Испытуемые основной группы данного исследования - больные ши­зофренией, не различались принципиально от больных ранее исследованных групп по характеристикам клинического неблагополучия, отраженным баллом по PANSS (см. Таблица 50). Средние значения по Шкале депрессии (26,4 ± 10,1) и Шкале социальной ангедонии (20,5 ± 6,2) также отвечают типичным для данного заболевания цифрам, в чем можно убедиться, обратившись к ре­зультатам изучения существенно более представительной выборки (см. Главу 2 Части II настоящей работы). У больных отмечены устойчиво сниженное, подверженное эндогенным колебаниям настроение, с превалированием тре­вожно-депрессивного оттенка, остаточные продуктивные симптомы и прояв­ления дезорганизации, симптомы постпроцессуального дефекта. Длительность психического заболевания значительна (в среднем 4,7 ± 1,1 год), пациенты признают себя давно болеющими, часто без надежды на выздоровление, и при проведении клинической беседы передают тягостные размышления, пережи­вания, связанные с заболеванием, отношением окружающих, проявлениями самостигматизации; последнее обнаруживает себя в формулировках, отра­жающих потерю уверенности, надежды, отказ от значимых целей, пессими­стическую оценку перспектив.
Нарушения операционального компонента СИ у больных исследован­ной группы (показатели тестов «Социальный интеллект» и тестов на социаль­ную перцепцию) значительны, о чем свидетельствуют приведенные в Таблице 52 результаты. Налицо низкие значения - в сравнении со здоровыми людьми - по всем показателям, начиная от социальной перцепции, заканчивая мышле­нием, предметом которого являются социальные объекты. Очевидны неточ­ность, неполнота, стереотипизированность при восприятии личности другого человека, нечувствительность к его эмоциональному состоянию, трудности ориентации в сложных социальных ситуациях.
Трудности во взаимоотношениях с окружающими людьми присутст­вуют у больных отчетливо. Они возникают при установлении контакта, поче­му при психологическом исследовании необходима особая тактика психолога- экспериментатора, использующего фактически психотерапевтический, акцен- тированно поддерживающий формат отношения к больным при тестировании. Сами больные прямо указывают в ходе клинического интервью на разлад во взаимоотношениях с окружающими людьми, минимальное число контактов, часто неудовлетворяющих больных, - до полного отказа от инициативного общения, с сохранением только вынужденных, формально-необходимых свя­зей. Потому ожидаемо, что в структуре переживаний больных велик удельный вес социальной ангедонии, отражающей неспособность получать удовольст­вие от социальных контактов, что влечет за собой осложнение любых меж­личностных отношений.
Однако уже на этапе планирования исследовании роль мотивационного фактора как причастного к нарушениям социального функционирования пред­ставлялась важной, почему была введена еще одна процедура - анкета «Удо­вольствие от общения». Представленные в Таблице 51 данные свидетельствуют, что больные объявляют об отсутствии у них переживаний удовольствия практи­чески при всех вариантах общения, и вывод об общем, глобальном снижении способности переживать удовольствие не кажется чрезмерным. Низкая оценка по параметру (1), измеряющему «Отношения с другими людьми» в целом, кон­кретизируется в низких же оценках по параметрам (3) «Общение с родственни­ками» и (4) «Общение с друзьями». Отмечая на предлагаемой шкале точку, обо­значающую отношение, больные поясняли его комментариями, в которых пыта­лись аргументировать такое положение дел. Они использовали рассуждения об «отсутствии настоящих друзей - особенно в наше время», говорили об утрате доверия к людям, переживании разочарования - вплоть до резидуальных бредо­вых интерпретаций. Также пациенты указывали на конфликты с родными, чаще рассуждая с внешнеобвиняющей позиции, продуцировали пространные выска­зывания о несовершенстве других людей, их неискренности, ненадежности, опасности. Даже если суждения не достигали уровня бредовых, паранойяльных, налицо привычное использование таких механизмов защиты как рационализа­ция, проекция, девальвация, отрицание (собственной вины и ответственности за существующее положение дел); и это говорит о привычно, рутинно плохом по­ложении дел в области межличностного взаимодействия. Выявленная в группе больных картина радикально отличается от обнаруживаемой у психически здо­ровых лиц, которые с готовностью, энтузиазмом инициируют общение, видят в нем источник радости, иных приятных переживаний, способ реализации себя, своих возможностей, демонстрируют готовность к сотрудничеству.
Отношения с медицинским персоналом (показатель 2) также не являются приятными для больных, что отличает их от пациентов с симптоматикой невро­тических состояний, соматоформных расстройств, с другими пограничными нервно-психическими заболеваниями. Больные шизофренией тяготятся необхо­димостью взаимодействия с врачами и иным медперсоналом, иногда в беседе обнаруживают проявления ненависти, обиды, раздражения, которые также пола­гают оправданными, объяснимыми и даже единственно возможными чувствами. Необходимо отметить, что удовольствия от общения с медперсоналом не обна­руживают и испытуемые из числа психически здоровых лиц (см. Таблица 51), но здесь объяснение иное. Для испытуемых контрольной группы общение с мед­персоналом синонимично ситуации актуального заболевания, и отсутствие удо­вольствия от общения отражает негативное отношение к самому факту болезни, тогда как общение с медперсоналом предстает как вынужденное. Такое отсутст­вие удовольствия психологически понятно, оправдано, не отражает устойчивого негативного отношения именно к представителям данной социальной группы.
Установлено также, что будучи недовольными общением с окружающими людьми, больные не испытывают удовольствия и от пребывания наедине с собой (показатель 5). Неожиданность данного результата требует своего объяснения, и оно видится в том, что только при поверхностном взгляде больных может уст­раивать или радовать одиночество - как способ избежать неприятных контактов с людьми. Выбор аутистического образа жизни, социальной изоляции не разре­шает проблем испытуемых основной группы, не избавляет их от ощущения сво­ей слабости, ущербности, неуспешности, не повышает самооценки, не дает веры в свои силы. Этот выбор не является результатом свободного и произвольного решения, и не позволяет больным чувствовать себя более комфортно. Аутисти­ческая «крепость» выполняет свою защитную функцию, избавляя от тех трудно­стей, с которыми сопряжено межличностное взаимодействие у больных шизоф­ренией, дефицитарное и потому несущее стрессы и страдания. Но эта «крепость» становится «тюрьмой», не дает радости и поддержки, не избавляет от мучитель­ного анализа и воспоминаний.
Можно предложить также объяснение, связанное с нарушениями собствен­ного Я, идентичности больных шизофренией. Данная тема выходит за рамки изучаемого в настоящей диссертационной работе предмета, но если вспомнить идеи в отношении параметров идентичности больных шизофренией (Глава 1 Части I), можно констатировать, что переживания ее дефицита, пустоты, с сопут­ствующей этому скукой, неизбежно мучительны, несут специфический диском­форт именно при пребывании наедине с собой. Тогда как у психически здоровых людей, с развитыми подструктурами Я, с богатством содержания внутреннего мира, пребывание наедине с собой не сопровождается дискомфортом, что и от­ражено в довольно высоком значении показателя по параметру 5 обсуждаемой анкеты в группе нормы (см. Таблица 51).
Были установлены значимые корреляционные связи показателя социаль­ной ангедонии и ряда параметров анкеты «Удовольствие от общения» (Таблица 53), что логично. Корреспондируют параметры анкеты и с показателем депрес­сии, что еще раз подтверждает сделанный ранее (Глава 2 Части II) вывод о край­нем неблагополучии сферы эмоциональных переживаний больных шизофрени­ей, где проявления социальной ангедонии присутствуют всегда, сопровождая клинические симптомы, проявления депрессии, усиливаясь общим глобальным дискомфортом, и предопределяя социальную изоляцию.
Еще одним аспектом анализа, использованным в настоящем исследовании, стало изучение такого явления как социальная поддержка. «Опросник социаль­ной поддержки - F-SOZU-22» - оригинальный инструмент, позволяющий оце­нить ряд параметров, значимых для понимания социальной включенности субъ­екта, наличия (или отсутствия) удовлетворяющих его связей. Безусловно, ожида­ем был низкий результат по данному опроснику у больных шизофренией, что подтвердилось. Первая шкала - «Эмоциональная поддержка» - отражает наличие в окружении таких людей, отношения с которыми отличают взаимное доверие, близость и чувство общности. Из полученных результатов очевидно, что таковые связи у больных фактически отсутствуют (минимальное значение данного пара­метра не 0, а 9 баллов, максимальное - 45, тогда как у больных среднее значение 23, то есть заметно ниже середины шкалы).
Шкала «Инструментальная поддержка» определяет наличие практиче­ской, информационной или материальной помощи, и тем самым скорее отражает наличие вокруг больного устойчивого круга лиц, готовых принимать участие в его судьбе, заботиться о нем «делом» (это могут быть как лица из числа родст­венников, так и просто знакомых, даже представителей социальной службы или медицинского учреждения, хотя в нашей выборке такие случаи встречались ред­ко). Как можно видеть, в группе больных можно говорить о наличии опыта тако­го рода поддержки, однако нет корреляционных связей между ее уровнем и по­казателями, отражающими комфортность общения или мотивированность к не­му. Можно сказать, что наличие инструментальной поддержки мало влияет на восприятие больными своего социального окружения, и потому вывод о недос­таточности для них только инструментальной поддержки кажется оправданным.
Дополнением к сказанному стали корреляционные связи, установленные для параметров опросника социальной поддержки и показателя «Удовольствие от общения с медицинским персоналом». Налицо прямая зависимость последне­го показателю от того, насколько, с точки зрения больного, медперсонал обеспе­чивает ему различные виды социальной поддержки и дает ощущение причастно­сти к структурированной социальной сети. Высокая значимость связей назван­ных параметров буквально диктует определенные требования к организации по­мощи больным шизофренией, где рутинные мероприятия по обеспечению пси­хофармакотерапии не могут считаться достаточными.
Третья шкала - «Социальная интеграция» - также заметно снижена у больных, что отражает их ощущение себя аутсайдерами, отстраненными и отде­ленными от других людей. Можно думать, что дело не только в недостаточно те­плом отношении к больным окружающих, но и в неспособности самих больных воспринимать отношение других людей позитивно, видеть окружение как удов­летворяющее, контакты как продуктивные. И подтверждением является низкий показатель по следующей шкале - «Удовлетворенность социальной поддерж­кой». Несмотря на содержательную близость данного параметра к анкете «Удо­вольствие от общения», значимых корреляций между показателями этих проце­дур нет. В поисках объяснения данного факта были рассмотрены тексты прото­колов, замечаний и пояснений, сделанных больными при выполнении указанных методик. Можно утверждать, что пункты названной шкалы («Мне хотелось бы больше внимания и понимания от других людей» и «Мне бы хотелось больше безопасности и близости от других людей») не вызывают у больных энтузиазма как возможная перспектива. И это также находит свое объяснение в общей уста­новке «от людей», а не «к людям», присущей больным шизофренией. То есть скорее речь идет об особой, присущей данной клинической группе, трактовке данных пунктов - не как отражающих удовлетворенность - неудовлетворенность социальной поддержкой, но как простраивающих некий идеальный образ взаи­моотношений с другими людьми. И если в норме близкие отношения предстают в качестве желательных и желаемых, то у больных шизофренией этого нет. Ско­рее удовлетворяющими больного будут не близкие отношения, но умеренно дис­танцированные, для них более комфортные.
Отдельным пунктом анализа стали нарушения операционального компо­нента СИ у больных исследованной группы (включая показатели тестов на соци­альную перцепцию). Результаты данной группы больных не отличаются сущест­венно от полученных ранее на аналогичных клинических выборках (см. Таблицу 52 и Главу 2 Части II работы). Нашли подтверждение низкие значения по всем показателям, начиная от социальной перцепции, заканчивая мышлением, пред­метом которого являются социальные объекты. Очевидны неточность, неполно­та, стереотипизированность при восприятии личности другого человека, нечув­ствительность к его эмоциональному состоянию, бедность экспрессивного ре­пертуара самих больных, и многие другие ранее описанные проявления.
Анализ корреляций по ряду ключевых показателей (Таблица 53), свиде­тельствует о небольшом их числе, причем особенно существенным для нас стало отсутствие корреляционных связей показателей операционального ком­понента СИ с другими измеренными характеристиками. Такой результат тре­бует иного подхода к анализу данных, с поиском типических сочетаний при­знаков (СИ и социального функционирования). Адекватным статистическим методом, решающим задачу типологизации (классификации) в случае, когда она строится на основании многих признаков одновременно, является кла­стерный анализ. Последний был проведен на основе параметров СИ - в соот­ветствии с авторской моделью (показатели методик «Социальный интеллект», «Распознавания эмоций», «Поза и жест», «Социальная ангедония», и субтес­тов шкалы PANSS как отражающих нарушения поведенческого компонента
СИ). Данные кластеризации испытуемых из группы больных шизофреией приведены на Рисунке 4.