Страховая медицина

  Страхование — это система экономических отношений по защите имущественных интересов физических и юридических лиц при наступлении определенных событий (страховых случаев) за счет денежных фондов, формируемых из уплачиваемых ими страховых взносов (страховых премий).
Главными сторонами таких отношений выступают: страховщик, то есть страховая организация, создающая денежные фонды и производящая из них выплаты в возмещение потерь от стихийных бедствий, неблагоприятных явлений, а также при определенных событиях в жизни людей; страхователь — предприятия, организации, граждане, вносящие деньги в фонды страхования для приобретения права на получение из них выплат при указанных выше событиях; застрахованный — лицо, имущественные интересы которого выступают объектом страхования.
Новая система здравоохранения базируется на страховой медицине, которая как отрасль включает в себя медицинское обслуживание населения, проведение научных исследований и разработок в области медицины, подготовку медицинских кадров, строительство объектов здравоохранения, материально-техническое обеспечение лечебно-профилактических учреждений.
Медицинское страхование является частью социального страхования — системы, защищающей граждан от факторов социального риска. К таким рискам относятся: болезнь, несчастный случай, потеря трудоспособности, материнство, старость, безработица, смерть родственников. Медицинское страхование обеспечивает страхование потери здоровья от различных причин.
Как и когда в России появилось медицинское страхование? В XVII—XIX вв. медицинское страхование возникло в нашей стране и развивалось как общественный институт. Это было обусловлено социальным движением в среде ремесленников и наемных рабочих. Такой же процесс происходил и в странах Европы. Например, ремесленники Германии в XVII веке организовали первые страховые (больничные) кассы, которые осуществляли медицинское (больничное) страхование, обеспечивающее оплату медицинских услуг ремесленникам и членам их семей. С принятием в 1866 году закона, устанавливающего обя-
занность фабрикантов обеспечивать рабочих медицинской помощью, и закона 1882 года, утвердившего фабричную инспекцию, наряду с добровольным медицинским страхованием появляется обязательное медицинское страхование и становится частью социального страхования. В это же время страховые законы были приняты в большинстве стран Европы.
В начале двадцатого века, практически одновременно с Англией, Голландией, Норвегией, Румынией и Сербией, в России получили распространение больничные кассы, ставшие важнейшим звеном медицинского страхования. Средства больничных касс состояли из взносов рабочих и предпринимателей. При этом, в соответствии с законом, взносы рабочих в полтора раза превышали взносы предпринимателей. Основной функцией больничной кассы была выдача пособий в случае болезни, увечья, родов и смерти. Наряду с помощью самим застрахованным по решению общих собраний больничных касс можно было оказывать помощь членам семей. В пределах 2/3 средств больничные кассы имели право организовывать лечебницы для членов семей застрахованных. Первая кассовая лечебница была создана в России в 1914 году при тульских меднопрокатных и патронных заводах.
Реформирование системы социального страхования и медицинского страхования как его части продолжалось в течение периода деятельности Временного правительства, но осталось нереализованным.
В 1917 году Народным комиссариатом была объявлена страховая программа Советского правительства, повторившая программу «Рабочая страховая медицина», прозвучавшую в 1912 году на Пражской конференции РСДРП. Больничные кассы в соответствии с декретами создали систему лечебных учреждений. Однако создание в 1918 году Народного комиссариата здравоохранения привело к существованию двух параллельных систем здравоохранения: «рабочей страховой медицины», подчиненной Народному комиссариату труда, и «советской медицины», созданной на основе земской и городской медицины и подчиненной Народному комиссариату здравоохранения. Это привело к принятию решения об объединении страховой медицины с общегосударственной в единую советскую медицину.
Вновь возрождение медицинского страхования как части социального страхования произошло во времена НЭПа, а по окончании этого периода в виде отдельных элементов социального страхования (финансирование отдельных видов профилактической и оздоровительной работы на промышленных предприятиях).
При переходе России к рыночным отношениям в финансировании системы здравоохранения наступил кризис, возникла необходимость реформирования здравоохранения, поиска новых источников финансирования и одновременно повышения эффективности работы учреждений здравоохранения. Выходом из этого кризиса стало введение медицинского страхования: в 1991 году был принят Закон «О медицинском страховании граждан РСФСР», а после внесения в него изменений и дополнений в части организации структуры и источников финансирования медицинского страхования в 1993 году была принята новая редакция Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Согласно этому Закону медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.
Обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи в рамках программы ОМС.
Добровольное медицинское страхование (ДМС) осуществляется на основе договоров ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх установленных программами ОМС.
Субъектами медицинского страхования являются: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования.
Страховой фоцц в государственной системе обязательного медицинского страхования образуется за счет взносов страхователей:
  • работодателей, в размере 3,6% от фонда оплаты труда (на работающее население);
  • местного бюджета, в размере среднедушевого норматива (на неработающее население);

— а также безвозмездные и благотворительные взносы и пожертвования, доходы от ценных бумаг и т. п.
Источником образования страхового фонда ДМС являются средства работодателей при групповом страховании в
пользу работников и личные средства граждан при личном страховании.
Страховые взносы на ОМС поступают в фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС) — некоммерческие финансово-кредитные учреждения, предназначенные для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. Порядок сбора страховых взносов на обязательное медицинское страхование разрабатывается Правительством РФ и утверждается Государственной Думой РФ. Организация, структура, финансирование и деятельность фондов ОМС осуществляются в соответствии с «Положением о федеральном фонде ОМС» и «Положением о территориальном фонде ОМС», утвержденными 24 февраля 1993 года постановлением Верховного Совета РФ.
Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС) финансируют страховые медицинские организации (СМО) из расчета количества застрахованных каждой СМО, в обязанность которых входит осуществление деятельности по ОМС на некоммерческой основе. Страховые медицинские организации заключают договора с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, контролируют объем, сроки и качество медицинской помощи, защищают интересы застрахованных. Деятельность СМО, работающих в медицинском страховании, осуществляется при наличии государственной лицензии, выдаваемой Федеральной службой Росстрахнадзора.
Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли организаций и личных средств граждан. Средства страхователя поступают непосредственно в страховую медицинскую организацию, осуществляющую свою деятельность на- коммерческой основе, которая, так же как и в ОМС, заключает договора с медицинскими учреждениями на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг застрахованным.
Деятельность СМО, работающих в ДМС, регламентируется нормативными актами Министерства финансов РФ и Росстрахнадзора, а работающих в ОМС — еще и актами Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
Страховые медицинские организации оплачивают оказанные услуги медицинским учреждениям, имеющим лицензию на осуществление деятельности по программам медицинского страхования и прошедшим аккредитацию.
Лицензирование — это выдача государственного разрешения медицинскому учреждению (организации) на осуществление им определенных видов деятельности и услуг по программам обязательного и добровольного страхования.
Аккредитация медицинских учреждений (организаций) — определение их соответствия установленным профессиональным стандартам.
Лицензированию и аккредитации подлежат все медицинские учреждения (организации) независимо от форм собственности. Лицензирование согласно Положению о лицензировании медицинской деятельности, утвержденному постановлением Правительства РФ от 25 марта 1996 г. № 350, осуществляется органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации. Аккредитацию проводят комиссии, создаваемые из представителей местной администрации, органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, страховых медицинских организаций.
Важнейшей задачей лицензирования лечебно-профилактической деятельности является определение объемов и качества оказываемой населению помощи. Для получения лицензии медицинское учреждение должно направить в лицензионные органы:
  • заявление о выдаче лицензии с указанием: наименования и организационно-правовой формы, юридического адреса, номера расчетного счета, наименования обслуживающего банка; вида (видов) медицинской деятельности; срока действия лицензии;
  • копию учредительных документов;
  • копию свидетельства о государственной регистрации юридического лица;
  • справку налогового органа о постановке на учет;
  • сведения о профессиональной подготовке специалистов, осуществляющих лицензируемую медицинскую деятельность;
  • данные о нормативно-методическом обеспечении, организационно-технических возможностях и материально- техническом оснащении для выполнения соответствующих видов медицинской деятельности (заключение государственных служб санитарно-эпидемиологического и пожарного надзора, а также ГУВД; отчеты и заключения о технике безопасности, техническом состоянии зданий, наличии помещений для хранения медикаментов; на каждый вид лицензируемой деятельности данные о наличии оборудования, аппаратуры и инструментария).

После изучения представленных документов, проведения в случае необходимости (в том числе независимой) экспертизы на местах лицензионный орган принимает решение о выдаче лицензии на срок не менее трех лет (по заявлению лицензиата — менее трех лет). Учреждения, получившие лицензию, имеют право на аккредитацию.
Целью аккредитации является защита интересов потребителя и обеспечение необходимого объема и качества медицинской помощи и услуг в системе медицинского страхования. Поэтому аккредитация медицинского учреждения включает в себя предварительно аккредитацию (сейчас эту роль выполняет аттестация) врачей и медицинских сестер. Аккредитация врачей и медицинских сестер проводится на основании программ, разрабатываемых независимыми экспертами, согласованных с главными специалистами органов управления здравоохранения и утвержденными председателем органа управления здравоохранения и председателем аккредитационной комиссии.
Для прохождения аккредитации врач или медицинская сестра должны направить в аккредитационную комиссию следующие документы:
  • заявление;
  • копию диплома об окончании медицинского учебного заведения;
  • копию диплома о категории;
  • копию удостоверения о прохождении повышения квалификации и специализации (в том числе на рабочих местах);

  • копию диплома кандидата, доктора медицинских наук, доцента, профессора;
  • ответ о деятельности медицинского работника с указанием перечня, объемов и видов выполняемых медицинских работ (к отчету прилагается заключение руководителя структурного подразделения или заместителя главного врача по лечебной работе);
  • заявляемые на аккредитацию виды медицинской деятельности;
  • копии ранее выданных сертификатов;
  • наличие дисциплинарных и административных взысканий на какие-либо виды медицинской деятельности за последний год;
  • участие в выполнении территориальных медицинских программ;
  • научная деятельность (список трудов, выступлений на научных конференциях, участие в работе научных обществ и т. д.);
  • педагогическая деятельность (в том числе работа по совместительству и обучение на рабочих местах);
  • послужной список (выписка из трудовой книжки);
  • паспортные данные и две фотокарточки.

В соответствии с Положением об аттестации средних медицинских и фармацевтических работников, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности России № 131 от 23 мая 1995 года, по специальности «Сестринское дело» аттестуются средние медицинские работники (СМР), занимающие должности медицинских сестер, в том числе главных, старших медицинских сестер, как в больничных, так и в амбулаторнополиклинических учреждениях. Уровень квалификации определяется по трем категориям: второй, первой и высшей.
Вторая квалификационная категория может присваиваться медицинской сестре, имеющей стаж работы по аттестуемой специальности не меньше 3 лет, первая — 5 лет, высшая — 8 лет. Квалификационная категория по специальности может быть присвоена как по основной, так и по совмещаемой должности. Переаттестация на подтвержде ние квалификационной категории проводится каждые пять лет. Профессиональная компетентность и квалификация специалиста определяются по результатам квалификационного экзамена, который проводится аттестационной комиссией в виде собеседования или системы тестовых заданий. Специалистам, успешно сдавшим экзамен, присваивается квалификационная категория и выдается удостоверение (сертификат) установленного образца, которое действительно на всей территории РФ. В трудовой книжке делается соответствующая запись.
Медицинское учреждение (организация) для прохождения аккредитации направляет в комиссию следующие документы:
  • заявление;
  • зарегистрированный устав;
  • учредительный договор (копию);
  • копию ордера или договора на аренду помещения;
  • заявляемые на аккредитацию виды медицинской деятельности;
  • копии ранее выданных учреждению сертификатов и лицензий;
  • копии сертификатов сотрудников, обеспечивающих выполнение заявляемых видов деятельности;
  • справку о помещении, оборудовании (раздельно по видам деятельности и по всему учреждению в целом);
  • количество работающих, их квалификационные характеристики;
  • показатели объема выполняемой деятельности на момент подачи заявления;
  • финансовый отчет за последний год (баланс);
  • наличие административных и дисциплинарных взысканий на какие-либо виды деятельности за последний год;
  • участие в выполнении территориальных медицинских программ;
  • анализ качества медицинской помощи в соответствии с территориальной системой контроля качества;
  • научная деятельность;
  • педагогическая деятельность.

Процедура аккредитации определяется комиссией и предусматривает изучение и соответствие предоставляемых медицинским учреждением (организацией) услуг установленным стандартам. Результатом оценки профессиональных возможностей учреждения является присвоение ему одной из четырех категорий (третья, вторая, первая и высшая) с выдачей сертификата государственного образца. Сертификат выдается на срок не более 5 лет.
Сертификат необходим при заключении медицинским учреждением договора со страховой медицинской организацией.
Оплата медицинских услуг производится по тарифам, которые устанавливаются по соглашению со страховыми медицинскими организациями. При этом в системе ОМС в разработке тарифов на медицинские услуги принимают участие также: органы местной государственной власти, ТФОМС, профессиональные медицинские ассоциации.

Источник: Под ред. А. Ф. Краснова, «Сестринское дело, том 1» 2000

А так же в разделе «  Страховая медицина »