50-летняя домохозяйка доставлена в хирургическую клинику с жалобами на сильные боли в правом подреберье и эпигастрни, тошноту, многократную рвоту, озноб, повышение температуры тела. Болеет сутки, приступ начался постепенно, через 2 ч после приёма жирной пнщн. Ранее у больной дважды были аналогичные приступы.
ВОПРОСЫ:
Какие заболевания приводят к возникновению острых болей в правом подреберье ?
Какое патологическое состояние следует исключить в первую очередь ?
ОБСУЖДЕНИЕ
Боль в эпигастрнн и правом подреберье может наблюдаться при перфорации гастродуоденальной язвы, остром гепатите, печёночной колике, остром холецистите, остром аппендицита с подпечёноч- ным расположением отростка, правосторонней плевропневмонии, опухоли желудки и печени, переломе рёбер справа.
Для перфоративной язвы не типичны пол, возраст, постепенное начало заболевания, рвота и аналогичные приступы в анамнезе. Для печёночной колики не характерны повышение температуры тела и озноб. Для плевропневмонии не типичны тошнота и рвота. Для опухолевого процесса не характерно острое начало заболевания.
Наиболзе вероятны острый холецистит или острый гепатит.
Для уточнения диагноза необходимо провести объективное обследование.
Данные объективного обследования: больная повышенного питания, частота дыхания 20/мин, АД 130/80 мм рт.ст., пульс 100/мин, температура тела 37,8 ’С. Кожа и слизистые оболочки розового цвета. Язык суховат, обложен жёлтым налётом. Над лёгкими дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье, где в проекции жёлчного пузыря определяется опухолевидное образование 5x8 см, резко болезненное. Печень у края рёберной дуги, при пальпации безболезненна. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. На нижних конечностях отёчности и цианоза нет.
ВОПРОСЫ
Какие из этих симптомов кажутся Вам значимыми ? Какие причины могут привести к появлению опухолевидного образования в правом подреберье?
ОБСУЖДЕНИЕ
Наиболее важный симптом, выявленный при объективном обследовании, — опухолевидное образование в правом подреберье. Образование может быть дном напряжённого, увеличенного и воспалённого жёлчного пузыря.
Для опухоли печёночного угли толстой кишки не характерно острое начало. Мензе вероятно, что опухолевидное образование связано с нагноением кисты печени и поджелудочной железы. Необходимо продолжить обследование больного.
Хирург назначил УЗИ гепатопанкреатодуоденальной зоны, при котором обнаружен резко увеличенный в размерах жёлчный пузырь с утолщённой до 4 мм стенкой. В просвете — множественные конкременты 3-5 мм в диаметре. Общий жёлчный проток — 10 мм. Печень и поджелудочная железа не изменены.
В более подробной беседе выяснилось, что во время одного из приступов у больной были потемнение мочи и кожный зуд.
Лабораторные показатели: лейкоциты — 10,5х10е/л. лейкоцитарная формула не изменена, СОЭ 25 мм/час. Количество НЬ и эритроцитов в пределах нормы.
Анализ мочи без отклонений от нормы.
Содержание трансаминаз в сыворотке крови в пределах нормы.
ВОПРОСЫ
Какие заболевания, отмеченные выше, могут быть теперь исключены из дифференциальной диагностики ?
Какую лечебную тактику следует избрать хирургу ?
ОБСУЖДЕНИЕ
Данные УЗИ подтвердили острый холецистит. Расширение общего жёлчного протока до 10 мм — косвенное подтверждение нарушения естественного пассажа жёлчи в двенадцатиперстную кишку. Наиболее частая причина нарушения оттока — механическое препятствие, стриктуры терминального отдела общего жёлчного протока, опухоли головки поджелудочной железы или жёлчного протока. Потемнение мочи и кожный зуд в анамнезе позволяют заподозрить холедохолитиаз.
Тактика: консервативное лечение (голод, спазмолитики, антибиотики, инфузионная терапия) в течение 4*6 ч, что (в случае его неэффективности) послужит предоперационной подготовкой.
Через 6 ч от начала лечения боли сохраняются, при пальпации в правом подреберье определяется резко болезненное дно жёлчного пузыря 4x6 см.
Пульс 104/мин, температура тела 37,5 #С.
Анализ крови: количество лейкоцитов 12,5х109/л, лейкоцитарная формула не изменена, СОЭ 25 мм/час.
ВОПРОСЫ
Какова дальнейшая тактика хирурга ?
Какой способ лечения следует избрать ?
ОБСУЖДЕНИЕ
Проведённое лечение оказалось неэффективным. Сохраняются боли, нарастает лейкоцитоз. Показана срочная операция. При небольших сроках от начала заболевания (до 24 ч) возможна лапароскопическая холецистэктомия. Однако при расширении общего жёлчного протока до 10 мм, наличии желтухи в анамнезе необходима интраоперационная холангиография и, вероятно, ревизия желчевыводящих путей.
Больной выполнена лапаротомия. При ревизии брюшной полости обнаружено, что жёлчный пузырь резко напряжён, увеличен в размерах. Произведена холангиогра- фия. В общем жёлчном протоке обнаружено 3 конкремента диаметром 5 мм, которые были удалены через холедохотомическое отверстие. Холецистэктомия.
Операция закончена установлением Т-образного дренажа в общий жёлчный проток и дренированием брюшной полости. Послеоперацэонное течение без осложнений.