Перемещение зубов в сагиттальной плоскости может происходить в двух направлениях: медиальном (движение к средней линии зубного ряда) и дистальном, когда зубы смещаются назад. Медиальное или дистальное смещение зубов может комбинироваться с поворотом их вокруг своей оси, наклоном в язычную (небную) сторону. Каждый вид перемещения имеет клинические особенности, знание которых помогает решать как лечебные, так и профилактические задачи.
Медиальное перемещение зубов является одной из распространенных форм внутрисистемной перестройки зубных рядов после образования дефектов зубных дуг и по частоте стоит на втором месте после зубоальвеолярного удлинения. Имеется некоторая особенность этого вида перемещения органного характера. Так, типичная форма зубоальвеолярного удлинения характерна больше для верхней челюсти. Наоборот, медиальное перемещение чаще всего наблюдается на нижней челюсти.
Многолетние наблюдения, проведенные в нашей клинике (клиника ортопедической стоматологии Калининского медицинского института), позволили выделить две формы медиального перемещения зубов — корпусное и с наклоном. При первой зуб смещается всем корпусом, сохраняя вертикальное положение, при втором зуб перемещается в просвет дефекта с наклоном, поскольку движение коронки опережает корни и зуб становится под углом в горизонтальной плоскости (рис. 15). Развитие медиального перемещения, как и все виды другого перемещения, зависят от возраста больного, времени, прошедшего после удаления зубов, травматично- сти операции удаления зуба, состояния пародонта.
Для молодого возраста характерно быстрое развитие медиального перемещения, чаще всего корпусного (рис. 16). При обследовании больных по поводу различной патологии зубных рядов часто приходится констатировать отсутствие первого нижнего моляра при непрерывности зубного ряда. В анамнезе у таких больных отмечается удаление первого моляра в детском возрасте. В таких случаях дефект зубного ряда закрывается медиально сместившимся вторым моляром. Мы наблюдали молодую женщину, которая, будучи школьницей, выбила
себе лыжной палкой второй правый верхний резец. В то время, когда мы ее обследовали, зубной ряд был непрерывным, так как дефект закрылся за счет медиального перемещения всех позади стоящих зубов.
Клинические наблюдения также показали, что перемещение зуба в область дефекта вызывает цепную реакцию, изменяют положение и позади стоящие зубы. Здесь, по- видимому, играет роль межзубная связка маргинального пародонта, идущая от одного зуба к другому поверх гребня лунки. Это положение было              подтверждено
Д. А. Калвелисом (1964), наблюдавшим подобное перемещение в опытах на собаках. Но иногда движение позади стоящих зубов запаздывает или почему-то не бывает полным и между перемещающимися зубами возникают тремы.
Величина сокращения дефекта зависит от времени: чем больше прошло времени с момента возникновения дефекта, тем он меньше. Таким образом, по его величине можно приблизительно судить о времени удаления зуба.
Все зависит от того,
в каком возрасте были удалены зубы и сколько лет прошло после этой операции. Нам часто приходится напоминать больным о том, что у них удалены первые моляры в детстве или юношестве. Вначале это вызывает удивление, но потом, вспомнив, они заявляют: «действительно, когда я учился в школе, v меня был удален зуб».
Сложилось мнение, что эта форма внутрисистемной перестройки зубных рядов более свойственна нижней челюсти. Подобной точки зрения в свое время придерживались и мы. В действительности же статистика этого явления отсутствует. При внимательном изучении зубных дуг всегда можно найти доказательства широко распространенного медиального перемещения зубов и на верхней челюсти. Но бесспорно одно: классическая клиническая картина медиального перемещения зубов наблюдается в области моляров нижней челюсти и изучение данного явления следует начинать с этого.
На скорость медиального перемещения зубов влияет характер операции удаления зуба и состояние пародонта. Операции с глубоким наложением на альвеолярный отросток экстракционных щипцов, сопровождающимся грубой травмой, ослабляют медиальную стенку лунки. В этом случае перемещение зуба совершается быстрее и всегда с наклоном (рис. 17). Быстрее развивается движение зубов и при ослаблении пародонта, воспалении (пародонтиты), дистрофии (пародонтоз).
При медиальном перемещении коренных зубов на вестибулярной поверхности в слизистой оболочке альвеолярного отростка образуется бороздка (ч:м. рис. 15). Она типична для этой формы перемещения зубов и служит дифференциальным признаком при необходимости исключить образование дефекта вследствие адентии. Описанная бороздка, более выраженная при грубом удалении коренных зубов (см. рис. 17), наблюдается при медиальном наклоне моляров и редко при дистальном смещении премоляров.
Окклюзионные нарушения больше выражены при наклоне зубов, чем при их корпусном перемещении. Наклон приводит к выключению из окклюзии медиальных (щечного и язычного) бугров коренных зубов: контакты сохраняются на дистальных жевательных буграх. По этой причине в положении центральной окклюзии между антагонистами образуется просвет треугольной формы, обращенный своей вершиной назад (см. рис. 15). В на
шей клинике это нарушение окклюзии в сагиттальном направлении при вторичной деформации, вызванной медиальным наклоном моляров, называют симптомом треугольника. Обычно нижние моляры сдвигаются в медиальном направлении единым блоком; в редких случаях второй моляр оказывается впереди позади стоящего зуба и между ними образуется трема.
Как показали рент- геноцефалометричёские исследования, проведенные в нашей клинике (Ю. К. Курочкин), удаление коренных зубов в период формирования зубочелюстной системы приводит к укорочению основания нижней челюсти, укорочению зубной дуги и смещению средней резцовой линии. Если это имеет место с одной стороны, то развиваются грубые окклюзионные нарушения в виде перекрестного прикуса (рис. 18). Перекрестный прикус подобного патогенеза характеризуется теми же клиническими признаками, что и перекрестный прикус, возникший
при формировании зубных рядов, но его нельзя назвать аномалией. Это деформация зубных дуг, до удаления имевших нормальную форму.
В процессе внутрисистемной перестройки изменяет свою форму и дефект, возникший после удаления зубов. Вначале он имеет прямоугольную форму, постепенно уменьшаясь при корпусном перемещении зуба. Если же передвижение зуба идет с наклоном, дефект принимает трапециевидную форму: с широким основанием по гребню беззубого альвеолярного отростка и меньшим основанием на уровне коронок зубов (см. рис. 15, 17). Такая форма дефекта способствует задержанию в нем пищи и возникновению краевого гингивита. Отдельные больные жалуются на боли при жевании.
Рентгенологическая картина при медиальном перемещении зубов зависит от формы перемещения и стадии процесса. При корпусном перемещении зуба на стороне его движения наблюдается расширение периодонтальной щели со слабо выраженными признаками резорбции костной ткани. При наклоне зуба на стороне движения также выявляется резорбция, но более выраженная в пришеечной трети лунки с образованием здесь дефекта треугольной формы, весьма напоминающего костный патологический карман. Описанная рентгенологическая картина соответствует активной стадии перемещения зуба. При стабилизации процесса периодонтальная щель принимает обычные контуры, но всегда отмечается убыль лунки зуба на медиальной поверхности корня у его шейки (горизонтальная атрофия). Однако это явление вряд ли следует связывать с медиальным перемещением зубов, так как у всех зубов, пограничных с дефектом, всегда ймеет место атрофия части лунки. По-видимому, это явление связано с потерей функционального раздражителя после удаления зубов и нарушением вследствие этого трофики.
Каков патогенез медиального перемещения зубов? Многие авторы считают, что это явление имеет генетическую обусловленность и действует в течение всей жизни человека. Доказательством может служить постоянная оппозиция дистальной и резорбция медиальной стенок лунки. Благодаря этому кость дистальной стенки альвеолы имеет слоистое строение.
Исследования, проведенные в нашей клинике А. С. Щербаковым (1966), позволяют утверждать, что
медиальное перемещение зубов наблюдается не во всех случаях. Если же этот процесс имеет место, то он носит прерывистый характер и состоит из двух фаз. Первая фаза — фаза относительного покоя, когда перемещение зуба отсутствует. В этот момент медиальная стенка лунки не изменена и ширина периодонтальной щели одинакова на обеих сторонах зуба или незначительно отличается. Во второй фазе — фазе перемещения зуба — происходит активная резорбция кости на медиальной поверхности альвеолы и ее оппозиция на дистальной стороне. Ширина периодонтальной щели в это время соответственно шире на медиальной стороне лунки. Медиальное перемещение носит цепной характер и объясняется наличием межзубной связки. Естественно, передвижение одного зуба влечет за собой перемещение другого.
Нам представляется, что, кроме генетически обусловленного медиального перемещения коренных зубов, следует учитывать и нарушение распределения жевательного давления при появлении дефекта зубного ряда.
При наклоне зуба в просвет дефекта вступает в действие и другой фактор — функциональная перегрузка (см. фис. 2). Чем больше наклон, тем больше сила (необычная по направлению), опрокидывающая зуб. Наблюдаются больные, у которых функциональная перегрузка вначале наблюдается в форме патологической стираемости. Но э1го возможно только при устойчивом зубе. Со временем резервные -силы пародонта исчерпываются, развивается атрофия пародонта, вследствие чего возникают патологическая подвижность и усиление наклона.
Медиальное перемещение может сочетаться с зубоальвеолярным удлинением и очень часто с наклоном в язычную сторону (комбинированное перемещение) (см. рис. 15). Окклюзионные отношения при этом серьезно извращаются, возникает блокада с нарушением привычных движений нижней челюсти и функциональной перегрузкой пародонта блокированных зубов. Медиальное перемещение нижнего второго моляра может сопровождаться укорочением зубного ряда и несовпадением средних линий зубных рядов. Подобная клиническая картина может возникнуть в тех случаях, когда первый моляр удаляется в детском возрасте.
Дистальное перемещение зубов встречается реже, чем

3. 2912

Рис. 19. Дистальное перемещение премоляров.
а — парное дистальное перемещение премоляров с образованием тремы между "71 и ~з1;
6 — дистальное перемещение -|-| при блокирующей окклюзии. Пародоит -|-| находится в
состоянии функциональной перегрузки (первичный травматический синдром), о чем сви-
детельствуют атрофия маргинального пародоита и перемещение, патологические зубо-
десневые карманы.
медиальное. Симптоматика при этом менее богата, в связи с чем в литературе этот вид перемещения описывается редко.
Дистальное смещение зубов имеет клинические особенности. Они заключаются в том, что, кроме одиночного (рис. 19, а), наблюдается парное перемещение премоляров и трема возникает между клыком и первым премоляром. Причины этого неизвестны. Если механизм медиального перемещения моляров можно еще объяснить генетической тенденцией, то перемещение премоляров в дистальном направлении с этих позиций оценить нельзя. Можно лишь предположить действие общебиолоГиче- ского закона вакатной гипертрофии. В отдельных случаях дистальное перемещение возникает при блокирующей окклюзии (рис. 19,6) и у премоляров иногда сочетается с поворотом вокруг вертикальной оси.
Рентгенологическая картина при дистальном смещении в общих чертах напоминает таковую при медиальном, только участки резорбции локализуются на дистальной стороне лунки. Перестройка пародонта, выявляемая рентгенологически, позволяет дифференцировать вторичную деформацию и аномалии.
Наиболее сложна клиническая картина вторичных деформаций зубных рядов в тех случаях, когда они развиваются на фоне аномалий зубочелюстной системы. У подобных больных происходит суммирование симптомов, 34
свойственных аномалии, частичной потере зубов и деформации. Лечение, особенно взрослых больных, представляет большие трудности. Рассмотрим деформацию зубных рядов, возникшую на фоне глубокого прикуса.
При глубоком прикусе, как известно, отсутствуют режуще-бугорковые контакты и межальвеолярная высота удерживается малыми и большими коренными зубами. При двусторонних концевых дефектах премоляры остаются единственными зубами, удерживающими межальвеолярную высоту. Естественно, что при глотании пищи, слюны, воды премоляры испытывают большую функциональную нагрузку (травматическая окклюзия). Вначале функциональная перегрузка может выступать здесь в компенсированной форме, но в дальнейшем происходит декомпенсация и премоляры, особенно верхние, начинают вместе с лункой перемещаться вверх. Результатом этого являются понижение межальвеолярной высоты и как следствие — нарушение биомеханики сустава. Одним из частых осложнений служит дистальное перемещение нижней челюсти.
Дистальное смещение нижней челюсти при отсутствии боковых зубов на одной или обеих челюстях, патологической стираемости, функциональной перегрузке паро- донта зубов, медиальном или дистальном их наклоне, вторичном глубоком прикусе, вестибулярном наклоне передних зубов верхней челюсти, сошлифовывании окклюзионной поверхности моляров при протезировании мостовидными протезами наблюдалось многими авторами [Гаврилов Е. И., 1966, 1973; Щербаков А. С., 1972; Дым- кова В. Н., Баранов В. А., 1975; Копейкин В. Н., 1977; Дойников А. И., 1978; Бушан М. Г., 1979; Grabowski А.. 1967; Owens S. et al., 1975; Belinfante H., 1975; Sperr W., 1977; Karakasis D., 1977; Maslanka T. et. al., 1977].
В нашей клинике было взято под наблюдение 104 больных (35 мужчин и 69 женщин) в возрасте от 19 до 72 лет с частичной потерей зубов, осложненной деформациями зубных рядов. У всех больных полностью сохранялась передняя группа зубов на верхней и нижней челюстях. После клинического обследования изучались диагностические модели челюстей, затем производились профильные телерентгецограммы лицевого скелета. При подозрении на патологию сустава или дистальное смещение нижней челюсти осуществлялось рентгенологическое исследование сустава.
Дистальное смещение нижней челюсти было обнаружено у 12 женщин, что составляло 11% обследованных. У мужчин этот диагноз не был поставлен ни разу.
Больные с дистальным смещением нижней челюсти жаловались на чувство необычного положения нижней челюстй (2), затрудненное и длительное пережевывание пищи (4), боли в суставе и быструю утомляемость мышц (2). При выдвижении нижней челюсти вперед чувство необычного положения челюсти и боль в суставе исчезали и больные чувствовали облегчение. Остальные пациенты (4) жалоб не предъявляли, и подозрение на дистальный сдвиг нижней челюсти возникло при анализе окклюзионных взаимоотношений зубных рядов.
При обследовании у 9 из 12 больных отмечены уменьшение высоты нижней части лица с понижением межальвеолярного расстояния и увеличение свободного межокклюзионного пространства.
Нарушения функции височно-нижнечелюстных суставов обнаружены у 10 человек, причем у 3 с обеих сторон. Они проявлялись при открывании рта толчкообразными движениями головок нижней челюсти с большой амплитудой экскурсий, у 2 больных такие движения сопровождались щелканьем, а у 3 — хрустом в суставах.
У всех больных имелись двусторонние концевые дефекты на одной или обеих челюстях. Небные бугорки передних верхних зубов были стерты, а у некоторых из них наблюдались также стирание режущих краев и вестибулярной поверхности нижних передних зубов, увеличение глубины резцового перекрытия вплоть до образования глубокого травмирующего прикуса, отвесное положение передних верхних зубов и язычный наклон их антагонистов.
У 7 больных этой группы отмечено зубоальвеолярное удлинение передней функционирующей группы зубов. Обнаруживалась патологическая стираемость премоляров, удерживающих межальвеолярную высоту, погружение их в лунку, их дистальный или медиальный наклон, подвижность I—II степени. Средние межрезцовые линии совпадали у 4 человек, у остальных отмечено смещение на 1,5—2,5 мм. Тавма слизистой оболочки неба наблюдалась у 2, а травма слизистой оболочки беззубого альвеолярного отростка в дистальном отделе — у 6 больных. Блокада движений нижней челюсти смещенными зубами имела место у 3 больных. У одной пациентки она возникла вследствие нарушения окклюзионных взаимоотношений с мостовидным протезом. Обобщая данные клинических и параклинических (рентгенография, телерентгенография, томография и др.) исследований и данные литературы, мы пришли к следующим выводам. Дистальное смещение нижней челюсти возникает при нарушении артикуляционных взаимоотношений, к числу которых в первую очередь относятся потеря боковых зубов с образованием концевых дефектов, отвесным положением верхних и нижних передних зубов при слабо выраженных небных бугорках или их стираемости, вторичном глубоком прикусе и др.
На томограммах при дистальном смещении нижней челюсти закономерно обнаружено расширение суставной щели в переднем и сужение ее в заднем отделе у всех больных.
Вынужденное дистальное положение нижней челюсти способствует развитию функциональной перегрузки тканей заднего отдела сустава. Связанные с этим нарушения кровообращения вызывают резорбцию височной .кости, на что указывают Г. Г. Насиббулин (1981), М. Meffet и соавт. (1964), D. Kikiewier (1978) и др. Эту перестройку сустава следует рассматривать как приспособительную реакцию. После ортопедического лечения может иметь место обратный процесс и форма сустава восстанавливается.
Анализ телерентгенограмм (ТРГ) показал, что дистальное смещение нижней челюсти сопровождается увеличением ее угла. Наклон плоскости основания нижней челюсти к плоскости основания черепа уменьшается как за счет дистального смещения челюсти, так и за счет увеличения угла ее. В результате изменения положения нижней челюсти в черепе уменьшается высота нижней части лица (НЧЛ), задняя высота лица (ЗВЛ), а его профиль становится более выпуклым.
Необходима дифференциальная диагностика дистального смещения нижней челюсти и деформаций зубных рядов. Дело в том, что дистальное смещение усугубляет нарушение окклюзии при деформациях и в свою очередь может стать причиной перемещения зубов, удерживающих межальвеолярную высоту. При подобной клинической картине устранение деформации зубных рядов должно сопровождаться ликвидацией смещения нижней челюсти назад.
Закономерен вопрос: по каким причинам нижняя челюсть смещается в заднее положение? Нам представляется, что эту роль играют необычные, вновь возникшие окклюзионные контакты. К числу их следует отнести углубление перекрытия при стирании небных бугорков, зубоальвеолярное удлинение резцов и клыков, потерю боковых зубов при глубоком резцовом перекрытии. Этому может способствовать язычный наклон передних нижних зубов и премоляров. Но всему этому предшествует потеря боковых зубов. L. Schwarz (1941) различает два типа жевания — массетериальный и темпоральный. Каждый из них имеет свои особенности. Так, при темпоральном типе в случае поднятия нижней челюсти наблюдается ее дистальный сдвиг. Как нам представляется, этот сдвиг может зафиксировать необычное положение нижней челюсти.
Тот факт, что темпоральный тип жевания наблюдается только у части людей, а окклюзионные нарушения также бывают не у всех, объясняет относительную редкость дистального смещения нижней челюсти. Иначе говоря, для дистального смещения нижней челюсти нужно определенное стечение обстоятельств — окклюзионные нарушения и темпоральный тип жевания.
Дистальное смещение нижней челюсти получали в эксперименте путем расслабления жевательной мускулатуры под действием курареподобных препаратов [At- wod Н., 1956; Boncher L., 1962; Dikchit J., Mizza F., 1979]. При этом отмечено, что с увеличением дозы мио- релаксантов ретрузия нижней челюсти увеличивается. Ретрузионное движение суставных головок растягивает мышцы, что может вызвать их утомляемость, а иногда и боль [Jamiesong С., 1962].