Первая и доврачебная помощь. Основной задачей первой помощи раненным в лицо и челюсти на поле боя является борьба с жизнеугрожающими последствиями ранения — кровотечением и асфиксией. Некоторые раненные в лицо бывают сильно обезображены. Потерявшие сознание, с залитым кровью лицом, они могут казаться безнадежными или даже умершими. Поэтому фельдшеры, санитарные инструкторы, санитары и просто военнослужащие должны усвоить правило, что тяжесть ранения в лицо не всегда определяется внешним видом раненого, и при наличии хотя бы малейших признаков жизни таким раненым необходимо срочно оказать медицинскую помощь и эвакуировать с поля боя.
Борьба с кровотечением осуществляется путем наложения давящей повязки. Чаще всего накладываются круговые повязки налицо с закреплением их на своде черепа (рис. 18.7).
При изолированных ранениях подбородка, верхней губы или носа накладывается пращевидная повязка. При ранениях, проникающих в полость рта, обычные повязки пропитываются слюной, что в зимнее время года может привести к обморожению лица. Исходя из этого, при низкой температуре окружающего воздуха повязки утепляются ватой. В жаркое время года принимаются меры к утолению жажды. На поле


Рис. 18.7. Наложение круговой повязки при ранениях лица
боя можно использовать флягу, в горлышко которой опускается кусочек бинта.
При выраженном удушье необходимо освободить ротовую полость, глотку и носовые ходы от крови, слизи, рвотных масс, инородных тел. Для предупреждения асфиксии все раненные в лицо, особенно потерявшие сознание, укладываются лицом вниз или на бок — на сторону ранения. В таком же положении раненые выносятся с поля боя. Это обеспечивает лучший отток крови и слюны из полости рта и предупреждает попадание их в дыхательные пути. В дополнение к мероприятиям первой помощи доврачебная помощь включает введение воздуховода раненым с асфиксией на фоне потери сознания, ИВЛ ручным дыхательным аппаратом или кислородным ингалятором КИ-4.
Первая врачебная помощь. Для остановки кровотечения накладываются первичные или исправляются наложенные ранее давящие повязки. Замене подлежат лишь те повязки, которые обильно промокли кровью или сбились и не закрывают рану. При неэффективности давящей повязки производится тугая тампонада раны или перевязка кровоточащего сосуда в ране. Если в глубине перевязать сосуд
не удается, допустимо наложенный кровоостанавливающий зажим оставить в ране и надежно закрепить его перед эвакуацией.
Кровотечение из концевых ветвей сонной артерии (кроме язычной) обычно останавливается самостоятельно, после наложения давящей повязки. Стандартную давящую повязку нельзя накладывать при повреждениях нижней челюсти и органов шеи (опасность асфиксии!). Поэтому при профузных кровотечениях из дна полости рта, зева или задней стенки глотки в просвет трахеи, что выявляется по быстро нарастающему удушью и выделению кровянисто-пенистой мокроты при кашле, выполняется трахеостомия или коникотомия, а затем — тугая тампонада полости рта и глотки. Для лучшего удержания тампона, челюсти смыкаются и удерживаются в таком положении тугой повязкой.
При асфиксии прежде всего необходимо выяснить ее причину. При дислокационной асфиксии, если наложенная повязка не создает опоры для языка, производится введение воздуховода или раненый укладывается на живот. При других видах асфиксии необходимо сделать трахеостомию. Накладывать швы на рану кожи шеи выше или ниже введенной трахеотомической канюли не рекомендуется. Лишь при больших ранах шеи или длинных разрезах допустимо наложение 2—3 ситуационных швов. В случае, если при кашле из трахеи выделяется кровянистая жидкость, следует с помощью отсоса аспирировать кровь и слюну, затекшие в трахею, и тампонировать полость рта и глотку (рис. 18.8).
Необходимо предварительно через нос ввести в пищевод тонкий плотный зонд, чтобы поить раненого.
Транспортная иммобилизация раненым с повреждением ЧЛО показана при переломах костей, обширных травмах мягких тканей, повреждениях височно-нижнечелюстных суставов, повреждениях магистральных сосудов и нервов, глубоких ожогах и отморожениях.
Для транспортной иммобилизации при переломах челюстей используются стандартные и импровизированные повязки, которые позволяют фиксировать челюсти и удерживать их в этом положении определенное время (рис. 18.9).
Методика наложения подбородочной шины. При переломах нижней челюсти опорой для ее отломков являются зубы верхней челюсти. При переломах верхней челюсти, наоборот, — нижняя челюсть с зубами фиксирует ее отломки в оптимальном положении. Стандартная повязка состоит из опорной головной матерчатой повязки и
жесткой подбородочной пращи. Она накладывается поверх обычной ватно-марлевой повязки, которая закрывает рану. Сначала накладывается опорная головная повязка и закрепляется на своде черепа. Затем на дно жесткой подбородочной пращи помещается подкладка из нескольких слоев марли и ваты, накладывается праща, которая соединяется с головной повязкой при помощи заблаговременно вдетых в нее резинок. При наложении головной повязки резинки должны находиться строго на боковых отделах лица. Подбородочная праща должна лишь поддерживать отломки челюсти. Поэтому с каждой стороны надевается по одной или по две резинки.
Для утоления жажды и борьбы с обезвоживанием раненных в лицо и челюсти необходимо поить из поильника с надетой на его кончик резиновой трубкой. Эта трубка во время питья проводится к корню языка или в защечный карман к задним зубам.
С целью профилактики раневой инфекции вводится столбнячный анатоксин и антибиотики.
Эвакуация раненых, находящихся в тяжелом состоянии или без сознания, осуществляется в положении лежа, лицом вниз или на боку

Рис. 18.8. Тампонада рта и глотки Рис. 18.9. Иммобилизация стандартной транспортной повязкой Энтина— Фиалковского при ранении ЧЛО
(на стороне ранения). При тяжелых повреждениях головы требуется не только иммобилизация, но и «амортизация» ее. Раненного в ЧЛО следует эвакуировать, подложив ему под голову шинель или другую мягкую подстилку. Раненные в ЧЛО средней тяжести эвакуируются сидя. При этом облегчается дыхание и уменьшаются болевые ощущения в ране от толчков транспорта. Необходимо иметь в виду, что в момент ранения ЧЛО ряд раненых получает сотрясение или ушиб головного мозга, - поэтому раненых с длительной потерей сознания в анамнезе следует эвакуировать в положении лежа.
Квалифицированная медицинская помощь. Все челюстно-лицевые раненые должны быть осмотрены стоматологом в перевязочной для тяжелораненых при снятых повязках. Необходимость осмотра на этом этапе эвакуации всех раненных в лицо и челюсти диктуется, во-первых, тем, что внешний вид, общее состояние раненых не соответствует действительной тяжести травмы, что может привести к тяжелым осложнениям во время эвакуации. Во-вторых, без снятия повязок у этой группы раненых невозможно осуществить эвакуационно-транспортную сортировку, т.е. определить очередность эвакуации, вид транспортировки и место дальнейшего лечения.
По клиническому течению ранения и объему повреждения раненные в ЧЛО делятся на три группы (Балин В.Н., Прохватилов Г.И., Мадай Д.Ю.):

1. Тяжелораненые:

• раненые с огнестрельными обширными ранениями мягких тканей и костей ЧЛО с дефектом тканей, проникающими в полость рта, носа и околоносовые пазухи, с повреждением височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), слюнных желез, ствола и ветвей наружной сонной артерии и лицевого нерва;
• раненые обширными сквозными ранениями век, носа, ушных раковин и губ с их дефектом;
• раненые с отрывами частей и органов лица (носа, губ, ушных раковин и подбородка);
• раненые с обширными огнестрельными ранениями мягких тканей и костных структур ЧЛО, сочетающиеся с повреждением ЛОР-органов, глаз, проникающие в полость черепа и с повреждением органов и тканей других анатомических областей.

Раненые этой группы нуждаются в ранней специализированной помощи в 1-ю очередь, т. е. они должны эвакуироваться вертолетами в МВГ 1-го эшелона без оказания КХП.

2. Раненые средней степени тяжести, получившие:

• изолированные ранения без дефекта мягких тканей и костных структур, проникающие в полость рта, носа и околоносовые пазухи;
• изолированные сквозные ранения век, крыльев носа, губ и ушных раковин без дефекта тканей;
• обширные ранения мягких тканей лица и шеи без дефекта тканей и повреждений костей лицевого скелета, слюнных желез, ВНЧС, наружной сонной артерии и лицевого нерва;
• огнестрельные переломы костей лицевого скелета без дефекта кости;
• изолированные ранения альвеолярного отростка и зубов в пределах 2 и более функциональных групп зубов;
• нагноившиеся гематомы и инфицированные раны ЧЛО.

Раненые 2-й группы нуждаются в ранней специализированной
помощи во вторую очередь либо им может проводиться стандартное этапное лечение.

3. Легкораненые, получившие:

• изолированные ранения ЧЛО без дефекта мягких тканей, костей и повреждения ВНЧС, больших слюнных желез, крупных ветвей наружной сонной артерии и лицевого нерва, а также непроникающие в полость рта, носа и околоносовые пазухи;
• слепые ранения век, носа, ушных раковин и губ без дефекта тканей;
• краевые и дырчатые переломы нижней челюсти без нарушения ее целостности;
• изолированные ранения альвеолярного отростка в пределах одной функциональной группы зубов;
• обширные ушибы тканей и гематомы лица.

Раненые 3-й группы подлежат лечению в ВПГЛР и эвакуации в порядке очередности.
Помощь оказывается в первую очередь тем раненым в ЧЛО, которые нуждаются в ней по жизненным показаниям — раненым с асфиксией и продолжающимся наружным кровотечением.
Устранение асфиксии предусматривает освобождение дыхательных путей от инородных тел, костных осколков, обрывков тканей, крови; обеспечение проходимости дыхательных путей; устранение западе- ния языка. При неэффективности этих мероприятий производится интубация трахеи или трахеостомия. Осуществляется ингаляция
кислорода с помощью кислородных ингаляторов, а при тяжелой дыхательной недостаточности — ИВЛ.
Остановка наружного кровотечения осуществляется различными способами, в зависимости от вида кровотечения, в частности, наложением кровоостанавливающих зажимов, перевязкой сосудов в ране, а при невозможности проведения этих мероприятий — тугой тампонадой раны или ее обшиванием с фиксацией тампонов в раневой полости лигатурой, проведенной вокруг нижней челюсти и массива кровоточащих тканей. В случае кровотечения из глубоких ран лица, особенно дна рта, выполняется перевязка наружной сонной артерии на протяжении. При обширных и множественных ранениях лица не всегда возможно определить, какие сосуды повреждены и с какой стороны нужно сделать перевязку наружной сонной артерии. В такой ситуации допустима перевязка обеих наружных сонных артерий либо следует выполнить трахеотомию и тугую тампонаду полости рта и глотки (рис. 18.8). Установленный тампон не удаляется из полости рта и глотки до поступления на этап оказания специализированной помощи. Питание раненого и введение жидкости осуществляется через трубку, введенную в пищевод через нос. Следует считать правилом организацию обеспечения в омедб (омедо) всех раненных в лицо и челюсти пищей и питьем.
Для закрепления отломков челюстей в омедб обычно применяется стандартная транспортная повязка. Однако при наличии достаточного числа зубов на челюстях стоматологом могут быть использованы лигатурные повязки из бронзо-алюминиевой проволоки (рис. 18.10).
Такие повязки особенно целесообразны при двусторонних переломах нижней челюсти, при которых средний отломок челюсти (подбородок) резко смещается книзу и вокруг своей продольной оси,

что приводит к смещению и западению языка. Полезное действие проволочных лигатурных повязок рассчитано на 3-4 дня, после чего они должны быть заменены лечебными шинами. Не рекомендуется применять межчелюстые повязки у раненых со следующими повреждениями:

• при одновременном переломе нижней и верхней челюстей или альвеолярных отростков;
• при значительной подвижности зубов;
• при отеке языка, в случаях если раненому предстоит эвакуация водным транспортом, а также, при комбинированных поражениях (опасность рвоты).

Производить хирургическую обработку ран лица и челюстей в омедб (омедо) не следует. Осуществляется туалет раны: изо рта удаляются сгустки крови и видимые инородные тела, в окружность раны и внутримышечно вводятся антибиотики.
Исключение составляют легкораненые (с небольшими поверхностными ранами мягких тканей лица и альвеолярных отростков челюстей), сроки лечения которых (после хирургической обработки) не превышают 7—10 дней.
Из омедб носилочные раненные в лицо и челюсти эвакуируются санитарным транспортом в ВПНхГ. Положение раненого при эвакуации зависит от тяжести ранения. В первую очередь эвакуируются раненые после тампонады полости рта и глотки, произведенной с целью остановки кровотечения и с обширными разрушениями (дефектами) мягких и костных тканей лица. Все ходячие раненные в лицо и челюсти эвакуируются в ВПГЛР.
Специализированная медицинская помощь. СХП при огнестрельных ранениях ЧЛО основана на 2 основных принципах:

• оказание в максимально ранние сроки после ранения;
• полноценный, исчерпывающий и завершенный характер оперативных вмешательств.

Всем тяжелораненым с огнестрельными травмами челюстно-лицевой области СХП оказывается в ВПНхГ. В составе госпиталя, кроме челюстно-лицевого, имеются нейрохирургическое, ЛОР и офтальмологическое отделения. Консультации специалистов этих отделений, наличие рентгеновского отделения и необходимого оборудования создают условия для всестороннего обследования и специализированного лечения раненых не только при изолированных, но и множественных и сочетанных ранениях ЧЛО.
Контрольные вопросы:

1. Дайте определение изолированных, множественных, сочетанных, проникающих и непроникающих ранений ЧЛО.
2. Назовите клинические особенности проникающих ранений ЧЛО.
3. Повреждения каких анатомических образований характерны для повреждений средней и нижней зон лица?
4. Перечислите виды и причины развития асфиксий при травмах ЧЛО.
5. Назовите клинические особенности повреждений ЧЛО.
6. Какие клинические признаки характерны для переломов верхней и нижней челюстей?
7. Перечислите инструментальные методы диагностики, применяемые для уточнения характера повреждений ЧЛО.
8. Назовите показания для транспортной иммобилизации при повреждении ЧЛО.
9. Укажите особенности временной остановки кровотечения при ранениях ЧЛО.
10. Назовите причины асфиксии и способы их устранения.