Открытое повреждение черепа является жизненным показанием к хирургическому лечению. Короткий предоперационный период используют для рентгенологического исследования черепа в 2х проекциях и неврологического осмотра, которые позволяют определиться в объеме и локализации повреждений, а также для минимальной подготовки больного к операции. При поступлении раненого в голову в неспециализированное учреждение в условиях военного времени операция может быть отложена на 12-24 часа при отсутствии продолжающегося кровотечения или сдавления мозга. При транспортировке, сортировке, первичной медицинской помощи важным принципом является запрет на извлечение любых инородных тел из ран черепа. Так как инородное тело может тампонировать рану синуса, желудочков мозга, крупного сосуда, извлекать инородное тело из раны черепа может только оперирующий хирург у больного на операционном столе.
Оперативное вмешательство можно выполнять под наркозом или под местной инфильтрационной анестезией. После сбривания волос и обработки кожи, описанных в предыдущем разделе, приступают к хирургической обработке раны. Неглубокие раны мягких тканей свода черепа без повреждения galea aponeurotica обычно не зияют, тогда как раны с повреждением апоневротического шлема зияют широко - края раны разводит сокращающаяся лобно-теменно-затылочная мышца. Поэтому при иссечении нежизнеспособных краев раны (ушибленных, рваных, обожженных и т.п.) стараются максимально сберечь мягкие ткани. Ряд авторов (В.Д. Тихомирова и соавт.), подчеркивая важность апоневротического шлема, считают ранения без его повреждения закрытыми, а с его дефектом - открытыми (по общепринятой классификации открытым повреждением считается рана кожи). Выполняя разрез, прижимают края раны к кости для уменьшения кровотечения. После гемостаза из мягких тканей, описанного в предыдущем разделе, осматривают рану кости черепа. Место расположения ее определит дальнейшую тактику операции. При расположении раны в проекции синусов головного мозга любые манипуляции в ране опасны
30
травмой или усугублением имеющегося повреждения синуса. В этом случае прибегают к обработке раны от периферии к центру, выполняя кольцевидную трепанацию черепа. Она заключается в наложении фрезевых отверстий вокруг места ранения, соединении их щипцами Борхарда или пилкой и удалении кольцевидного фрагмента свода черепа. В полученной ране осматривают и обрабатывают рану синуса. Если ранение не находится в проекции синуса, прибегают к обработке раны от центра к периферии. Извлекают центрально расположенные отломки кости свода пинцетом или щипцами, края костной раны скусывают кусачками Люэра для получения раны, достаточной для ревизии раны. Придают краям кости скос кнаружи.
Выполнив гемостаз из диплоэтических вен одним из описанных выше способов, осматривают твердую мозговую оболочку. Ранения черепа с нарушением ее целости в ране являются проникающими, без нарушения ее - непроникающими. Осматривают дно раны, и при обнаружении осколков стекловидной пластины извлекают их лопаточкой. Если твердая мозговая оболочка не повреждена, имеет нормальный цвет и хорошо пульсирует, то рассекать ее не следует. Если твердая мозговая оболочка напряжена, плохо пульсирует и сквозь нее просвечивает гематома, то сначала следует попытаться аспирировать гематому путем прокола твердой мозговой оболочки. Если были повреждены небольшие сосуды, они к этому времени, как правило, тромбируются и кровотечение не возобновляется. Если кровь накапливается вновь или она уже свернулась и аспирировать гематому не удается, то следует рассечь твердую мозговую оболочку крестообразным или линейным разрезом. Кровь и свертки удаляют с помощью струи изотонического раствора натрия хлорида или марлевых шариков. Кровоточащий сосуд перевязывают или клипируют. Рану твердой мозговой оболочки зашивают наглухо. Если твердая мозговая оболочка была повреждена при ранении, то обработку раны ее начинают с осторожного удаления внедрившихся отломков кости, памятуя, что после удаления фрагмента кости, внедрившегося в стенку венозного синуса, может возникнуть сильное кровотечение. Останавливают его одним из перечисленных выше способов. После удаления осколков костей экономно иссекают края дефекта твердой мозговой оболочки, разрушенную ткань головного мозга и поверхностно расположенные осколки костей удаляют струей теплого изотонического
31
раствора натрия хлорида и приступают к обработке раны головного мозга. Предлагая больному покашлять или сдавливая ему яремные вены, вызывают повышение внутричерепного давления, что приводит к выделению детрита и мелких фрагментов костей из раневого канала мозга. Для выявления инородных тел в глубине раны мозга проводят ее осторожное зондирование. При обнаружении инородных тел в рану мозга осторожно заводят узкие шпатели и постепенно расширяют рану до тех пор, пока не станет возможным захватить и удалить инородное тело. Затем рану мозга промывают струей теплого изотонического раствора натрия хлорида и тщательно выполняют гемостаз.
Если первичная хирургическая обработка проведена в ранние сроки и радикально, а повреждение головного мозга незначительно, то операцию целесообразно закончить восстановлением целости твердой мозговой оболочки и наложением первичного глухого шва на раны мягких тканей головы с оставлением резинового выпускника под кожно-апоневротический лоскут на 12-24 часа. В противном случае рану твердой мозговой оболочки не ушивают, оставляют в полости черепа микроирригатор и ушивают лоскут мягких тканей до него.
Важным вопросом тактики лечения больных с ранами головы является решение вопроса о возможности наложения первичного шва.
Первичный шов на рану головы может быть наложен при следующих условиях (П.А. Куприянов).

• При сравнительно небольшом сроке после ранения без клинических признаков воспаления в ране.
• При полноценной хирургической обработке, если есть уверенность, что края раны жизнеспособны, а основная масса пострадавших и обреченных на гибель тканей удалена.
• При отсутствии инородных тел в ране.
• При отсутствии большого натяжения раневых краев, ухудшающего условия кровоснабжения и делающего сомнительным гладкое послеоперационное течение.