Синдром Гиппеля-Линдау (церебро-ретино-вис- церальный ангиоматоз) характеризуется сочетанием гемангиобластом мозжечка и спинного мозга с ангиомато- зом сетчатки, а также опухолями ряда висцеральных органов [Horton W. et al., 1976]. Ориентировочная частота заболевания составляет 1 на 36 000 рожденных детей [Maher Е. et al., 1991]. Тип наследования аутосомно-до- минантный с неполной пенетрантностью мутантного гена. Первые симптомы появляются обычно на втором- четвертом десятилетии жизни. Клиническая картина ге- ман] иобластом ЦНС вышеуказанной локализации характеризуется гипертензионным сипдромом (наиболее грозным является развитие окклюзионной гидроцефалии), атаксией, нистагмом, дизатрией, спастическим парапарезом. Суммарно, около 14% всех случаев гемангиобластом ЦНС обусловлены синдромом Гиппеля-Линдау [Maddock I. et al., 1996]. Ангиоретикулема сетчатки может на поздней стадии болезни приводить к отслойке сетчатки, глаукоме и другим серьезным осложнениям, вплоть до слепоты. К типичным опухолевым поражениям внутренних органов при синдроме Гиппеля-Линдау относятся феохромоцитома, рак почек и поджелудочной железы, часто обнаруживаются также кистозные изменения в почкахуМiоджелудочной железе, печени и других оргапах. У некоторых больных могут выявляться гемангиомы лица, надпочечников, легких, печени.
Ген заболевания, локализованный на хромосоме Зр25-26, является эволюционно консервативным, широко экспрессируется в различных тканях и включает 3 небольших экзона, кодирующих белковый продукт из 213 аминокислот [Latif F. et al., 1993]. В современной номенклатуре ген синдрома Гиппеля-Линдау и его белковый продукт принято обозначать символом VHL (от англ. Von Hippel-Lindau). VHL является классическим супрессором опухолевого роста: инактивация обоих аллелей гена является ключевым событием в патогенезе неоплазм, типичных для синдрома Гиппеля-Линдау (аналогично тому, что имеет место при нейрофиброматозе и туберозном склерозе) [Iliopoulos О. et al., 1995]. В клетке, дающей начало опухолевому клону, унаследованная мутация в одном аллеле гена VHL дополняется постзи- готической инактивацией нормального аллеля, что происходит чаще всего в результате делеции критического участка хромосомы Зр25-26 [Crossey Р. et al., 1994 (а); Prowse A. et al., 1997]. Универсальная роль VHL как супрессора опухолевого роста подтверждается обнаружением полной инактивации данного гена в опухолевой ткани у ряда больных со спорадическими формами фе- охромоцитомы, рака толстой кишки, рака почки [Latif F. et al., 1993; Kenck C. et al., 1996; Zhuang Z. et al., 1996: Gallou C. et al., 1999]; в этих случаях мутации в обоих аллелях гена происходят в соматических клетках на по стзиготической стадии развития.
Механизм противоопухолевого действия белки VHL был предметом интенсивных экспериментальных исследований. Установлено, что в норме VHL ингибн рует удлинение растущей цепи мРНК путем связывания
с белками-факторами элонгации - элонгином В и С [Duan D. et al., 1995]. Таким образом, инактивация VHL сопровождается нарушением контроля транскрипции в клетке. Этот контроль в первую очередь касается генов, экспрессирующихся в условиях гипоксии и кодирующих ангиогенные пептиды - например, эндотелиальный фактор роста, гипоксия-индуцируемый фактор роста-1 и др. [Iliopoulos О. etal., 1996; Maxwell Р. et al., 1999]. Предполагается, что именно неадекватно повышенная экспрессия ангиогенных пептидов в результате инактивации VHL лежит в основе формирования сосудистых опухолей, столь характерных для синдрома Гиппеля-Линдау [Iliopoulos О. et al., 1996; Mukhopadhyay D. et al., 1997].
Спектр мутаций, характерных для синдрома Гиппеля-Линдау, весьма широк: он включает крупные делении всего гена или его части, нонсенс-мутации и мутации со сдвигом рамки, ведущие к преждевременному обрыву трансляции, мутации в сайтах сплайсинга, короткие внутренние делеции и вставки без нарушения рамки считывания, миссенс-мутации в кодирующей области гена [Crossey Р. et al., 1994 (б); Richards R et al., 1994; Chen R et al., 1995; Zbar B. et al., 1996; Pack S. et al., 1999]. Анализ корреляций генотип-фенотип показал, что миссенс-мутации гена VHL у больных с синдромом Гиппеля-Линдау достоверно чаще сопровождаются развитием феохромоцитомы по сравнению с «инактивирующими» типами мутаций (крупными делециями или мутациями с обрывом трансляции) [Crossley Р. et al., 1994 (б); Chen F. et al., 1995; Zbar B. et al., 1996]. Указанная взаимосвязь является настолько значимой, что позволяет с клинико-генетической точки зрения подразделить е индром Гиппеля-Линдау па 2 типа - без клинических проявлений феохромоцитомы и с таковыми (соответственно, тип 1 и тип 2). В 43% случаев синдрома Гиппе- ля-Линдау с феохромоцитомой (тип 2) обнаруживаются нуклеотидные замены в 238-м кодоне - Arg238Gln и Arg238Trp [Chen F. etal., 1995].
Прямая ДНК-диагностика синдрома Гиппеля- Линдау базируется на SSCP-анализе и тотальном сек- всквенировании кодирующей области гена VHL, дополняемыми (с учетом частичных и ложных делеций гена) блот-гибридизацией по Саузерну и флюоресцентной гибридизацией in situ [Crossey Р. et al., 1994 (6); Pack S. et al., 1999; Hes F. et al., 2000]. При синдроме Гиппеля- Линдау, осложненном феохромоцитомой, в качестве первого шага целесообразно провести прицельное исследование возможных мутаций в 238-м кодоне гена VHL с иомошыо ПЦР-рестрикционного анализа. При выборе наиболее предпочтительного метода ДНК-анализа и определении прогноза болезни весьма полезным является обширный каталог мутаций VHL и соответствующих фенотипов, составленный В. Zbar с соавторами (1996). Указанная стратегия молекулярного скрининга позволяет идентифицировать до 80% мутаций в гене VHL у больных синдромом Гиппеля-Линдау [Chen F. et ah, 1995; Zbar В. et ah, 1996; Pack S. et ah, 1999]. У некоторых больных с синдромом Гиппеля-Линдау описан соматический мозаицизм по мутации, в том числе случаи, когда в клетках крови обнаруживались 2 популяции ДНК - нормальная и мутантная [Sgambati М. et ah, 2000]. Для выявления данного феномена, существенно влияющего на расчеты риска при медико-генетическом консультировании, могут применяться специальные методы - например, секвенирование отдельных видов клонированной геномной ДНК [Sgambati М. et ah, 2000]. ДНК-диаг- ностика имеет большое значение для подтверждения синдрома Гиппеля-Линдау в атипичных случаях с «неполной» клинической картиной заболевания (изолиро-
ДНК- диагностика наследственных бодезней ...              407
данная гемангиобластома мозжечка и т.д.).