Неогнестрельные ранения таза являются результатом воздействия холодного оружия либо острых предметов и в боевых условиях встречаются редко. Наибольшую опасность при таких ранениях представляют повреждения крупных кровеносных сосудов и органов таза.
При травмах таза повреждения мягких тканей бывают как открытыми, так и закрытыми. При глубоких рвано-ушибленных ранах существует опасность развития ИО, поэтому такие раны должны обязательно подвергаться первичной хирургической обработке.
Среди закрытых повреждений мягких тканей таза особую проблему составляют отслойки кожи и кожно-подкожно-фасциальных лоскутов, встречающиеся в 2% случаев травм таза. Отслойка кожи характеризуется локальной припухлостью, синюшностью кожного покрова, баллотированием отслоенного кожного лоскута при нажатии (в результате скопления под ним крови). Значительно сложнее распознавание отслойки кожно-подкожно-фасциальных лоскутов, где приведенные выше симптомы выражены значительно хуже. Существенную диагностическую ценность имеет пункция образовавшейся полости толстой иглой. При получении крови обязательным является рассечение отслоенного массива тканей по нижнему краю с ревизией полости.
Отслойки кожи и кожно-подкожно-фасциальных лоскутов подразделяются на ограниченные (площадь отслойки менее 200 см2) и обширные (более 200 см2). При обширных размерах отслоенного лоскута, несмотря на кажущуюся первоначально жизнеспособность, он постепенно некротизируется. Отслоенный участок становится источником мощной эндогенной интоксикации, приводящей к развитию эндотоксикоза и ОПН.
Переломы костей при взрывных и механических травмах таза встречаются в 92% случаев и при множественном характере переломов нередко сопровождаются значительной внутритканевой кровопотерей. Летальность при множественных нестабильных переломах достигает 80%.
Все переломы костей таза принципиально разделяются (табл. 22Л) на стабильные (55%); ротационно-нестабильные (24%): с наружной ротацией и с внутренней ротацией; вертикально-нестабильные (21%). В отдельную группу выделяются переломы вертлужной впадины (16% от всех переломов костей таза), которые вызывают меньшую кровопо- терю и риск для жизни, но приводят к выраженной инвалидизации раненых в дальнейшем.
К стабильным переломам таза относятся краевые переломы (отрывы фрагмента крыла подвздошной кости, переломы крестца или копчика), переломы лонной или седалищной кости, разрывы лонного сочленения. Стабильные переломы таза не сопровождаются большой кровопотерей и грубыми функциональными дефектами. Они проявляются болью в области перелома, локальной болезненностью, патологической подвижностью. Могут обнаруживаться симптом «прилипшей пятки» (при переломе лонных костей либо области вертлужной впадины) и «поза лягушки» (характерна для переломов седалищных костей). При переломах таза обязательно должны исключаться повреждения тазобедренного сустава, признаком которых является резкая боль при поколачивании по большому вертелу, по пятке вытянутой конечности, а также при попытке движений в суставе.
Нестабильными переломами таза называются переломы костей таза в переднем и заднем полукольце с повреждением связочного аппарата таза (лонного сочленения, межкостных связок крестцово-подвздошных сочленений, передних или задних крестцово-подвздошных связок).
Ротационно-нестабильные переломы возникают при нарушении непрерывности в переднем и заднем отделах таза и частичном повреждении связочного аппарата в заднем полукольце. В зависимости от направления приложенных в момент травмы сил различаются переломы с наружной или внутренней ротацией тазовых костей, возникающие от передне-заднего или бокового сдавления таза соответственно.
Наружная ротационная нестабильность возникает при разрыве передних и частично межкостных крестцово-подвздошных связок, но при сохранении заднего комплекса крестцово-подвздошных связок (рис. 22.4).
Часто такие переломы называются «переломами по типу открытой книги». Пальпаторно определяется резкая болезненность в местах переломов. Важным диагностическим приемом является подведение ладони под таз с пальпацией крестцово-подвздошных сочленений и крестца. Малейшая болевая реакция позволяет заподозрить перелом

Рис. 22.4. Перелом костей таза с наружной ротационной нестабильностью: а — схема, б — рентгенограмма
задних отделов таза. Определяется резкая болезненность и избыточная ротационная подвижность при разведении крыльев подвздошных костей. На рентгенограммах регистрируется расхождение симфиза или мест переломов переднего полукольца более чем на 1 см.
Внутренняя ротационная нестабильность возникает или при разрыве задних и частично межкостных крестцово-подвздошных связок, или вследствие импрессионного перелома боковой массы крестца (рис. 22.5).
Определяется резкая болезненность и ротационная подвижность при сведении крыльев подвздошных костей. На рентгенограммах при этом может наблюдаться либо захождение лонных костей в области
симфиза (или мест переломов переднего полукольца), либо смещений может не выявляться вообще — вследствие схождения мест переломов под воздействием силы тяжести в положении пострадавшего на спине. В таком случае при установке диагноза внутренней ротационной нестабильности следует ориентироваться на клиническую картину. Основные симптомы: болезненность при пальпации в области заднего полукольца и подвижность при сведении крыльев подвздошных костей.
Разделение ротационной нестабильности на наружную и внутреннюю является принципиально важным для определения направления действия сил при репозиции переломов и остеосинтезе аппаратами внешней фиксации.
Вертикально-нестабильные переломы возникают, когда в дополнение к описанным выше повреждениям происходит полное разрушение передних, межкостных и заднего комплекса крестцово-подвздошных связок. При этом, как правило, происходит краниальное (т.е. кверху) смещение поврежденной половины таза вследствие тяги поясничных мышц (рис. 22.6).
При вертикально-нестабильных переломах отмечается укорочение конечности с поврежденной стороны и выраженная характерная деформация таза.
Нестабильные переломы костей таза являются крайне тяжелыми травмами, сопровождающимися массивным внутритазовым кровотечением, источником которого, в основном, являются переломы губчатых костей заднего полукольца. При этом величина кровопотери составляет от 1500—2000 мл (при ротационно-нестабильных переломах) до 2500—3500 мл (при вертикально-нестабильных переломах).

Рис. 22.6. Перелом костей таза с вертикальной нестабильностью: а - схема, б - рентгенограмма
Кроме того, кровотечение может продолжаться в течение нескольких дней. Так, при ротационно-нестабильных переломах суммарная кровопотеря достигает 5 л и продолжается до 7 сут, а при вертикальнонестабильных - цифры суммарной кровопотери превышают 10 л. Это еще раз подтверждает необходимость срочной фиксации нестабильных переломов тазовых костей даже при отсутствии выраженных нарушений гемодинамики в первые часы после травмы.
Внутритканевая гематома нередко распространяется по забрю- шинной клетчатке до уровня почек, а по передней стенке живота — до пупочного кольца, что может приводить к ложноположительным результатам лапароцентеза. Избежать этого позволяет изменение места прокола брюшной стенки при наличии переломов переднего полукольца таза: лапароцентез у этих раненых всегда производится выше пупка. Обширная забрюшинная гематома также может вызвать парез кишечника и зачастую приводит к выполнению напрасной лапаротомии по поводу кишечной непроходимости.
Повреждения мочевого пузыря при травмах таза встречаются в 12% случаев и происходят за счет перфорации отломками костей (при этом преобладают внебрюшинные повреждения — до 80%). Разрывы мочевого пузыря, чаще одиночные, имеют небольшие размеры и неправильную форму. При нестабильных переломах таза возможен отрыв мочевого пузыря от уретры.
Повреждения уретры при травмах таза (7%) возникают при резком смещении сломанного лобково-симфизарного костного фрагмента с повреждением мышц и связок, фиксирующих мочеиспускательный канал. Чаще всего происходит разрыв перепончато-луковичной части уретры. Симптомы повреждений мочевого пузыря и уретры при травмах таза в целом такие же, как и при ранениях. Кроме того, в диагностике имеет значение обнаружение обширных гематом в паховых областях, на промежности, в мошонке.
Повреждения прямой кишки при травмах таза являются сравнительно редкими (3%) и возникают за счет смещения острых отломков сломанных костей. Диагностика и лечебная тактика не имеют принципиальных отличий от повреждений при огнестрельных ранениях.