Первая помощь. Устраняется асфиксия путем очистки полости рта и глотки салфеткой, введения воздуховода (дыхательной трубки ТД-10) и придания раненому фиксированного положения «на боку» на стороне раны. Наружное кровотечение вначале останавливается пальцевым прижатием сосуда в ране. Затем накладывается давящая повязка с противоупором через руку (рис. 19.6 цв. илл.). При ранении
шейного отдела позвоночника производится иммобилизация головы повязкой-воротником с большим количеством ваты вокруг шеи. На раны накладывается асептическая повязка. С целью обезболивания внутримышечно вводится анальгетик (промедол 2%—1,0) из шприц-тюбика.
Доврачебная помощь. Устранение асфиксии осуществляется теми же способами, что и при оказании первой помощи. В случаях развития обтурационной и клапанной асфиксий, фельдшером выполняется коникотомия или через зияющую рану гортани или трахеи в их просвет вводится трахеостомическая канюля. При необходимости производится ИВЛ с помощью ручного дыхательного аппарата и осуществляется ингаляция кислорода. При продолжающемся наружном кровотечении производится тугая тампонада раны, накладывается давящая повязка с противоупором через руку или лестничную шину (рис. 19.7 цв. илл.). Раненым с признаками тяжелой кровопотери осуществляется внутривенное введение плазмозамещающих растворов (400 мл 0,9% раствора натрия хлорида или других кристаллоидных растворов).
Первая врачебная помощь. В вооруженном конфликте первая врачебная помощь рассматривается как предэвакуационная подготовка к авиамедицинской эвакуации тяжелораненных в шею непосредственно в МВГ 1-го эшелона для оказания ранней специализированной хирургической помощи. В крупномасштабной войне после оказания первой врачебной помощи все раненые эвакуируются в омедб (омедо).
В неотложных мероприятиях первой врачебной помощи нуждаются раненые с жизнеугрожающими последствиями ранения шеи (асфиксией, продолжающимся наружным или ротоглоточным кровотечением). Им в условиях перевязочной в неотложном порядке выполняется:

• при нарушениях дыхания — интубация трахеи (при стеноти- ческой асфиксии), атипичная (рис. 19.8 цв. илл.) или типичная трахеостомии (в случаях развития обтурационной или клапанной асфиксии), санация трахеобронхиального дерева и придание фиксированного положения «на боку» на стороне раны (при аспи- рационной асфиксии);
• при наружном кровотечении из сосудов шеи - наложение давящей повязки с противоупором через руку или лестничную шину, либо тугая тампонада раны по Биру (с ушиванием кожи над тампоном). При ротоглоточных кровотечениях, после выполнения трахеостомии или интубации трахеи, производится тугая тампонада полости ротоглотки;

• при всех глубоких ранениях шеи - транспортная иммобилизация шеи воротником Шанса или шиной Башманова (см. Гл. 15) в целях профилактики возобновления кровотечения и/или усугубления тяжести возможных повреждений шейного отдела позвоночника;
• при явлениях травматического шока — инфузия плазмозамещающих растворов, применение глюкокортикоидных гормонов и анальгетиков;
• при сочетанных ранениях с повреждением других областей тела — устранение открытого или напряженного пневмоторакса, остановка наружного кровотечения другой локализации и транспортная иммобилизация при переломах костей таза или конечностей.

Раненые с признаками повреждения внутренних структур шеи, но без жизнеугрожающих последствий ранения нуждаются в первоочередной эвакуации для оказания специализированной хирургической помощи по неотложным показаниям. Мероприятия первой врачебной помощи таким раненым оказываются в сортировочной палатке и заключаются в исправлении сбившихся повязок, иммобилизации шеи, введении анальгетиков, антибиотиков и столбнячного анатоксина. При развитии шока и кровопотери не задерживая эвакуации раненым налаживается внутривенное введение плазмозамещающих растворов.
Остальным раненным в шею первая врачебная помощь оказывается в порядке очереди в сортировочной с эвакуацией во 2—3-ю очередь (исправляются сбившиеся повязки, вводятся анальгетики, антибиотики и столбнячный анатоксин).
Квалифицированная медицинская помощь. В вооруженном конфликте с налаженной авиамедицинской эвакуацией, раненые из медицинских рот отправляются непосредственно в МВГ 1-го эшелона. При доставке раненных в шею в омедб (омедо СпН) им производится предэвакуационная подготовка в объеме первой врачебной помощи. Квалифицированная хирургическая помощь оказывается только по жизненным показаниям и в объеме первого этапа тактики запрограммированного многоэтапного лечения — «damage control» (см. гл. 10). Производится устранение асфиксии путем интубации трахеи, выполнением типичной (рис. 19.9 цв. илл) или атипичной трахео- стомии. Осуществляется временная или окончательная остановка кровотечения путем наложения сосудистого шва, перевязки сосуда или тугой тампонадой области повреждения, либо временнего протезирования сонных артерий (рис. 19.10 цв. илл.). Дальнейшее инфицирование мягких тканей шеи содержимым полых органов
предотвращается путем наложения на их стенку однорядного шва или подведения мазевых тампонов к месту повреждения. Обязательно устанавливается назогастральный зонд. При ранении шейного отдела позвоночника производится иммобилизация шеи ватно-марлевым воротником Шанса. Дальнейшая эвакуация раненных в шею после устранения жизнеугрожающих последствий ранения осуществляется на фоне проводимой интенсивной терапии и под контролем анестезиолога-реаниматолога.
В условиях крупномасштабной войны или при нарушении эвакуации раненых в омедб (омедо) объем КХП вынужденно может быть расширен до проведения срочных операций, которые включают оперативные вмешательства на сосудах (сосудистый шов или пластика, временное протезирование, перевязка) и на полых органах шеи (ушивание небольших ран, наложение трахеостомы или ларингофиссуры, выведение эзофагостомы и т.д.), а также проведение диагностической ревизии внутренних структур шеи (при глубоких ранениях II зоны) и ПХО (при ранении мягких тканей шеи).
Специализированная медицинская помощь раненным в шею в вооруженном конфликте оказывается в МВГ 1-го эшелона. При проведении сортировки выделяют четыре группы.

1. Раненые, нуждающиеся в неотложной хирургической помощи:

• с продолжающимся или возобновившимся наружным и/или ротоглоточным кровотечением;
• с асфиксией или нарастающими явлениями дыхательной недостаточности;
• с признаками шока и острой массивной кровопотери при наличии изолированного ранения шеи;
• с напряженной или быстро нарастающей гематомой области шеи;
• с усугубляющейся очаговой неврологической симптоматикой (нарушение сознания, синдром Клода Бернара—Горнера, гемипарез или гемиплегия). Они оперируются в первую очередь в объеме, максимально необходимом для устранения жизнеугрожающих последствий ранения.

2. Раненые, нуждающиеся в хирургической помощи по срочным показаниям:

• с достоверными клиническими симптомами повреждения кровеносных сосудов и полых органов шеи;
• с глубокими ранениями II зоны шеи, в особенности при слепом, диаметральном или трансцервикальном ходе раневого канала.
  

Они оперируются во вторую очередь без проведения дополнительных инструментальных исследований (1-я подгруппа) либо в порядке диагностики производится диагностическая ревизия внутренних структур шеи (2-я подгруппа).

3. Раненые, нуждающиеся в активной инструментальной диагностике повреждений внутренних структур шеи и динамическом наблюдении. К ним относятся раненые с ранением I и/или III зон шеи без клинической симптоматики повреждения сосудистых и органных образований. Им проводится вся возможная рентгенологическая и эндоскопическая диагностика. При выявлении инструментальных признаков повреждения внутренних структур шеи, выполняется соответствующее оперативное вмешательство, при их отсутствии - производится ПХО (либо туалет) ран мягких тканей с последующим динамическим наблюдением и рекомендацией обязательного дообследования в ВГ 2-го и 3-го эшелонов.
4. Раненые с поверхностными слепыми и касательными ранениями шеи. Для установления характера ранения и исключения возможных дистантных повреждений сосудов и нервов шеи им производится физикальное обследование и осмотр ран в условиях перевязочной. При слепом характере поверхностных огнестрельных ранений обязательна обзорная рентгенография шеи в

2. х проекциях. Местное лечение ран осуществляется по общим принципам лечения ран мягких тканей (ПХО обширных огнестрельных ран, туалет и дренирование точечных огнестрельных ран, ушивание колото-резаных ран).

При наличии тяжелых сочетанных доминирующих повреждений других областей тела, операции на шее в первой группе раненых производятся в минимальном объеме (трахеостомия, тугая тампонада раны, перевязка сосудов, временное протезирование магистральных артерий) с последующим либо одномоментным (симультанным) выполнением неотложных вмешательств на других анатомических областях. Раненые второй, третьей и четвертой групп оперируются по поводу ранений шеи после завершения неотложных и срочных вмешательств на других областях тела.
В крупномасштабной войне СХП раненным в шею оказывается в ВПНхГ. Раненые с поверхностными ранениями шеи эвакуируются в ВПГЛР. Долечивание раненных в шею с длительными сроками лечения — ликвидация стенозов гортани и трахеи, закрытие пищеводных
и глоточных свищей, устранение артериальных аневризм и разобщение артерио-венозных соустий — осуществляется в ТГЗ.
Контрольные вопросы:

1. Что является критерием разделения ранений шеи на поверхностные и глубокие?
2. Перечислите особенности ранений каждой из трех зон шеи.
3. Повреждение каких зон шеи характерно для цервикокраниаль- ных и цервикоторакальных ранений?
4. О повреждении какого анатомического образования может свидетельствовать наличие подкожной эмфиземы шеи? Обоснуйте ответ.
5. С какой целью выполняется диагностическая ревизия внутренних структур шеи?
6. Перечислите методы временной остановки кровотечения при продолжающемся кровотечении из раны шеи.
7. Какие диагностические методы используются для подтверждения повреждений внутренних структур шеи?
8. При ранении какой стороны шеи необходимо исключать повреждение грудного лимфатического протока? Обоснуйте ответ.
9. В чем особенности «четвертичной схемы» В.И. Воячека по отношению к инородным телам шеи?
10. Развитие каких осложнений наиболее вероятно при поздней диагностике повреждений полых органов шеи?