Используются с целью ликвидации зубодесневых карманов, коррекции дефектов края десны для восстановления разрушенных тканей.
Пародонтальные лоскуты делятся на полные и расщепленные. Полный лоскут состоит из эпителия, соединительной ткани и надкостницы, расщепленный — из эпителия и соединительной ткани. Существует два вида пародонталь- ных лоскутов. Простой в конце операции накладывают на его операционное поле. Позиционный лоскут в конце операции перемещают на новый участок.
Примером такого вмешательства, когда используют простой лоскут, является радикальная операция Видмана — Неймана — Цешинского. Методику операций независимо друг от друга описали A. Cieszynski в 1914 г., R. Widman — в 1918 г. и R. Neumann в 1920 г. Показаниями к операции являются генерализованный пародонтит с наличием костных карманов глубиной более 4—5 мм с преимущественно вертикальным направлением резорбции альвеолярной кости, подвижность зубов I—II степени, пародонтальные карманы с истонченной и фиброзно-измененной десной. В результате операции ликвидируются зубодесневые и частично костные карманы.
Техника операции. После анестезии операционного поля проводят два вертикальных разреза от края десны до переходной складки (так, чтобы они не проходили через десневые сосочки) и два горизонтальных разреза по краю десны (A. Cieszynski, R. Neumann) с вестибулярной и оральной стороны (рис. 34). Ножницами иссекают измененный край десны шириной около 2 мм. В. Widman после вертикальных разрезов проводил горизонтальный разрез аркадами и удалял измененный край десны, затем

Рис. 34. Этапы радикальной лоскутной операции по
Видману — Нейману — Цешинскому (схема)
отсепаровывал слизисто-надкостничный лоскут. Лоскут помещают на место и в каждом межзубном промежутке и на вертикальные разрезы накладывают швы, которые удаляют на 6-й день.
Преимущество этой операции заключается в хорошем доступе к костным карманам, возможности обработки их под визуальным контролем, заживлении раны первичным натяжением. К недостаткам относятся снижение высоты альвеолярного отростка, обнажение шеек зубов, что может привести к увеличению их подвижности, гиперестезии ден- тита и косметическому дефекту.
С целью сохранения ткани десны и высоты альвеолярного отростка применяют лоскутную операцию в модификации Видмана. Модифицированная лоскутная операция представляет собой усовершенствованный вариант юорета- жа с образованием лоскута (рис. 35). По мнению S.P. Ram- fjord и R.R. Nissle (1974), эта операция эффективна при глубине карманов 4—10 мм.
Техника операции. Отступив 2 мм от края десны, под углом 30—35° к гребню альвеолярного отростка проводят вертикальный разрез (обратный косой разрез). Лоскут отслаивают и обнажают альвеолярную кость (рис. 35,1). Затем делают вертикальный разрез по направлению из глубины кармана к гребню кости (рис. 35,2). Горизонтальным разрезом
над альвеолярным гребнем отсекают внутреннюю стенку пародонтального кармана, после чего проводят кюретаж костного кармана, не удаляя альвеолярную кость (рис. 35, 3). Всю ткань десны сохраняют, десну плотно прижимают к зубу. Лоскут фиксируют узловатыми швами. На десну накладывают защитную повязку.
Лоскутные операции, корригирующие край десны. Цель этих операций — восстановить естественную физиологическую анатомическую форму края десны.
Целью лоскутных операций по Калми, Москору и Горанову является получение хорошего косметического эффекта в области фронтальных зубов. После анестезии формируют слизистый лоскут в области фронтальных зубов, проводят кюретаж и обработку костных карманов по обычной методике. Затем лоскут
двумя сходящимися косыми разрезами в области 1              | 1
и горизонтальными разрезами по переходной складке делят на две части. Полученные лоскуты перемещают вниз, закрывая ими обнаженные шейки зубов. Дефект слизистой оболочки в области переходной складки под йодоформной турундой заживает вторичным натяжением в течение 1 */2—2 недель. Лоскуты фиксируют швами в межзубных промежутках.
Проведенные А.А. Шторм (1978) операции по этому методу дали хороший клинический эффект. I. Glickman и В. Patur (1958) отметили, что лоскут приживает только на костном основании.
С целью достижения хорошего косметического эффекта и плотного прилегания слизисто-надкостничных лоскутов к шейкам зубов В. В. Гольбрайх (1964) предложил при
помощи подвижных лоскутов создавать вокруг каждого зуба «муфты-манжеты».
Техника операции. Делают вертикальные разрезы в области клыков. Горизонтальный разрез с оральной стороны проводят по основанию десневых сосочков, а с вестибулярной стремятся иссечь полоску слизистой оболочки десневого края шириной 2—3 мм. После удаления пораженного участка десневого края отслаивают слизистонадкостничный лоскут за переходную складку. С целью мобилизации лоскута надкостницу рассекают горизонтальным разрезом до слизистой оболочки. Затем удаляют зубной камень, грануляционную и размягченную костную ткань. Лоскут подтягивают к коронкам зубов и вокруг каждого зуба накладывают нижний ряд П-образных швов. Создается избыток слизистой оболочки в области шеек зубов с расчетом на последующее рубцовое сокращение. Затем накладывают верхний ряд узловых швов в каждом межзубном промежутке. После операции образуется рубец, который плотно охватывает каждый зуб.
Из осложнений операции можно указать на возможность появления частичного краевого некроза лоскута за счет травмы при рассечении надкостницы и сильном его натяжении.
О. Norberg (1941) с целью уменьшения обнажения шеек зубов использовал надкостницу для гингивопластики. Данная модификация предусматривает формирование расщепленного слизистого лоскута и последующее проведение кюретажа. На уровне верхушек зубов надкостницу рассекают горизонтальным разрезом и создают лоскут из надкостницы, который прикреплен к альвеолярному краю отростка полоской шириной 2—3 мм.
Лоскут из надкостницы отсепаровывают и перемещают на шейки зубов, закрепляя его кетгутовыми швами у основания. Затем сверху накладывают слизистый лоскут и закрепляют его швами в каждом межзубном промежутке и
по ходу вертикальных разрезов (рис. 36). Операция технически сложна. Выполняется в области премоляров и моляров при наличии хорошо развитой надкостницы.
С целью уменьшения ретракции десны в послеоперационном периоде В.И. Лукьяненко (1977) предложил модификацию лоскутной операции, при которой не проводят вертикальные разрезы слизистой оболочки. Горизонтальные разрезы с вестибулярной и оральной сторон делают по краю десны до кости под углом 35° к ней, сохраняя конфигурацию десневого края (рис. 37). Этим достигают иссечения эпителия карманов и грануляций. Внутренняя
поверхность кармана представляет собой раневую поверхность.
Горизонтальные разрезы с обеих сторон соединяют за последним зубом по альвеолярному гребню. Слизисто-надкостничный лоскут отслаивают на глубину поражения и обрабатывают костные карманы. Лоскут фиксируют швами, накладывают повязку из медицинского клея. Операцию производят на всей челюсти. Закрытия обнаженной поверхности корня зуба и восстановления края десны достигают горизонтальным перемещением латерального лоскута, репозицией лоскута в направлении коронки с помощью «широкого мостика», применением десневых трансплантатов. При горизонтальном перемещении используют расщепленный лоскут.
Техника операции по Группе. Измененный край дефекта десны иссекают, производят кюретаж карманов вокруг обнаженных корней. Латерально дефекту делают вертикальный разрез десны на всю его глубину. Отслаивают и перемещают на ножке слизистый лоскут, которым закрывают обнаженный корень. Лоскут закрепляют швами. Образовавшаяся раневая поверхность заживает вторичным натяжением под йодоформной турундой

Рис. 38. Этапы закрытия обнаженной поверхности корня зуба горизонтальным перемещением латерального лоскута (схема) (Grupe R., Warren Н., 1956)
(рис. 38). Лоскут должен быть шире, чем дефект. При наличии двух обнаженных зубов лоскуты для закрытия дефектов перемещают с двух сторон.
Операция дает удовлетворительный косметический эффект при наличии глубокого свода преддверия полости рта и устойчивого зуба.
Н.М. Goldman и соавт. (1982) предложили применять для латеральной репозиции «стимулированный» костно-надкостный лоскут. За 21 день до операции проводят многочисленные внутрикостные пенетрации иглой. Инструмент вводят в десну под острым углом к ее поверхности и углубляют в нижележащую кость. Пенетрированную надкостницу поднимают и извлекают иглу. Повязки не накладывают. Рекомендуется тщательная гигиена полости рта. Гистологическое исследование показало, что приживление слизисто-надкостничных лоскутов сопровождалось образованием короткого зубодесневого эпителиального прикрепления и пародонтальной связки, цементогенезом.
Репозицию лоскута осуществляют с помощью «широкого мостика» (Borszewska Н., 1973). Двумя вертикальными разрезами по краю дефекта рассекают слизистую оболочку за переходную складку и отсепаровывают. В области апекса делают послабляющий дугообразный разрез для мобилизации лоскута, который перемещают к коронке зуба, закрывая дефект. На вертикальные разрезы накладывают швы. Обнаженный участок кости в области послабляющего разреза заживает вторичным натяжением.
Для закрытия дефектов слизистой оболочки при неглубоком преддверии полости рта используют свободные десневые трансплантаты из слизистой оболочки щеки и нёба.
Лоскутные операции с применением средств, стимулирующих репаративные процессы в пародонте. Успех пародон- тальной хирургии в последние годы связан не только с ликвидацией пародонтальных карманов, но и с использованием средств, стимулирующих регенеративные процессы тканей пародонта.
Для ликвидации карманов и стимуляции репаративных процессов тканей пародонта используют аутогенные, аллогенные, ксеногенные трансплантаты и имплантаты. В настоящее время с этой целью применяют костные трансплантаты — лиофилизированную костную муку, стружку, хрящ, формализованную кость, хрящ, брефокость, коллагеновый остеопласт, препараты крови (фибринный порошок), консервированный аллогенный костный мозг; биопластмассу и биокерамику, коллаген в виде губки. Гораздо реже используют тканевые трансплантаты — склеру глаза, твердую мозговую оболочку, кетгут (Плотников Н.А., 1963; Киселев В.А., 1970; Никитина Т.В. и др., 1976; Лукьяненко В.И., Шторм А.А., 1977; Солнцева Т А., 1970; Иванов В.С., Почивалин В.П., 1981; Татинцян В.Г. и др., 1986; Moskow B.S. et al., 1976; Smith C.H., 1977; Fabin- ger A. et al., 1980; Smith D.H. et al., 1980; Levy P., 1981; Albair W.B. et al., 1982, и др.). Трансплантаты повышают регенеративную активность пародонтальных тканей, вызывают репарацию костной ткани (Melcher А., 1976). Показаниями к применению трансплантатов являются тяжелая и средней тяжести формы пародонтита, тяжелая и средней тяжести формы пародонтоза, осложненного воспалением. Противопоказаниями являются острые воспалительные процессы с абсцедированием, лизис альвеолярного гребня более чем на 3/4 длины корня зубов, несоблюдение больным гигиены полости рта.
А.П. Тумпене (1970) с целью устранения патологического очага, стабилизации патологического процесса, улучшения регенерации в области альвеолярного отростка и кост-

Рис. 39. Этапы радикальной гингивоостеопластики по Киселеву (схема)
ных карманов применила радикальную гингивэктомию с компактостеотомией. В основу операции положена методика Видмана — Неймана — Цешинского. Частичную компак- тостеотомию делают шаровидным бором в каждом межкорневом промежутке. Опилки оставляют в костных карманах. В глубокие и широкие карманы вводят биологическую антисептическую пасту (БАП) как дезинфицирующее и стимулирующее регенеративные процессы средство. Слизистонадкостничный лоскут поднимают до уровня альвеолярного края и накладывают швы из антисептического волокна летилана. Швы снимают на 5—6-й день. Рану закрывают стерильной повязкой, смоченной БАП.
В.А. Киселев (1970) предложил операцию, которую он назвал радикальной гингивоостеопластикой. С целью улучшения репаративных процессов автор применял лиофили- зированную муку.
Техника операции (рис. 39). После анестезии проводят вертикальные разрезы в области премоляров либо клыков, а также между 7 и 8 зубом. Вертикальные разрезы делают на глубину костных карманов. Десневые сосочки рассекают и отслаивают слизисто-надкостничный лоскут. Удаляют поддесневые зубные отложения, грануляции, проводят деэпителизацию слизисто-надкостничного лоскута острой фрезой. Остеопластику выполняют лиофилизирован- ной костной мукой, которую после кюретажа и гемостаза закладывают в костные карманы и тщательно уплотняют ватным шариком. Швы из полиамидной смолы (диаметром 0,15 мм) накладывают в каждом межзубном промежутке под
десневую повязку. Повязка состоит из смеси дентина и окиси цинка (поровну), замешанной на оксикорте. Швы снимают на 10—12 день. Операция дает стойкий эффект, который закрепляется поддерживающей терапией и тщательным соблюдением правил гигиены полости рта.
Т.В. Никитина и соавт. (1976) разработали методику гингивоостеопластики с применением аллотрансплантатов, консервированных в 0,5 % растворе формалина, которые отличаются высокой биологической активностью и оказывают бактериостатическое действие. Премедикацию производят пипольфеном и седуксеном по 0,005 г 2 раза в день. В день операции назначают электросон или прием за 1 ч до нее 50 мг фортрала.
Техника операции. Слизисто-надкостничный лоскут формируют с сохранением десневого края, затем проводят те же этапы, что и при операции по методике Югселева. Перед операцией трансплантаты на 30—40 мин помещают в стерильный изотонический раствор хлорида натрия. Расщепленный реберный трансплантат подгоняют ножницами по размеру дефекта, затем укладывают губчатым веществом к альвеолярному отростку и фиксируют слизисто-надкостничным лоскутом. Рану ушивают полиамидной нитью и накладывают защитную повязку (рис. 40). Костный трансплантат можно использовать целиком или отдельными фрагментами, которые в виде клиньев вводят в костные карманы.
Т.А. Солнцева (1979) применила при хирургическом лечении заболеваний пародонта консервированный аллогенный костный мозг в сочетании с костными опилками в со-

Рис. 4и. Радикальная гингивопластика с применением костных трансплантатов, консервированных в 0,5 % растворе формалина (Никитина Т.В. и др., 1976)
отношении 1:1. Введение трансплантата было ограничено пределами костных карманов. Аллогенный костный мозг стимулировал регенерацию костной ткани при лечении заболеваний пародонта у 47,8 % больных.
В последние годы в лаборатории патологической анатомии ЦНИИС разработан способ приготовления трансплантатов из брефокости. Брефокость (кость плода человека) является малодифференцированной тканью с менее выраженной антигенной способностью по сравнению с тканями взрослого человека и хорошо приживает к новому ложу. Трансплантаты консервировали в 0,5 % растворе формалина или готовили брефоостеопласт в виде коллагеновой губки. В работе использовали брефоостеопласт для заполнения костных карманов и частичного формирования альвеолярного гребня с хорошими клиническими результатами.
В.Г. Татинцян (1986), применяя при хирургическом лечении заболеваний пародонта цельные кортикогубчатые брефотрансплантаты, консервированные в 0,5 % растворе формалина, показал, что происходят ликвидация воспалительной реакции в тканях пародонта, частичное восстановление костных структур и уплотнение межальвеолярных перегородок. Трансплантат пришивают к альвеолярному гребню костным швом с помощью специального устройства. На операционную рану накладывают самоклеющую прозрачную органическую пленку «Диплен».
В последние годы интенсивно ведутся работы по применению биопластмассы и биокерамики в стоматологии (Fabinger A. et ah, 1980; Pearson G.E. et al., 1981). С целью стимуляции репаративных процессов тканей пародонта и восстановления костной ткани альвеолярного отростка при заболеваниях пародонта мы применили состав для замещения дефектов костной ткани МК-9. Он разработан Всесоюзным научно-исследовательским и испытательным институтом медицинской техники (Акимова А.Я. и др., 1982) и разрешен к применению в клинике в 1982 г.
Состав состоит из двух комплексных систем. Жидкая основа представляет собой смесь эфиров а -цианокрилат- ной кислоты. В состав наполнителя входят антисептик широкого спектра действия, стимулятор регенерации и соли кальция. Лекарственный препарат оказывает местное пролонгированное действие в течение 20—30 сут.
Со временем происходят биодеградация и рассасывание композиции с замещением ее костной тканью. Сроки рассасывания композиции зависят от толщины слоя и местных условий (воспаление пародонта, изменение pH и др.). Композиция рассасывается в сроки от 4 месяцев до 1'/2 лет. Наполнитель изготовляется в виде таблеток, жидкая часть — в пластмассовых шприц-тюбиках. Перед употреблением таблетку тщательно растирают до порошкообразного состояния. При замешивании 1 таблетки наполнителя расходуется 50 капель жидкости (1 шприц-тюбик).
Из новых композиций коллагена с гидрокси-апати- том — колапол КП-2 и Остим-120-2 меньше осложнений дает последний, по-видимому, за счет двух антибиотиков.
Несмотря на многочисленные попытки сравнительной оценки эффективности вышеупомянутых трансплантатов, в литературе нет четких показаний к их применению при различных видах патологии пародонта. В связи с этим представляет интерес изучение отдаленных результатов хирургического лечения заболеваний пародонта для разработки более адекватных показаний к их проведению.
Нами проведен анализ отдаленных результатов 122 операций на пародонте у 94 больных в возрасте от 28 до 57 лет (34 мужчины и 60 женщин). Использованы 5 вариантов операций, согласно которым группировали больных:

• 18 человек, которым проведено 22 операции гинги- вопластики;
• 28 больных, которым сделано 36 операций гингиво- остеопластики с использованием лиофилизированной костной муки;
• 18 больных, которым произведена 21 операция гин- гивоостеопластики с применением формалинизированной кости;
• 12 больных, которым сделано 20 операций гинги- вохондропластики с применением формалинизированного хряща;
• 18 человек, которым проведена гингивобиопластика с введением биопластмассы МК-9 (23 операции).

Показанием к выбору того или иного варианта операции служило состояние пародонта, определяемое с помощью клинико-рентгенологических данных. При наличии вертикального типа резорбции и внутрикостных карманов применяли гингивопластику и гингивоостеопластику с лиофилизированной костной мукой, в случаях равномерной
горизонтальной резорбции — гингивохондропластику и гин- гивоостеопластику с применением хряща и костных аллотрансплантатов, консервированных в 0,5 % растворе формалина, и биопластмассу МК-9.
Все больные страдали тяжелой или средней тяжести формой генерализованного пародонтита.
Лечение было комплексным. Тщательно удаляли зубные отложения, проводили санацию полости рта, противовоспалительную терапию, чтобы снять воспалительные явления в пародонте и ликвидировать гноетечение из зубодесневых карманов, устраняли травматическую окклюзию путем избирательной пришлифовки зубов. Премедикацию проводили седативными и обезболивающими средствами.
Техника операции. С язычной и нёбной сторон отслаивают слизисто-надкостничные лоскуты. Производят открытый юоретаж и деэпителизацию слизисто-надкостничных лоскутов. В дальнейшем в зависимости от типа резорбции, наличия внутрикостных карманов, степени атрофии альвеолярного гребня, обнажения корней зубов, вида трансплантата применяют различные варианты продолжения операции. При обычной гингивопластике край десны освежают, слизисто-надкостничные лоскуты мобилизуют и перемещают в коронковом направлении, закрывая обнаженные шейки зубов, и накладывают швы. При остеопластике лиофилизиро- ванной костной мукой ее вносят в костные карманы и уплотняют марлевым шариком. Костную муку закладывают в двух-, трех- и четырехстеночные костные карманы. Форма- линизированный хрящ и кость подгоняют ножницами по размеру дефекта, после чего компактную пластику альвеолярного отростка с вестибулярной стороны освежают фрезой до появления капелек крови. Расщепленный реберный костный трансплантат укладывают губчатым веществом к альвеолярному отростку и фиксируют слизисто-надкостничным лоскутом. Рану ушивают полиамидной нитью и накладывают защитную повязку. Композицией МК-9 заполняют костные карманы и частично формируют альвеолярный гребень. Формалинизированную кость и хрящ применяют при наличии одно- и двухстеночных костных карманов и горизонтальном типе резорбции кости.
При глубоких внутрикостных карманах у одного из корней многокорневых зубов (обнажение корня более чем на 3/4) необходимо проводить гемисекцию или коронорадикулярную сепарацию по показаниям. Как на депульпи- рованных, так и витальных молярах эти операции проводят одновременно с лоскутной. В последнем случае удаляют пульпу из оставленной части зуба.
В послеоперационном периоде назначают холод, щадящую диету, лекарственные препараты (метиндол, метрони- дазол) в течение недели. Тщательно контролируют гигиену полости рта. Состояние больных быстро улучшается, они не нуждаются в госпитализации.
Результаты лечения мы оценивали на основании изучения пародонтального статуса с использованием индексов Расселя и Фукса, причем их величины подсчитывали на протяжении всего пародонта и в зоне операции до и в разные сроки после операции. Сроки наблюдения от 1 года до 4 лет.
Средняя величина индекса PI до операции в группах была соответственно 5,75; 5,6; 5,09; 5,96; 5,05; костного показателя Фукса — 0,62; 0,55; 0,61; 0,55; 0,52. Результаты операций оценивали по двум показателям — улучшению или стабилизации процесса (+) и прогрессирующему ухудшению (—).
В целом оперативные вмешательства на пародонте позволяют достичь высокого процента положительных исходов: 84,8 ± 3,6 по индексу PI и 74,4 ± 4,4 по показателю Фукса.
Однако альтернативная оценка результатов лечения не позволила выявить преимущество какого-либо вида оперативного вмешательства ни по индексу Рассела (х2 = 3,91; р gt; 0,05), ни по индексу Фукса (х2 = 2,63; р gt; 0,05). Наиболее благоприятный клинический эффект отмечен в группе больных, которым проводилась гингивоостео- пластика с использованием лиофилизированной костной муки. Средняя величина снижения индекса PI после лечения в этой группе больных в зоне операции равна 1,93 ± 0,68, что достоверно отличается от 0 (р lt; 0,01). Этот же показатель при использовании формалинизированной кости оказался равным 0,82 ± 0,49 и статистически значимо от 0 не отличался.
Анализ полученных данных свидетельствует о том, что наилучший лечебный эффект при оперативных вмешательствах на пародонте достигается тогда, когда имеются трех-, четырехстеночные внутрикостные карманы, а также более благоприятные условия для регенерации тканей пародонта.
Выбор трансплантата при лоскутных операциях зависит от состояния костной ткани в области операционного поля. Оптимальным вариантом операции при наличии внутрикостных карманов является гингивоостеопластика с использованием лиофилизированной костной муки или Остим-120-2. При наличии выраженной резорбции преимущественно передних стенок альвеол более эффективны гингивоостео- и хондропластика формалинизированными трансплантатами и биопластмассой МК-9. Наилучшие результаты по показателям пародонтологического статуса Э.Э. Лейбур (1986) получила после применения деминерализованного костного матрикса с тренталом или аденилом (91 %) и формали- низированного аллотрансплантата с тренталом (82 %).