ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ЭТАПОВ ОПЕРАЦИИ


Если верхушка тромба находится вблизи (менее 5 см) устья большой подкожной вены, то сначала выполняется тром- бэктомия, затем отсечение сафены. При более дистальной локализации тромба последовательность вмешательства не отличается от таковой при неосложненной варикозной болезни.
Как выполнять кроссэктомию, если тромб в приустьевом отделе большой подкожной вены?
Для вмешательства должен быть сделан подпаховый косо-вертикальный разрез кожи длиной не менее 10-12 см. С самого начала все действия должны производиться с чрезвычайной осторожностью. Лучше не пользоваться ранорасши- рителем, а аккуратно развести края раны острыми крючками, осторожно углубляясь до появления на дне передней стенки большой подкожной вены, которая чаще всего имеет темный цвет с зеленоватым оттенком. Ни в коем случае нельзя с помощью пальпации уточнять, тромбирована ли вена!!! Без всякого выделения и ревизии надо рассечь продольно вену на небольшом протяжении (примерно около 1 см). Если вена тромбирована, то сразу виден тромб. Если тромба нет, и он находится дистальнее, то кровотечение не очень сильное и его легко остановить, наложив на сосуд зажим.
Итак, увидели тромб. Надо удлинить разрез вены до
  1. см, ввести полураскрытый окончатый зажим и потянуть тромб на себя из проксимального отдела. Далее могут иметь место 2 ситуации. Первая — тромб выходит легко. Не останавливаетесь и тяните его, пока не родится его головка и вслед за этим не возникнет кровотечение струей. Не суетясь, дайте этой струе смыть все возможные остатки тромботических масс, потом зажмите пальцем отверстие в вене, осушите излившуюся кровь, наложите зажимы и выполняйте кроссэктомию.

Вторая ситуация намного волнительнее — тромб не выходит. Не старайтесь его выдернуть силой. Продлите венотомическое отверстие в проксимальном направлении. Если и после этого тромб фиксирован, то рассекайте вену еще проксимальнее. Как правило, его держит остиальный клапан, после рассечения которого тромб «рождается».
Иногда для более легкого выхода тромба используют натуживание больного. Здесь надо учитывать время, в течение которого больной сможет тужиться, так как, если Вы не успеете вытянуть тромб, то быстрый выдох может усилить ток крови в бедренной вене, и он смоет верхушку тромба. Мы от такого приема отказались.
Нельзя признать безопасным и введение катетера Фогерти через тромбированный сафено-феморальный анастомоз за проксимальную границу тромба, находящегося в бедренной вене, для последующей тромбэкстракции с его помощью. Эмболия может произойти как в момент проведения катетера через тромб, так и во время выведения его вместе с тромботическими массами.
Для более легкого выхода тромба и профилактики эмболии во время удаления его из ствола большой подкожной вены предлагают пережать подвздошную вену через переднюю брюшную стенку. Этот прием оправдан и безопасен лишь тогда, когда имеются точные данные о том, что в подвздошной вене тромба нет.
Сегодня есть единственное средство, с помощью которого можно снять напряженность вмешательства, облегчить работу хирурга и полностью обезопасить любые действия по удалению тромба — имплантация временного венозного фильтра.

Источник: Константинова Г.Д., «Практикум по лечению варикозной болезни» 2006

А так же в разделе «ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ЭТАПОВ ОПЕРАЦИИ »