозга свидетельствует о наличии внутричерепной гематомы. Ее обнаруживают по напряжению и фиолетовому окрашиванию твердой мозговой оболочки, отсутствию ее передаточной пульсации. Вскрывают твердую мозговую оболочку, промывают изотоническим раствором полость гематомы. Выполняют гемостаз биполярной электрокоагуляцией. При отсутствии отека мозга твердую мозговую оболочку зашивают, при наличии - распластывают на поверхности мозга, а полученную щель тампонируют фибринной пленкой.
При подозрении на внутричерепную гематому и невозможности уточнить ее локализацию предварительно накладывают пробные фрезевые отверстия вначале в левой, а при отсутствии гематомы — в правой височной области соответственно ходу ветвей средней оболочечной артерии.