ФИО_______________________________________________________________________
Пол__________________Школа________________Класс
Время и дата тестирования
Данные о рождении:              числа              месяца____              года;              ___ч              ____мин.
I

В какое время вы обычно:		в будний день	в выходной день
	ложитесь вечером
	встаете утром
Сколько времени вы спите днем

2.              Охарактеризуйте ваш сон.
Засыпаю:
а)              легко и сразу;
б)              с трудом и не сразу;
в)              с помощью лекарств.
Сплю:
а)              спокойно и крепко без сновидений;
б)              спокойно, но часто вижу сны;
в)              часто просыпаюсь;
г)              беспокойно, снятся кошмары и ужасы;
д)              хроническая бессонница.
Встаю утром:
а)              полон (полна) сил и энергии;
б)              бодрый (ая), с хорошим настроением;
в)              сонный(ая) и неактивный(ая);
г)              усталый(ая) и разбитый(ая);
д)              с головной болью.
3.              Вы встаете утром (ложитесь вечером):
а]              самостоятельно;
б)              под контролем родственников.
4.     Сколько часов в день, по вашему мнению, вы должны спать и во сколько
ложиться вечером, чтобы хорошо себя чувствовать?
II
5. Сколько раз в день вы принимаете пищу?
6.   В какое время у вас обычно:

Завтрак		Обед	Полдник	Ужин
1-й	2-й

7   Какие блюда и напитки обычно составляют ваше меню в течение дня?

Блюда и напитки	Завтрак	Обед	Полдник	Ужин
Фрукты
Салаты из свежих овощей
Овощи вареные и тушеные
Картофель
Каша
Бутерброды

Мучные изделия
Мясные и рыбные блюда
Яйца
Молоко
Кисломолочные продукты
Суп
Сок
Чай
Кофе
Какао
Кондитерские изделия
Другое

8.  Какие продукты в вашей семье употребляют чаще (в каждой строч возможен выбор нескольких позиций]: 1) а) со своего огорода;
б)              с рынка;
в)              из магазина;
2)              а) сырые (свежие);
б] термически обработанные; в]консервированные;
3)              а] отечественные;
б) импортные.
9.              Знаете ли вы что-нибудь:
а)              о постах;
б)              о лечебном голодании;
в)              о принципах правильного (рационального) питания;
г)              ничего не знаю.
10.              Какие источники получения энергии человеком кроме еды вы Знаете?_______________________________________________________
11. Принято ли у вас в семье:
а)              соблюдать посты;
б)              молиться до и после трапезы;
в)              соблюдать принципы лечебного голодания;
г)              соблюдать принципы рационального питания?
д)              не принято ничего из вышеперечисленного.
12.              Как часто вам приходится принимать пищу в местах общественного
питания:
а)              никогда;
б)              иногда;
в)один раз вдень,
г)              два раза в день;
д)              постоянно.
13.              Как часто вы собираетесь всей семьей за общей трапезой:
а)              почти никогда;
б)              только в праздничные дни;
в)              по выходным и праздникам;
г)              один раз в день,
д)              все время.
14. Как часто в своем рационе вы используете следующие продукты и напитки:

Продукты и напитки	Частота употребления:
	постоянно	часто	средне	редко	никогда
Овощи
Фрукты
Молочные продукты
Мясо
Рыба
Яйца
Мучные изделия
Кондитерские изделия
Фасоль, горох, соя, чечевица
Зерновые
Орехи, семечки
_Проросшие зерна
Зелень
Мед
Вода

Соки, компоты
Чай
Травяные чаи
Газированные напитки
Кофе
Какао
Квас
Другое

15. Какое блюдо вы можете приготовить сами?
________________________________________________________________________________________
16. Практикуете ли вы какие-либо виды:
а) поста (если да, то какие]___________________________________________________
б) лечебного голодания [если да, то какие]_____________________________________
в) дозированного голодания (если да, то какие]              ___________________________
17 Соблюдаете ли вы какие-либо диеты:
а]              связанные с духовными целями;
б]              с целью коррекции веса;
в]              связанные со спортивными тренировками.
18.              Во время еды вы обычно:
а)              смотрите телевизор;
б)              слушаете радио;
в)              читаете;
г)              прослушиваете магнитофонные записи;
д)              разговариваете.
19. Используете ли вы лекарственные вещества с целью коррекции веса, какие?
_______________________________________________________________________
III
20. Вы учитесь:
а)              легко, без особых усилий;
б)              спокойно, но нужно потрудиться;
в)              с большой затратой усилий и времени;
г)              с перенапряжением;
д)              на грани срыва.
21  Что вы чувствуете обычно в конце учебного дня:
а)              интерес, желание продолжить учебу;
б)              удовлетворение проделанной работой;
в)              облегчение, что все закончилось,
г)              разочарование, недовольство собой;
д)              усталость, нежелание учиться.
22.              Хотелось бы вам:
а)              узнать еще больше и быстрее;
б)              получить более подробную информацию по интересующим вас предметам;
в)              продолжить обучение в том же режиме;
г)              уменьшить темп получения учебной информации;
д)              сократить темп обучения и количество учебного материала.
23. Как долго вы задерживаетесь в школе для выполнения внеклассной работы?_
24. Сколько времени в среднем уходит у вас на выполнение домашнего зада н и я ?
25.              Успеваете ли вы сделать все домашние задания:
а) успеваю полностью;
б)              успеваю частично;
в)              не успеваю.
26.              Какие факультативы, кружки, секции вы посещаете?
___________________________________________________________________________________________
27  Сколько времени в день и сколько раз в неделю уходит у вас на занятия в факультативах, кружках, секциях?
28.              Сколько времени у вас уходит на дорогу:
а) в школу
б) в кружок (если он не в школе!
29.              Что или кто вам:
а) помогает учиться
б) мешает учиться
30. Какую работу по дому вам доверяют делать?
31 Сколько у вас уходит времени на выполнение домашних дел?.
32.              Вы выполняете работу по дому, потому что:
а)              вам это нравится;
б)              хочется помочь родителям;
в)              это дает возможность отдохнуть от уроков;
г)              это просто необходимо;
д)              заставляют.

33. Где и сколько часов вы работаете после школы (вне дома)?             
34. Почему вы это делаете?             

IV
35. Остается ли у вас свободное время после школьных и домашних занятий, работы по дому и вне дома (сколько)?
36. Какие общественные места и как часто вы посещаете:

Общественные места	Не посещаю	1-2 раза в год	1-2 раза в месяц	1-2 раза в неделю	Практически ежедневно
Церковь
Библиотека
Театр, музей
Кинотеатр
Дискотека
Спортивные состязания
Игровой компьютерный зал
Бываю в гостях
Другое

37 Ваше любимое занятие в свободное время?
38.              Какую литературу (статьи, книги) вы любите читать:
а)              духовную (религиозную);
б)              художественную;
в)              научно-популярную;
г)              специальную (по интересующему вас предмету);
д)              приключения;
е)              мистику;
ж)              фантастику;
з)              детективы;
и) другое

39. Какую музыку вы любите слушать?             
40. Сколько часов в день вы гуляете?             

41   Как часто вы бываете за городом в течение учебного года:
а)              живу в лесопарковой зоне;
б)              каждую неделю;
в)              1-2 раза в месяц;
г)              иногда;
д)              не бываю.
42.              Сколько времени в день вы проводите:
а)              перед телевизором (видеомагнитофоном)
б)              перед компьютером
в)              с магнитофоном
V

43. Делаете ли вы утром физическую зарядку?             
44. Сколько раз в неделю и как долго вы занимаетесь спортом и танцами (включая занятия на уроках физкультуры и ЛФК)?             
45. Любите ли вы заниматься физкультурой, спортом, играть в подвижные игры:

а)              очень нравится;
б)              нравится;
в)              иногда, при случае;
г)              отношусь равнодушно;
д) нет, не люблю.
46. Какими видами спорта вы владеете и на каком уровне:

Вид спорта	Любитель	Разряды						Уровни мастерства
		юношеский			взрослый			кандидат в мастера спорта	мастер спорта	мастер спорта международного класса
		III	II	1	III	II	1
Легкая атлетика
Тяжелая атлетика
Велосипед
Футбол
Хоккей
Коньки
Лыжи
Теннис
Туризм
Боевые искусства
Волейбол
Танцы
Другое

47 Какие закаливающие процедуры вы проводите дома:
а)              умываюсь холодной водой;
б)              принимаю прохладный душ;
в)              хожу босиком;
г)              посещаю бассейн;
д)              хожу в парилку (сауну);
е)              другое
VI
48. Какие из перечисленных ниже привычек у вас есть и насколько часто они проявляются?

Привычка	Никогда не имел(а)	Пробовал(а)	Бывает изредка	Несколько раз в неделю	Каждый день	Несколько раз в день
1. Жевание жевательной резинки
2. Обкусывание ногтей
3. Сквернословие
4. Курение
5. Употребление алкоголя (в том числе пива)
6. Употребление наркотических веществ

49.              Как давно появились у вас данные привычки (сколько дней, или недель, или месяцев, или лет):
а) жую жевательную резинку
б) сквернословлю
в) курю табачные изделия
г) употребляю алкогольные напитки крепкие
слабые (включая пиво и джин-тоник)
д)принимаю наркотические вещества
50.              Кто дал их вам попробовать:
а)              родители;
б)              родственники (брат, сестра, др.);
в)              друзья;
г)              знакомые;
д)              чужие.
51   Ваши родители:
а)              жуют жевательную резинку;
б)              сквернословят;
в)              курят;
г)              употребляют алкогольные напитки;
д)              употребляют наркотические вещества.
52.              Почему вы стали делать что-либо из перечисленного в пункте 51.
а)              заставили;
б)              случайно;
в)              из интереса;
г)              чтобы быть «как все»;
д)              чтобы казаться взрослым.
53.              Что вы чувствуете сразу после курения и/или приема алкогольных
напитков и/или наркотических веществ:
а)              радость;
б)              смелость;
в)              раскованность,
г)              снятие напряжения;
д)              отсутствие страха;
е)другое
Что вы чувствуете через некоторое время после их приема:
а)              тошноту;
б)              головную боль;
в)              плохое настроение;
г)              угрызения совести;
д)другое
54. Каково ваше отношение к этим привычкам, если говорить о будущем:

Привычка	Хочу увеличить дозу	Хочу все оставить без изменений	Смогу бросить, если захочу	Хочу уменьшить дозу	Хочу бросить, но не могу	Собираюсь бросить и уверен, что смогу
1. Жевание жевательной резинки
2.Обкусывание ногтей
3. Сквернословие
4. Курение
5. Употребление алкоголя (в том числе пива)
6. Употребление наркотических веществ

VII
55. Что такое здоровье з вашем понимании (проранжируйте данные ответы: расставьте номера от 1 до л в порядке значимости для вас):

1. Красота и долголетие
2. Отсутствие болезней и связанных с ними неприятных ощущений
3. Длительная работоспособность
4. Высокий уровень и качество жизни как следствие широких возможностей
5. Возможность далеких путешествий и широкое общение
6. Крепкая семья и наличие детей
7 Возможность реализовать себя, раскрытие различных способностей
8. Умение управлять собой в изменяющихся условиях
9. Активное созидание, возможность приносить пользу окружающим
10. Духовное совершенствование
11  Ваш вариант ответа:

56. Как вы оцените ваше здоровье по 5-балльной шкале?.
57 Ваше отношение к здоровью, если говорить о будущем:
а)              хотелось бы оставить все без изменений;
б)              хотелось бы что-то изменить к лучшему;
в)              хочу вести здоровый образ жизни, но не получается;
г)              хочу побольше узнать по этому вопросу;
д)              буду вести здоровый образ жизни.
Время, затраченное на заполнение опросника:________ч ________мин.
Спасибо за помощь в исследовании!