При заполненном желудке после введения в наркоз содержимое из него может начать пассивно вытекать в пищевод, глотку и ротовую полость (регургитация), а оттуда с дыханием попасть в гортань, трахею и бронхиальное дерево (аспирация). Аспирация может вызвать асфик
сию — закупорку воздухоносных путей, что при непринятии срочных мер приведет к гибели пациента, или тяжелейшее осложнение — аспираци- онную пневмонию.
Для профилактики аспирации перед плановой операцией больному объясняют, чтобы с утра в день операции он не ел и не пил ни капли, а накануне не очень плотно поужинал в 5-6 часов вечера. Таких простых мероприятий обычно вполне достаточно.
Сложнее ситуация при экстренной операции. Здесь времени на подготовку отводится мало. Как же поступить? Если пациент утверждает, что последний раз он ел 6 и более часов назад, то при отсутствии некоторых заболеваний (острая кишечная непроходимость, перитонит и пр.), пищи в желудке не будет. Каких-либо специальных мер предпринимать не нужно. Если же пациент принимал пищу позднее, то перед операцией необходимо промыть желудок с помощью толстого желудочного зонда.

2. ОПОРОЖНЕНИЕ КИШЕЧНИКА

Перед плановой операцией больным нужно сделать очистительную клизму. Делается это для того, чтобы при расслаблении мускулатуры на операционном столе не наступила бы непроизвольная дефекация. Кроме того, после операции функция кишечника часто нарушается, особенно, если это вмешательство на органах брюшной полости (развивается парез кишечника), и наличие содержимого в толстой кишке только усугубляет этот процесс.
Перед экстренными операциями делать клизмы не нужно — на это нет времени, да и процедура эта тяжела для больных, находящихся в критическом состоянии. Выполнять же клизмы при экстренных операциях по поводу острых заболеваний органов брюшной полости противопоказано, так как повышение давления внутри кишки может привести к разрыву ее стенки, механическая прочность которой может быть снижена вследствие воспалительного процесса в животе.

3. ОПОРОЖНЕНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Опорожнить мочевой пузырь следует перед любой операцией. Для этого в подавляющем большинстве случаев нужно просто перед операцией отвезти больного помочиться. Необходимость в катетеризации мочевого пузыря возникает редко. Это необходимо, если состояние больного тяжелое, он без сознания, или при выполнении особых видов оперативных вмешательств (операции на органах малого таза).

4. ПРЕМЕДИКАЦИЯ

Премедикация — введение лекарственных препаратов до операции. Она необходима для профилактики ряда осложнений и создания наилучших условий для течения анестезии. Подробно вопросы премедикации и ее схемы при плановой и экстренной операцией см. главу 7.

2. ПОДГОТОВКА ОПЕРАЦИОННОЙ БРИГАДЫ

К операции готовится не только больной, но и другая сторона — хирург и вся хирургическая бригада. Прежде всего нужно выбрать членов оперирующей бригады, при этом кроме высокого профессионализма и нормальных физических кондиций следует помнить о слаженности в работе и психологической совместимости.
В ряде случаев даже опытному хирургу нужно подготовиться к операции теоретически, вспомнить какие-то анатомические взаимоотношения и пр. Важно подготовить соответствующие технические средства: аппараты, инструменты, шовный материал. Но все это возможно лишь при плановой операции. К экстренной операции все должно быть готово всегда, к ней хирург готовится всю свою жизнь.

3. СТЕПЕНЬ РИСКА ОПЕРАЦИИ

И НАРКОЗА
Определение степени риска для жизни больного предстоящей операции является обязательным. Это необходимо для реальной оценки ситуации, определения прогноза. На степень риска анестезии и операции влияют многие факторы: возраст пациента, его физическое состояние, характер основного заболевания, наличие и вид сопутствующих заболеваний, травматичность и продолжительность операции, квалификация хирурга и анестезиолога, способ обезболивания, уровень обеспечения хирургической и анестезиологической службы.
За рубежом обычно используют классификацию американского общества анестезиологов (ASA), по которой степени риска определяют следующим образом:
Плановая операция:

1. степень риска — практически здоровые пациенты.
2. степень риска — легкие заболевания без нарушения функций.
3. степень риска — тяжелые заболевания с нарушением функций.
4. степень риска — тяжелые заболевания, которые в сочетании с опера

цией или без нее угрожают жизни больного.

5. степень риска — можно ожидать смерти больного в течение 24 часов

после операции или без нее (moribund).
Экстренная операция:

6. степень риска — больные 1-2 категорий, оперируемые в экстренном

порядке.

7. степень риска — больные 3-5 категорий, оперируемые в экстренном

порядке.
Классификация степени риска операции и наркоза (Московское общество анестезиологов и реаниматологов, 1989)
~              _              |              Оценка              объема              и              характера              i              Оценка              характера
Оценка общего состояния              r              r              r              г
операции              1              анестезии
I              |              1              I              I
Удовлетво- 0,5 балла | Малые не- j 0,5 балла ] Местная ; 0,5 балла рительное !              ; полостные 1              ;              i

Средней	1 балл	Простые	1 балл	Регионарная,	1 1 балл
тяжести	| полостные 1		( перидураль-		\ \
	| или слож-		! ная или дру-		1
	; иые неполо- ;			гие при спон
		стные ]		танном
		! .... I		дыхании	i
Тяжелое	2 балла	1 4 Обширные 1 1,5 балла		Стандартный	1,5 балла
		продолжи- j		комбиниро
	1 тельные			ванный инту
	операции			бационный
	__               ,			наркоз (КИН)	\
Крайне	4 балла	Сложные	2 балла	КИН в соче	2 балла
тяжелое		операции на		тании с дру
		сердце и j		гими видами
		крупных		анестезии и
		сосудах без !		специальны
		ИК, рек он-		ми методи-
	j структив-		J ками
	1 ные опера
	ции ;
Терминаль	6 баллов	Операции с	2,5 балла	КИН в соче	2,5 балла
ное	1 ИК и транс- j			тании с ИК,
	плантация !			ГБО в ком
	1 i ;			плексе с ин
	|			тенсивной
	1 ! t			терапией и
	,               i               i			реанимациеи	и

Степени риска:

1. (незначительная) — 1,5 балла
2. (умеренная) — 2-3 балла
3. (значительная) — 3,5-5 баллов
4. (высокая) — 5,5~8 баллов
5. (крайне высокая) — 8,5-11 баллов * ИК — искусственное кровообращение

**ГБО — гипербарическая оксигенадия
Представленная классификация ASA удобна, но основана лишь на тяжести исходного состояния пациента.
Наиболее полной и четкой представляется классификация степени риска операции и анестезии, рекомендованная Московским обществом анестезиологов и реаниматологов (1989 г.) (табл. 9Л ). Эта классификация имеет два преимущества. Во-первых, она оценивает как общее состояние пациента, так и объем и характер хирургического вмешательства, а также вид анестезии. Во-вторых, предусматривает объективную балльную систему.

4. ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ

Все действия врача в предоперационном периоде должны быть отражены в предоперационном эпикризе — одном из важнейших документов истории болезни.
Предоперационный эпикриз должен быть составлен таким образом, чтобы были абсолютно ясны показания и противопоказания к операции, необходимость ее выполнения, адекватность предоперационной подготовки и оптимальность выбора как вида операции, так и способа обезболивания. Необходимость такого документа обусловлена тем, что при повторном синтетическом рассмотрении результатов клинического обследования для любого врача, читающего историю болезни, да и для самого лечащего врача наиболее четко вырисовываются показания и противопоказания к операции, сложности, которые могут встретиться при ее выполнении, особенности течения послеоперационного периода и другие важные моменты. Предоперационный эпикриз отражает степень готовности пациента к операции и качество проведенной предоперационной подготовки.
Предоперационный эпикриз включает в себя следующие разделы:

• мотивированный диагноз,
• показания к операции,
• противопоказания к операции,
• план операции,
• вид обезболивания,
• степень риска операции и наркоза,
• группа крови и Rh-фактор,
• согласие больного на операцию,
• хирургическая бригада.

Для наглядности ниже представлена выписка из истории болезни с предоперационным эпикризом:
Выписка из истории болезни
Предоперационный эпикриз
На операцию на 3 февраля 1998 г. подготовлен больной Н., 72 лет, с диагнозом: правосторонняя приобретенная косая вправимая паховая грыжа.
Диагноз поставлен на основании:

• жалоб больного на боли в паховой области и на появление здесь же выпячивания при малейшей физической нагрузке, в покое выпячивание исчезает;

данных анамнеза — впервые выпячивание появилось 4 года назад после подъема тяжестей, за прошедшее время трижды были эпизоды ущемления (после- дний — месяц назад):

• данных объективного исследования — в правой паховой области определяется выпячивание размерами 4 на 5 см, мягко-эластической консистенции, свободно вправимое в брюшную полость, расположено латерально от семенного канатика, наружное паховое кольцо умеренно расширено (до 2 см).

Поставленный диагноз является относительным, показанием к операции.
Из сопутствующих заболеваний отмечается гипертоническая болезнь II степени (в анамнезе подъемы артериального давления до 220/100 мм рт. ст.).
Учитывая высокий риск повторных ущемлении грыжи, необходимо выполнение плановой операции. В клинике проведен курс гипотензивной терапии (давление стабилизировано на уровне 150-160/100 ммрт. ст.).
Планируется под местной анестезией с элементами нейролептаналъгезии выполнить радикальную операцию правосторонней паховой грыжи с пластикой передней и укреплением задней стенки пахового канала.
Степень риска операции и наркоза — II.
Группа крови 0(1) Rh(+) положительный.
Согласие больного получено.
Оперируют: хирург ~              .
ассистент — ...
Лечащий врач              (подпись)