Огнестрельные ранения уретры
Отведение мочи при ранениях уретры (исключая ушибы и касательные ранения без повреждения слизистой), в случае задержки операции по наложению цистостомы, производится путем надлобковой капиллярной пункции (рис. 22.9).
Техника надлобковой пункции: в 1—2 см над лонным сочленением выполняется местная анестезия участка кожи. Затем длинной тонкой иглой осуществляется поиск полости пузыря с периодическим подтягиванием поршня шприца для обнаружения мочи. Эта манипуляция при тяжелых переломах таза, со смещением мочевого пузыря внутри-
Рис. 22.9. Надлобковая пункция Рис. 22.10. Варианты смещения мочевого пузыря мочевого пузыря внутритазовой
гематомой
После обнаружения полости пузыря, он пунктируется толстой иглой и выпускается моча.
Основное лечение повреждений уретры — наложение цистос- томы с выполнением ПХО раны. Гематомы и мочевые затеки дренируются. При повреждениях задней уретры дренируется полость малого таза по И. В. Буялъскому — Мак-Уортеру или по П.А. Куприянову. Первичный шов уретры выполняется редко, в основном в мирное время и только при изолированных ранениях. Восстановление уретры целесообразно проводить после ликвидации воспалительных явлений в области ран промежности.
Возможно выполнение операции Алъбаррана — Вишневского, когда непрерывность уретры восстанавливается на мочевом катетере, путем встречного бужирования уретры на двух металлических катетерах. При этом один катетер вводится во внутреннее отверстие мочеиспускательного канала через цистотомическое отверстие, второй — в наружное отверстие уретры. Катетеры проводятся к месту повреждения до их соприкосновения, затем наружный катетер проводится в полость мочевого пузыря, к нему привязывается лавсановая лигатура, и она выводится наружу. К концу лигатуры снаружи фиксируется катетер Фолея большого диаметра и, потягивая за лигатуру, катетер вводится в полость пузыря. Применение подобной тактики позволяет в половине случаев добиться неосложненного заживления уретры на мочевом катетере, в остальных случаях — развиваются стриктуры уретры, которые требуют бужирования.
Внутрибрюшинныеранения прямой кишки. Выполняется лапаротомия и операция Гартмана: отсечение поврежденного отдела кишки, ушивание каудального отдела прямой кишки трехрядным швом, мобилизация и выведение орального отдела кишки на брюшную стенку в левой подвздошной области в виде одноствольной (концевой) колос- томы. При этом поврежденный и нежизнеспособный участок прямой кишки иссекается (подробнее см. гл. 21).
Внебрюшинные ранения прямой кишки. Оперативное вмешательство состоит из двух этапов. Первый этап — это обязательное наложение двуствольного противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку с отмыванием каудального отдела прямой кишки. Объем второго этапа операции определяется характером и локализацией раны прямой кишки. При ранениях ее промежностной части с незначительным
разрушением сфинктера выполняется ПХО раны с экономным иссечением тканей в области сфинктера; операция завершается установкой толстой полихлорвиниловой или силиконовой трубки в прямую кишку, противовоспалительной паравульнарной блокадой (выполняется смесью 0,25% раствора новокаина, преднизолона, контрикала, метрогила и антибиотика широкого спектра действия) и заполнением раны угольным сорбентом.
При отрывах и проксимальном смещении прямой кишки, она низводится и подшивается к коже с обязательным дренированием клетчаточных пространств таза и выполнением противовоспалительной блокады.
При ранениях ампулярного отдела прямой кишки необходимо обеспечить хороший доступ к месту повреждения. Редко его удается обеспечить через рану в ходе хирургической обработки. Чаще выполняется хирургическая обработка раны таза, а доступ к ишиоректальному пространству производится дугообразным разрезом между анусом и копчиком от одного седалищного бугра к другому. Предварительно (пальцем или с помощью зеркала) определяется характер и локализация раны прямой кишки. Продвигаясь проксимально к ране прямой кишки под контролем пальца, удаляется поврежденная и загрязненная жировая клетчатка. При хорошем доступе удается ушить рану прямой кишки. К ране кишки (ушитой или неушитой) подводится толстая силиконовая или полихлорвиниловая трубка, устанавливаются тампоны с водорастворимой мазью. Обязательно выполнение противовоспалительной блокады.
Техника надлобковой пункции: в 1—2 см над лонным сочленением выполняется местная анестезия участка кожи. Затем длинной тонкой иглой осуществляется поиск полости пузыря с периодическим подтягиванием поршня шприца для обнаружения мочи. Эта манипуляция при тяжелых переломах таза, со смещением мочевого пузыря внутри-
Рис. 22.9. Надлобковая пункция Рис. 22.10. Варианты смещения мочевого пузыря мочевого пузыря внутритазовой
гематомой
После обнаружения полости пузыря, он пунктируется толстой иглой и выпускается моча.
Основное лечение повреждений уретры — наложение цистос- томы с выполнением ПХО раны. Гематомы и мочевые затеки дренируются. При повреждениях задней уретры дренируется полость малого таза по И. В. Буялъскому — Мак-Уортеру или по П.А. Куприянову. Первичный шов уретры выполняется редко, в основном в мирное время и только при изолированных ранениях. Восстановление уретры целесообразно проводить после ликвидации воспалительных явлений в области ран промежности.
Возможно выполнение операции Алъбаррана — Вишневского, когда непрерывность уретры восстанавливается на мочевом катетере, путем встречного бужирования уретры на двух металлических катетерах. При этом один катетер вводится во внутреннее отверстие мочеиспускательного канала через цистотомическое отверстие, второй — в наружное отверстие уретры. Катетеры проводятся к месту повреждения до их соприкосновения, затем наружный катетер проводится в полость мочевого пузыря, к нему привязывается лавсановая лигатура, и она выводится наружу. К концу лигатуры снаружи фиксируется катетер Фолея большого диаметра и, потягивая за лигатуру, катетер вводится в полость пузыря. Применение подобной тактики позволяет в половине случаев добиться неосложненного заживления уретры на мочевом катетере, в остальных случаях — развиваются стриктуры уретры, которые требуют бужирования.
- Огнестрельные ранения прямой кишки
Внутрибрюшинныеранения прямой кишки. Выполняется лапаротомия и операция Гартмана: отсечение поврежденного отдела кишки, ушивание каудального отдела прямой кишки трехрядным швом, мобилизация и выведение орального отдела кишки на брюшную стенку в левой подвздошной области в виде одноствольной (концевой) колос- томы. При этом поврежденный и нежизнеспособный участок прямой кишки иссекается (подробнее см. гл. 21).
Внебрюшинные ранения прямой кишки. Оперативное вмешательство состоит из двух этапов. Первый этап — это обязательное наложение двуствольного противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку с отмыванием каудального отдела прямой кишки. Объем второго этапа операции определяется характером и локализацией раны прямой кишки. При ранениях ее промежностной части с незначительным
разрушением сфинктера выполняется ПХО раны с экономным иссечением тканей в области сфинктера; операция завершается установкой толстой полихлорвиниловой или силиконовой трубки в прямую кишку, противовоспалительной паравульнарной блокадой (выполняется смесью 0,25% раствора новокаина, преднизолона, контрикала, метрогила и антибиотика широкого спектра действия) и заполнением раны угольным сорбентом.
При отрывах и проксимальном смещении прямой кишки, она низводится и подшивается к коже с обязательным дренированием клетчаточных пространств таза и выполнением противовоспалительной блокады.
При ранениях ампулярного отдела прямой кишки необходимо обеспечить хороший доступ к месту повреждения. Редко его удается обеспечить через рану в ходе хирургической обработки. Чаще выполняется хирургическая обработка раны таза, а доступ к ишиоректальному пространству производится дугообразным разрезом между анусом и копчиком от одного седалищного бугра к другому. Предварительно (пальцем или с помощью зеркала) определяется характер и локализация раны прямой кишки. Продвигаясь проксимально к ране прямой кишки под контролем пальца, удаляется поврежденная и загрязненная жировая клетчатка. При хорошем доступе удается ушить рану прямой кишки. К ране кишки (ушитой или неушитой) подводится толстая силиконовая или полихлорвиниловая трубка, устанавливаются тампоны с водорастворимой мазью. Обязательно выполнение противовоспалительной блокады.
Источник: Под ред. Е.К. Гуманенко, «Военно-полевая хирургия : учебник» 2008
А так же в разделе « Огнестрельные ранения уретры »
- ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
- КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА БОЕВОЙ ТРАВМЫ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
- ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
- Глава 19 БОЕВАЯ ТРАВМА ШЕИ
- ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ШЕИ
- 19.2. КЛИНИКА И ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ШЕИ
- ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ШЕИ
- ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
- Глава 20 БОЕВАЯ ТРАВМА ГРУДИ. ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ
- ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ
- ПОСЛЕДСТВИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ
- КЛИНИКА И ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ
- ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ГРУДИ
- ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МЕХАНИЧЕСКИХ ТРАВМ ГРУДИ
- ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫХ РАНЕНИЙ
- ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
- Глава 21 БОЕВАЯ ТРАВМА ЖИВОТА
- ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ БОЕВОЙ ТРАВМЫ ЖИВОТА
- КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ЖИВОТА
- КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА МЕХАНИЧЕСКИХ ТРАВМ ЖИВОТА
- ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ РАНЕНИЯХ И ЗАКРЫТЫХ ТРАВМАХ ЖИВОТА
- ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
- Глава 22 БОЕВАЯ ТРАВМА ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ
- ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ
- КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ ТРАВМЫ ТАЗА
- КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА НЕОГНЕСТРЕЛЬНОЙ ТРАВМЫ ТАЗА
- ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ТРАВМАХ ТАЗА
- ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ТРАВМАХ ТАЗА
- Многоэтапная хирургическая тактика «damage controll» при лечении нестабильных переломов костей таза
- . ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ