КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА БОЕВОЙ ТРАВМЫ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

  Клиническое течение огнестрельных ранений ЧЛО отличается от течения подобных ранений другой локализации следующими основными особенностями:
  • своеобразные, иногда очень резко выраженные эмоциональнопсихические нарушения, связанные с обезображиванием лица;
  • частое несоответствие вида ранения его тяжести;
  • частый множественный характер ранения в пределах одной анатомической области — «головы» (одновременное повреждение ЧЛО, головного мозга, ЛОР-органов и органа зрения), что требует привлечения к оказанию помощи соответствующих специалистов;
  • характерные проявления раневой инфекции и укороченные сроки заживления инфицированных ран лица, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями ЧЛО (богатая васку- ляризация, иннервация и т. п.);
  • наличие специфических вторичных PC (зубов);
  • необходимость специальной организации питания и ухода за этими ранеными.

Симптоматология ранений и повреждений ЧЛО весьма характерна, а диагностика их в большинстве случаев не представляет затруднений. Уже при осмотре раненого в ряде случаев бросается в глаза бледность кожного покрова, обильное пропитывание повязки кровью и слюной, одышка и вынужденное положение, нарушения жевания, глотания, дыхания и речи. Последнее обстоятельство затрудняет или даже делает невозможным опрос раненого.
Изолированные ранения мягких тканей диагностируются на основании видимых нарушений кожного покрова лица и мягких тканей полости рта. Повреждения костей лица, особенно челюстей, диагностируются на основании нарушений нормальных контуров лица и взаимоотношений между зубами верхней и нижней челюстей — нарушением прикуса (рис. 18.5).

а              б
Рис. 18.5. Нарушения прикуса при переломах нижней челюсти
Кроме того, при переломах челюстей раненые испытывают значительную боль в области перелома, усиливающуюся при малейшем движении нижней челюсти; наблюдаются подвижность и смещение отломков. Смещение отломков особенно характерно для переломов нижней челюсти, причем отломки смещаются настолько характерно, что это дает основание для топической диагностики перелома даже без рентгенологического обследования. Смещение происходит всегда в направлении тяги жевательных мышц.
Переломы верхней челюсти диагностируются по удлинению и уплощению средней зоны лица, по кровоизлияниям в клетчатку, окружающую глазное яблоко, смещению и подвижности отломков и нарушению прикуса (последнее может быть обнаружено только при осмотре полости рта).
Переломы скуловых костей распознаются по повреждению мягких тканей в этой области, иногда по возникновению типичной деформации в виде западения тканей, а также на основании затрудненного открывания рта, что всегда наблюдается при этих повреждениях.
Кости лица пальпируются в направлении от лба к подбородку:
  • надбровные дуги;
  • латеральные края глазниц;
  • нижнеглазничные края;
  • возвышения скуловых костей;
  • скуловые дуги;
  • верхняя челюсть;
  • кости носа;
  • нижняя челюсть.

Кроме перечисленных выше нарушений, диагностируемых у раненных в ЧЛО, очень важно своевременно распознать, особенно на передовых этапах эвакуации, жизнеугрожающие последствия ранения лица и челюстей — кровотечение и асфиксию.
Формы асфиксий, их патогенез и частота у раненных в лицо и челюсти, а также меры помощи при этом приведены в табл. 18.3.
Однако детальный диагноз при ранениях лица, особенно при повреждениях костей, может быть установлен лишь после осмотра раненого специалистом-стоматологом и рентгеновского обследования.
Таблица 18.3. Классификация асфиксий у раненых в 4JIO (по Г.М.Иващенко)

Форма
асфиксии

Частота встречаемости,^

Патогенез

Меры помощи

Дислокационная

40,0

Смещение (запа- дение) языка, смещение отломков нижней челюсти

Прошивание и фиксация языка в правильном положении, фиксация отломков челюстей

Обтурационная

29,0

Закрытие верхнего отдела дыхательной трубки инородным телом, кровяным сгустком и т.п.

Удаление инородного тела,сгустка крови, а при невозможности — трахеос- томия (коникотомия)

Стенотическая

23,0

Сдавление трахеи (отек, гематома шеи)

Трахеостомия (коникотомия)

Клапанная

5,0

Закрытие входа в гортань лоскутом мягких тканей

Поднятие и подшивание свисающего лоскута или его отсечение

Аспирационная

3,0

Аспирация крови и рвотных масс

Отсасывание содержимого из дыхательных путей резиновой трубкой, введенной в трахею

Инструментальные методы исследования:
  • Рентгенография. Для диагностики переломов костей лицевого скелета снимки выполняются в нескольких проекциях.
  1. Стандартные проекции (первичное рентгенологическое исследование):
  • снимки лицевого черепа в передней и двух боковых проекциях;
  • затылочно-подбородочная проекция.
  1. Снимки нижней челюсти (при необходимости).
  2. Специальные проекции (если результаты первичного исследования указывают на их необходимость):
  • снимок костей носа;
  • лобно-подбородочно-теменная проекция;
  • ортопантомография.

•Дополнительные исследования могут потребоваться при оказании специализированной помощи. Они проводятся после стабилизации состояния раненого: КТ костей лицевого скелета, глазниц и нижней челюсти в горизонтальной и во фронтальной проекциях; объемная реконструкция КТ — изображения (режим DDD). Все большее значение в диагностике характера огнестрельных ранений больших слюнных желез придается УЗИ — методу, широко применяемому в хирургии повреждений мирного времени.
Видеоэндоскопия дает возможность не только выявить источник кровотечения, но и определить характер множественных повреждений решетчатого лабиринта, стенок придаточных пазух (верхнечелюстных, фронтальных синусов и основной пазухи), а также произвести ревизию и санацию их с целью профилактики развития грозных инфекционных осложнений, таких как гнойный менингит и сепсис (рис. 18.6 цв. илл.). 

Источник: Под ред. Е.К. Гуманенко, «Военно-полевая хирургия : учебник» 2008

А так же в разделе «  КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА БОЕВОЙ ТРАВМЫ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ »