В клиническом плане крайне важна концепция о стабильности и нестабильности кистевого сустава, получившая развитие благодаря работам Е. Destot, W. Gilford и соавт., G. Fisk, R. Linscheid и J. Dobyns, J. Taleis- nik и др.
Многоэтажность и многозвенность кистевого сустава, управляемого обширной системой связок и мышц, придают ему необыкновенные свойства — возможность приспосабливаться в высокой степени к любой установке кисти. Но в силу такого совершенства сустав при опре-

деленных условиях становится уязвимым и может де- стабилизироваться не только в результате травм, но и заболеваний. При этом он утрачивает способность функционировать в свойственной ему манере. Не следует смешивать нестабильность сустава с нестабильностью кисти, возникающей главным образом в результате проксимальных повреждений двигательных нервов, выпадения мышечных тяг.
Начало исследованиям было положено W. Gilford и соавт. (1943): при изучении несросшихся переломов ладьевидной кости они первыми взглянули на кистевой сустав как на звеньевую систему (link-system), в кото-
рой легко наступала бы ангуляция (искривление, наклон), если бы не было ладьевидной кости (рис. 5). Справедливости ради нужно указать, что пальма первенства все же принадлежит Е. Destot (1921), находившему полулунно-ладьевидный подвывих у больных с «растяжением» связок и переломами ладьевидной кости.
Описанная J. Landsmeer (1968) зигзаговидная деформация, наблюдаемая при патологических состояниях с нарушением мышечного равновесия и поражением связок (например, при ревматоидных артритах), объясняет и механизм формирования нестабильности в кистевом суставе.
Для устойчивости и нормального функционирования любого сустава в трехзвенной системе, обычной в опорнодвигательном аппарате, должно быть не менее трех контролей, осуществляемых мышцами. При этом роль третьего контроля, регулирующего равновесие, выполняет мышца, перекидывающаяся через промежуточный (вставочный) сегмент или прикрепляющаяся к нему. В случае же кистевого сустава, где ни одно сухожилие не прикрепляется к запястью, третьим контролем и главным стабилизатором промежуточного звена — запястья — служит ладьевидная кость; это существенно отличает сустав от других звеньевых систем.
В нормальных условиях все элементы кистевого сустава расположены по одной линии, будучи вставлены друг в друга. В особенности это хорошо видно на боковых рентгенограммах (см. рис. 4). Подвижная связь всех частей сохраняется при любых движениях, нагрузках и установках кисти.
При определенных травмах кистевого сустава в результате диссоциации отдельных костей или более полного разобщения костей и их блоков вследствие повреждения связочного аппарата, переломов (что также указывает на вероятность связочных повреждений!) и, разумеется, вывихов наступает или может развиться нестабильность с изменениями и нарушениями в геометрии костных звеньев.
Сроки появления нестабильности и ее форм зависят от характера первичного поражения, его локализации и протяженности, степени повреждения связок.
Вывихи (вывихопереломы, переломовывихи) сами по себе являют наиболее яркий пример нестабильности. Устранение этих смещений создает предпосылки для восстановления стабильности кистевого сустава. Однако

Рис. 6. Тыльная нестабильность кистевого сустава у больного 21 года после падения на лестнице. Рентгенограммы в стандартных проекциях.
а — в день травмы: легкое разгибание полулунной кости, смещение большого проксимального фрагмента ладьевидной кости за пределы сустава в ладонную сторону; б — через 9 мес: кисть несколько сдвинута к тылу, выраженное укорочение запястья, резкое разгибание полулунной кости, дефект на месте проксимального фрагмента ладьевидной кости (удаленного через 5 дней после травмы), явления деформирующего артроза.
не так уж редко из-за неполноты вправления или из-за особенностей конкретного смещения сохраняются или нарастают рентгенологические признаки нестабильности
(рис. 6). В ряде же случаев нестабильность остается как «стертое» проявление спонтанного вправления вывиха или вывихоперелома.
Вместе с тем после «чистых» связочных повреждений, после переломов без смещений нестабильность не является заведомо неизбежной, а если и формируется, то чаще всего постепенно; выявляется со временем, когда завершено лечение по поводу основного повреждения (рис. 7).
Есть основание считать, что некоторое число случаев посттравматической нестабильности возникает на фоне предсуществующей врожденной недостаточности (слабости) связочного аппарата кистевого сустава.
При заболеваниях нестабильность кистевого сустава встречается несколько реже, чем посттравматическая нестабильность, и обычно развивается исподволь. При специфических и неспецифических артритах (в особенности при ревматоидных), при болезни Кинбека и других дегенеративных состояниях развитие нестабильности связано с разрушением связочных прикреплений, деструкцией суставных поверхностей и самих костей. При болезни Кинбека в результате прогрессирующего коллапса (сплющивания) полулунной кости исход в нестабильность — нередкое явление. Удаление отдельных костей или их частей может вызвать дезорганизацию кистевого сустава и привести к нестабильности. Не так уж редко наблюдается и врожденная нестабильность вследствие недостаточности связочного аппарата, недоразвития костей и других особенностей. В связи с тем что ангуляции и укорочения, как правило, охватывают зону запястья, то возникающие расстройства предлагалось именовать складчатой, гармошечной (концертин- ной), сплющивающей деформацией запястья [Gilford W. et al., 1943; Fisk G„ 1970; Sebald J. et al., 1974]. Но поскольку приводящие к нестабильности поражения могут локализоваться и за пределами запястья (а первичные
Рис. 7. Ладонная нестабильность кистевого сустава у больной 43 лет после сросшегося перелома лучевой кости в типичном месте. Рентгенограммы в стандартных проекциях, а — в день травмы; б — после репозиции перелома с иммобилизацией в течение 6 нед; в — через 5 мес; кисть в умеренном сгибании и супинации, полулунная и ладьевидная кости резко согнуты, запястье укорочено, регионарный остеопороз.

дефигурации в части случаев бывают минимальными), то вероятно, правильнее обозначать состояние в целом как «нестабильность кистевого сустава», выделяя при этом определенные виды и варианты, число которых по мере изучения все расширяется.
Можно различать пять потенциальных зон первоначальной диссоциации (разъединения) костей, латеральную— в лучевой цепи и между ней и центральной цепью (ладьевидно-полулунная, ладьевидно-трапецио- трапециевидная диссоциации); центральную — в пределах центральной цепи и между ней и предлежащими цепями; медиальную — в локтевой цепи и между ней и центральной цепью (трехгранно-крючковидная, трехгранно-полулунная диссоциация); проксимальную — на уровне лучезапястного и лучелоктевого суставов (локтевое перемещение кисти, тыльное или ладонное смещение кисти; неправильно сросшийся перелом лучевой кости); дистальную — на уровне локтевых запястно-пястных суставов (запястно-пястные смещения, повреждения проксимальной запястной дуги).
Клинически оправдано выделение двухосновных и наиболее выразительных форм нестабильности — тыльной и ладонной, обозначенных R. Linscheid и соавт. в 1972 г. как dorsi-flexed intercalated segment instability (DISI) и volar-flexed intercalated segment instability (VISI).
Тыльная нестабильность наблюдается в 10—15 раз чаще ладонной, что вполне объяснимо особенностями строения кистевого сустава и обычным механогенезом его травм — в позиции разгибания или переразгибания кисти.
Тыльная нестабильность (с почти неизмененной вовлеченностью ладьевидно-полулунного соединения или самой ладьевидной кости) встречается после повреждения связок, перилунарных смещений кисти, переломов ладьевидной кости, переломов лучевой кости в типичном месте и при некоторых заболеваниях кистевого сустава. Ладонную нестабильность сравнительно чаще отмечают при заболеваниях— ревматоидном артрите, болезни Кинбека, врожденной нестабильности, а также и при некоторых повреждениях, где исходно страдает трехгранно-полу- лунное соединение.
При нестабильности могут появиться раздельные дуги движений в запястном, межзапястных и лучезапястном суставах, возникают необычные повороты костей в противоположных направлениях, отмечается гипермобиль-

Рис. 8. Тыльная нестабильность кистевого сустава у больного 13 лет после недиагностированного перелома ладьевидной кости (рентгенограммы). Полулунная кость разогнута, ладьевидная кость укорочена вследствие выраженной резорбции на концах фрагментов и углового смещения. Расширена полулунно-ладьевидная щель.
ность отдельных элементов и иммобильность других. Это предраспола1 ает к дегенеративным изменениям даже при отсутствии переломов.
С учетом роли ладьевидной кости как стабилизатора кистевого сустава становится понятной частота ее несра- щений, хотя свежие переломы ладьевидной кости, в принципе, являются устойчивыми или потенциально устойчивыми.
Если верно, что ладьевидная кость служит «шиной» для сустава, то в равной степени сохраняющий устойчивость кистевой сустав удерживает в правильном положении фрагменты ладьевидной кости (ранняя же иммобилизация в этих условиях обеспечивает косолидацию фрагментов). Наоборот, подвижность фрагментов, их смещение поддерживают нестабильность кистевого сустава, и вряд ли наступит сращение в результате иммобилизации (рис. 8).
Клинически нестабильность проявляется разнообразными симптомами функциональной недостаточности в разных сочетания-х: боли и щелканье в суставе при движениях, ослабление силы схвата, ограничение движений, пронационное или супинационное положение кисти в отношении предплечья, возможность пассивных или ак
тивных сдвигов кисти в тыльно-ладонном направлении, необычные ротации кисти в отношении продольной оси предплечья. Нередко находят изменения в контурах кистевого сустава, укорочение кисти; позже могут развиться и стойкие контрактуры.
Следует различать статическую и динамическую нестабильность кистевого сустава. Первая характеризуется не только указанными выше симптомами и знаками, но и с постоянством обнаруживается на рентгенограммах в стандартных проекциях; здесь могут быть найдены изменения полулунно-лучевого, полулунно-ладьевидного, головчато-полулунного углов, необычные проекционные конфигурации костей («деформации»), суперпозиции и диастазы, неправильной формы суставные щели. Однако временные диссоциации костей, возникающие при динамической нестабильности вследствие связочной недостаточности или повреждения отдельных связок, чаще всего не удается установить (и локализовать) посредством обычной рентгенографии; в таких случаях требуются рентгенограммы со стрессовой установкой сустава (под нагрузками и с отклонениями кисти), а еще лучше — флюороскопия или кинорентгенография функционирующего кистевого сустава.
При своевременно невосстановленной стабильности кистевого сустава в дальнейшем следует ожидать в дополнение к имеющимся расстройствам различные суставные изменения в виде склероза соприкасающихся поверхностей, гипертрофии шиловидных отростков, сужения щелей суставов, изменения контуров костей, появления остеофитов и оссификатов, вторичных кист. Им сопутствуют также синовиты, бурситы, теносиновиты, ганглии, патологические разрывы сухожилий, туннельные синдромы.
Эти явления разыгрываются на протяжении месяцев и лет и их выраженность зависит от степени и вида нестабильности. Диагностика нестабильности часто бывает запоздалой, поэтому иммобилизации, закрытые вправления и репозиции становятся бесполезными. Открытые вмешательства производят в связи с уже развившимися расстройствами.
Итак, нестабильность кистевого сустава можно рассматривать как почти универсальное расстройство при его костно-суставных поражениях, а ранние и поздние осложнения усугубляют страдание. В связи с этим одной из кардинальных задач хирургического лечения поражений
кистевого сустава является прежде всего распознавание, предотвращение или устранение нестабильности, а также лечение ее последствий.