На уровне лучезапястного сустава (который по существу является лучелоктезапястным) кистевой сустав является эллипсоидным и двуосным, где движения происходят в виде сгибания, разгибания, лучевого и локте
вого отклонений кисти; возможна также умеренная цир- кумдукция, свойственная двуосным суставам. Благодаря пронации и супинации (за счет дистального и проксимального лучелоктевых суставов) кистевой сустав может быть отнесен функционально к шаровидным, хотя ротация самой кисти вокруг продольной оси практически отсутствует. Сходство с последними усиливается за счет того, что суставная поверхность «головки» запястья на 60 % больше суставной поверхности костей предплечья [Smith R., Holcomb G., 1958]. Кистевой сустав больше всего походит на плечевой, но без структурной слабости последнего.
Сравнительно недавно считали, что основные движения в кистевом суставе происходят за счет лучезапястного сустава. Но в настоящее время доказано, что запястный сустав обеспечивает почти половину общей амплитуды движений в кистевом суставе [Kaplan Е., 1953; Brumfield R., 1966; Sarrafian S. et al., 1977, и др.].
Размах активных движений в здоровом кистевом суставе зависит от таких факторов, как возраст, пол, анатомические варианты, характер деятельности. В среднем сгибание—разгибание кисти составляет 140—150°, лучевое и локтевое отклонения — 50—60
Дистальный лучелоктевой сустав является важной функциональной частью кистевого сустава; он не только обеспечивает ротацию кисти, но и оказывает влияние на характер движений в зоне запястья. Пронация и супинация предплечья и кисти, достигающая суммарно 140— 150°, осуществляется вокруг оси, проходящей через центры головок лучевой и локтевой костей, и лучевая кость вместе с кистью ротируется вокруг локтевой кости. Однако и локтевая кость во время ротации предплечья совершает легкие переднезадние' и боковые смещения.
Существенно также поступательное скольжение головки локтевой кости в сигмовидной выемке лучевой. Это позволяет постоянно сохранять соответствие дистальных суставных концов при любых положениях предплечья. Полная конгруентность в дистальном лучелоктевом суставе наблюдается при среднем положении предплечья между пронацией и супинацией благодаря равномерному напряжению мышц и натяжению связок; в этой позиции достигается и наибольшая устойчивость сустава.
Суставной диск (discus articularis) покрывающий головку локтевой кости, по данным A. Palmer и F. Werner (1981), образует вместе с другими структурными
элементами — тыльной и ладонной лучелоктевыми связками, локтевой коллатеральной связкой запястья, гомологичным мениском (лунула у приматов) и влагалищем локтевого разгибателя кисти — единый треугольный фиброзно-хрящевой комплекс (triangulare fibrocartilage complex—TFCC).
Отделяя конец лучевой кости вместе с запястьем от головки локтевой кости и связывая концы лучевой и локтевой костей, этот комплекс поддерживает локтевой отдел запястья, вместе с тем обеспечивает кон- груентность лучевой и локтевой костей при торсионных усилиях во время ротации, стабилизирует дистальный лучелоктевой сустав независимо от позиции предплечья и кисти. Толщина суставного диска заметно варьирует в зависимости от высоты стояния головки локтевой кости, т. е. от длины последней. Повреждения суставного диска нередко сопутствуют травмам кистевого сустава; они могут быть изолированными, но чаще наблюдаются при переломах лучевой кости в типичном месте [Tailor W., Parsons С., 1938; Weigl К., Spira Е., 1969].
В запястно-пястных суставах вместе с межпястными (исключая более независимый первый запястно-пястный сустав) объем движений мал из-за плоскостных суставных поверхностей и прочных соединений оснований пястных костей между собой и с костями дистального ряда запястья. Возможна легкая ротация вокруг продольной оси; в большей степени это свойственно V, IV пястным костям и отсутствует у II и III.
Центральный отдел кистевого сустава представлен двумя рядами костей запястья, каждый из которых при движениях, в частности девиациях, выступает как функциональная часть. В проксимальный ряд входят: ладьевидная кость (os scaphoideum), полулунная кость (os lunatum), трехгранная кость (os triquetrum) и гороховидная кость (os pisiforme); дистальный ряд составляют кость-трапеция (os trapezium), трапециевидная кость (os trapezoideum), головчатая кость (os capitatum) и крючковидная кость (os hamatum). Ладьевидная кость, выступая дистально, как бы объединяет оба ряда, а головчатая кость заметно погружена в проксимальный ряд (рис. 2). В суставах между отдельными костями запястья возможны взаимные перемещения, но наибольшей подвижностью обладают кости проксимального ряда, представляющие собой вставочный сегмент — своеобразный костный мениск.

Рис. 2. Рентгенограмма кистевого сустава в прямой проекции. Центральный отдел сустава. В проксимальном ряду —ладьевидная (1), полулунная (2), трехгранная (3), гороховидная (4); в дистальном ряду — кость- трапеция (5), трапециевидная (6), головчатая (7), крючковидная (8).
Повороты костей в зоне лучезапястного и запястного суставов приводят к различным положениям кисти в отношении предплечья. Но достигаемые наклоны не являются простой суммацией движений костей запястья: происходит сложное перемещение на разных уровнях,, сустава с возникновением функциональных комплексов, границы которых часто не совпадают с линиями анатомического разграничения. Имеется ряд концепций. По мнению Е. Kaplan (1953), головка головчатой кости делит запястье как бы на два отдела. Лучевой отдел включает в себя дистальную часть ладьевидной кости, кость-трапецию и трапециевидную кость, а локтевой отдел — проксимальную часть ладьевидной кости, полулунную трехгранную и крючковидную кости. С другой стороны, проксимальный ряд, исключая гороховидную кость, представляет собой одну функциональную единицу, а дистальный ряд, исключая трапецию, составляет другую. Помимо этого, запястный сустав в лучевой половине продолжается в дистальном направлении между трапецией и трапециевидной костью, основаниями 1 и II пястных костей; I пястная, трапеция и ладьевидная кости функционируют при определенных условиях как единый суставной блок, принимая тогда лишь ограниченное участие в движениях запястного сустава.
J. Таleisnik (1976) модифицировал концепцию, про
долженную Navarro (1919), и выделил в суставе три вертикальные колонки — центральную (или сгибательно- разгибательную), образованную головчатой и полулунной костями, латеральную (или мобильную), состоящую из ладьевидной кости и трапеции, и медиальную (или ротационную), включающую крючковидную и трехгранную кости, где медиальная (локтевая) колонка обеспечивает стабильность во время ротаций, а латеральная (лучевая) поддерживает стабильность при передаче силы, нагрузок.
Согласно Gilford и соавт. (1942), кистевой сустав функционирует как звеньевая система с тремя продольными суставными цепями, центральную часть которой образует головчато-полулунно-лучевая цепь. Привлекательность этой концепции увеличивается, если признать, что все три суставные цепи — лучевая, центральная и локтевая — не могут функционировать независимо, так как цепи имеют взаимные контакты в звеньях не только в продольном, но и в поперечном направлениях посредством связочных соединений (Kauer J., 1986].
При разгибании кисти одновременно происходит ее умеренное отклонение в лучевую сторону, а при сгибании— в локтевую. Это обусловливается асимметрией суставных поверхностей, косым направлением осей в су- „ставах между костями, а также особым положением ладьевидной кости в суставе. Движение ладьевидной кости может быть лучше всего охарактеризовано как косое тыльно-ладонное перемещение, сопровождающееся ротацией вокруг длинной оси [Wright R., 1935; Brumfield R., 1966; Kauer J., Landsmeer J., 1972]. Но значение ладьевидной кости этим не исчерпывается: сочленяясь с трапецией, трапециевидной, головчатой, полулунной и лучевой костями, она играет первостепенную роль в стабилизации кистевого сустава.
Взаимные перемещения ладьевидной и полулунной костей, являющихся вместе с головчатой костью по существу основной «пружиной» в механизме кистевого сустава, происходят в пределах сочленяющихся между собой продольных суставных цепей.
Представляет интерес концепция, предложенная Т. Holdsworth (1940) и М. McConaill (1941), рассматривавших кистевой сустав как винтовой механизм, где поверхности головчатой и крючковидной костей образуют мужскую часть винтового устройства, а женская — образована соответствующими суставными фасетками на
полулунной и трехгранной костях. При разгибании кисти происходит замыкание дистального ряда запястья на проксимальном, а проксимального — на предплечье. Затвором же служит ладьевидная кость, соединяющая оба ряда. И действительно, при предельном разгибании кисти боковые ее отклонения становятся невозможными, но при сгибании легко осуществляются. Наступающая при разгибании кистевого сустава ригидность системы позволяет удовлетворительно объяснить механизм ряда вывихов, переломов ладьевидной кости, а также различия в исходах закрытых травм, протекающих при согнутой и разогнутой кисти.
Боковые движения в кистевом суставе осуществляются с различным участием в них дистального и проксимального рядов запястья. Движения головчатой кости во время лучевой и локтевой девиации представляют собой комбинацию ротации и скольжения; точно также ротируются и скользят кости проксимального ряда. При лучевой девиации в положении пронации движения большей частью происходят на линии запястного сустава, а при локтевой — на линии лучезапястного сустава. При супинации соотношения существенно меняются. Эти различия являются следствием изменения в направлении мышечных сил и связочных тяг при взаимном перемещении костей предплечья. Меняется характер движений: при пронации размах лучелоктевых отклонений меньше, чем при супинации; при супинации заметно уменьшается угол разгибания кисти. При лучевой девиации происходит сгибание костей проксимального ряда, а при локтевой — разгибание.
Важным является вопрос о механизме ограничения движений и обеспечении устойчивости кистевого сустава. Раньше торможение движений в кистевом суставе связывали преимущественно с костными выступами [Sommer R., 1928]. Позднее установили, что ограничение движений зависит не столько от формы костей при контакте их поверхностей, сколько от воздействия связок, мышц и других образований [Wright R., 1935; Radonjic D., Long С., 1971]: амплитуда пассивных движений в кистевом суставе заметно больше, чем активных, а при сжатых в кулак или разогнутых пальцах дуга движений кисти заметно уменьшается.
В отличие от межфаланговых и даже пястно-фаланговых пальцев, где устойчивость обеспечивается главным образом боковыми связками, в кистевом суставе значи
тельна удерживающая роль сухожилий сгибателей и разгибателей кисти и пальцев; сухожилия разгибателей укрепляют сустав в несколько большей степени благодаря их тесному контакту с капсулой и связками.
Устойчивость дистального конца локтевой кости зависит в первую очередь от треугольного фиброзно-хрящевого комплекса. Во время ротации предплечья изменяется положение и перераспределяется натяжение локтевых и лучевых сгибателей и разгибателей кисти, в особенности локтевого разгибателя. Отсюда и различия в локтевой и лучевой девиациях кисти при разных положениях предплечья.
В нормальных условиях все связки кистевого сустава, выполняя статическую роль, противостоят сдвигу кисти в тыльно-ладонном и лучелоктевом направлениях, ротации кисти в отношении предплечья, а также препятствуют избыточным движениям и перерастяжению сустава по длине. Вместе с тем они обеспечивают интимную связь между костями во время движений, участвуя в зональной кинематике. Различают три вида связок — межкостные, капсульные и подкапсульные, из которых последние являются функциональными [Lewis О. et al., 1970; Mayfield J. et al., 1976]. К подкапсульным связкам относят три части самой мощной ладонной лучезапястной, две части ладонной локтезапястной и ладонную межзапяст- ную связки. Назначение этих связок (и некоторых капсульных связок, перекидывающихся в виде мостиков между отдельными костями) как раз и состоит в поддержании тесной связи между суставами при формировании функциональных комплексов во время движений.
Межкостные межзапястные связки — ligg. amenta in- tercarpea interossea — скрепляют только кости проксимального и дистального ряда, но ряды между собой не соединяют. Исключение составляет непостоянная связка между дистальной частью ладьевидной и лучевым краем головчатой костей, являющаяся более прочной, чем связка между ладьевидной и полулунной костями. Межкостные связки сравнительно устойчивы к растяжениям и сжатиям, но легче повреждаются при приложении режущей силы и скручивании, они же разрушаются в первую очередь при артритах различного происхождения, дегенеративно-дистрофических процессах.
Капсульными связками являются лучевая и локтевая коллатеральные связки запястья — ligg. collateralia
Рис. 3. Растянутый левый кистевой сустав при закрытом вправлении свежего тыльного перилунар- ного вывиха кисти (с переломами шиловидных отростков лучевой и локтевой костей). Вследствие связочных отрывов запястно-пястный блок сместился далеко за пределы физиологически возможного. Полулунная кость остается в контакте с лучевой (рентгенограмма в прямой проекции).
carpi radiale et ulnare — и тыльная лучезапястная связка — lig. radiocarpeum dorsale.
Распределение связок позволяет объяснить характер ряда повреждений в зоне кистевого сустава и, в частности, своеобразие нередко встречающихся перилунар- ных смещений костей запястья. Ладьевидная и трехгранные кости, скрепленные с полулунной костью межкостными связками, посредством пучков тыльной и ладонной лучезапястных связок и коллатеральных связок запястья довольно прочно соединены с дистальным рядом запястья. Мощный удерживатель сгибателей (retinaculum flexorum) с ладонной стороны и тыльная дугообразная связка запястья (lig. arcuatum carpi dorsalis) на тыле образуют подобие обруча, охватывающего и скрепляющего запястье, исключая полулунную и головчатую кости. Но головчатая кость и сама прочно связана с костями дистального ряда и с III пястной костью. В связи с этим полулунная кость,- соединенная с лучевой костью ладонной и тыльной лучеполулунными (и локтеполулунными) связками, оказывается несколько изолированной, первично оставаясь при вывихах в обычном контакте с лучевой костью (рис. 3).
Кости дистального ряда (кроме трапеции) прочно соединены между собой ладонными и тыльными межкостными межзапястными связками, а с основанием пястных костей—ладонными и тыльными запястно-пястными связками (ligg. carpometacarpea palmaria et dorsalia). Основания пястных костей (articulationes intermetacar- peae) укреплены не менее прочно. Они образуют вместе с костями дистального ряда ладонную вогнутость или проксимальную запястную дугу с перекинутым в виде мостика удерживателем сгибателей (в котором с практической точки зрения следует различать две части: более поверхностную и проксимальную — ладонную связку запястья, более глубокую и дистальную — поперечную связку запястья), формируя тем самым запястный канал (canalis carpi). Проксимальная запястная дуга в отличие от поперечной дуги кисти, расположенной на уровне головок пястных костей, является жесткой, фиксированной. Обеспечивая сильный и устойчивый схват кисти, она повреждается, как правило, только от прямого насилия, при сдавлениях кисти.
Всякие воздействия на кистевой сустав при непрямой травме, повреждающие связочный аппарат, осуществляются при крайних, предельных положениях кисти. Чаще всего силы действуют с ладонной стороны кисти и ведут к ее разгибанию. При разгибании, объем которого меньше сгибания, наступает замыкание кистевого сустава, а продолжающееся насилие приводит либо к аксиальным повреждениям костей (начиная с перелома лучевой или ладьевидной кости), либо влечет за собой значительные повреждения связок, вывихи. Внешние насилия при согнутой кисти (как и при локтевом или лучевом ее отклонениях) бывают намного реже, а их «результативность» много меньше. Так, при ладонных вывихах кисти, возникающих от сгибания, как правило, отсутствуют или бывают минимальными сопутствующие переломы в зоне кистевого сустава (переломы шиловидных отростков лучевой и локтевой кости, переломы заднего или переднего края луча и др.). Это, вероятно, связано с отсутствием отрывного действия боковых связок, наличием наклона суставной площадки лучевой кости в ладонную сторону и изменением в направлении действующих сил. В то же время индекс сопутствующих повреждений (т. е. число повреждений на один вывих) при тыльных вывихах кисти достигает 3,5.
Рентгеноанатомия. Несмотря на широкую вариабель-
Рис. 4. Рентгенограммы правого кистевого сустава в точных прямой и боковой (стандартных) проекциях.
h ность возрастных и индивидуальных различий в величине ^ и форме костей, в ширине и виде суставных рентгенов- ^ ских щелей, в особенностях соединений костей рент- \ генологическая картина нормальных кистевых суставов amp; имеет большое сходство (рис. 4). На снимках в прямой проекции раздельно видны почти все кости, имеющие ровные контуры и суставные щели в виде четких полос просветления. Исключение составляют трапеция с трапециевидной костью, гороховидная с трехгранной костью, суставы между которыми можно увидеть только в косых проекциях. Вертикальная щель дистального лучелоктевого сустава имеет ширину до 2—2,5 мм, горизонтальная дугообразная щель лучезапястного сустава—до 2—2,5 мм, горизонтальная S-образная щель запястного сустава—1,5—2 мм, горизонтальная изломанная щель запястно-пястных суставов—1,5—2 мм, вертикальные щели между отдельными костями и основаниями пястных костей — 1 —1,5 мм.
Все кости, составляющие кистевой сустав, имеют губчатое строение, их корковый слой выражен слабо, но более отчетлив по эпифизарному краю лучевой кости. Некоторая неравномерность в интенсивности затемнения костей обусловлена главным образом наложением
крючка крючковидной кости на ее тело, трапеции на трапециевидную кость, бугорка трапеции на ее тело, гороховидной кости на трехгранную и отчасти на крючковидную. С краев сустава выстоят шиловидные отростки лучевой и локтевой костей. Вследствие наклона эпифиза лучевой кости в ладонную сторону на 5—15° (в 80% случаев) ее суставная площадка накладывается на проксимальные отделы ладьевидной и полулунной костей. Сама же суставная поверхность лучевой кости имеет два контура, из которых несколько выпуклый, расположенный дистально и менее отчетливый соответствует ее тыльному краю.
На снимках в боковой проекции происходит наложение костей на всех уровнях кистевого сустава, но основные его компоненты и их соотношения прослеживаются отчетливо. Пястные кости, головчатая, полулунная и лучевая кости расположены по центральной осевой линии и как бы вставлены друг в друга; суставные щели между ними хорошо различимы. Ладьевидно-полулунный и ладьевидно-головчатый углы составляют 45— 50°. Отдельно видны щели трапециопястного и трапецио- ладьевидного суставов (последний частично прикрыт гороховидной костью). Свободны от наложений только передний отдел трапеции, бугорок ладьевидной кости и конец крючка крючковидной кости; на тыле слегка выступает край трехгранной кости. На проксимальные отделы ладьевидной и полулунной костей наслаивается клиновидная тень шиловидного отростка лучевой кости, а шиловидный отросток локтевой кости проецируется на задний край лучевой кости или слегка выступает в дистальном направлении.