1
Мужчина 30 лет доставлен в приёмный покой больницы с жалобами на сильные боли в животе, слабость. Час назад внезапно ощутил острейшую боль в эпигастрии, любое движение вызывает усиление болей. Объективно: живот в акте дыхания не участвует, отчётливо виден рельеф мышц передней брюшной стенки. Пальпаторно: доскообразное напряжение передней брюшной стенки, резкая болезненность при перкуссии и пальпации. Симптомы раздражения брюшины резко положительны.
ВОПРОСЫ
Ваш предположительный диагноз ?
Какие дополнительные сведения необходимо получить от больного ?
Дифференциальная диагностика. Какие дополнительные физикальные и специальные исследования необходимо провести для уточнения диагноза ?
обсуждение
Острая кинжальная боль в эпигастрии — классический признак перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.
Необходимо выявить наличие язвенного анамнеза (бывает в 80% случаев), а также предперфо- ративных признаков: у 20% больных за 2-3 дня до перфорации отмечается усиление болей, субфеб- рильная температура тела, озноб, тошнота, рвота, запоры.
Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки следует дифференцировать с острым аппенциnитом (особенно, когда область основной болезненности смещается в правую подвздошную область за счёт стекания содержимого желудка по правому боковому каналу); острым панкреатитом (боли также очень сильные, но носят опоясывающий характер); острым холециститом (боли менее выражены, отсутствует свободный газ в брюшной полости, локальное защитное напряжение мышц в правом подреберье и т.д.); правосторонней плевропневмонией (характерная физикальная симптоматика при обследовании органов грудной полости); почечной коликой (боли иррадиируют вниз, характерные анамнез и изменения в анализах мочи, положительный симптом Пастернацкого); инфарктом миокарда (характерные анамнез и изменения на ЭКГ). Сильная разрывающая боль в живота может быть признаком расслаивающей аневризмы брюшной аорты. При этом сильные боли также возникают в спине и пояснице, отмечается похолодание нижних конечностей.
Необходимо продолжить объективное обследование: проверить наличие перистальтических шумов (при перфорации они, как правило, отсутствуют), определить перкуторно наличие печёночной тупости (при перфоративной язве желудка у 60-70% больных при перкуссии в правом подреберье определяется тимпанит из-за скопления свободного газа в брюшной полости), а также симптом Кервёна — укорочение перкуторного звука в правом боковом канале и правой подвздошной области за счёт отекания содержимого желудка. Может быть положительным френикус-сттом, чаще справа.
Диагноз уточняют обзорной рентгенографией органов брюшной полости в положении больного с приподнятым головным концом или лёжа на левом боку (в 76-78% случаев перфоративной язвы выявляют свободный газ под куполом диафрагмы).
Необходимо сделать ЭКГ, общий анализ крови.
При перкуссии в правом подреберье определяется тимпанит, укорочение перкуторного звука в правом боковом канале и правой подвздошной области. На обзорной рентгенограмме под куполом диафрагмы — серповидное просветление — свободный газ.
ВОПРОСЫ
Окончательный диагноз?
Ваша тактика ?
Какие показания и условия необходимы для первичной резекции желудка по поводу перфоративной язвы ?
Какие послеоперационные осложнения могут развиться после ушивания перфоративной язвы желудка ?
ОБСУЖДЕНИЕ
Все исследования свидетельствуют о перфоративной язве желудка. Показана экстренная лапаротомия на фоне инфузионной терапии. Производят ушивание язвы двухрядным швом в поперечном направлении, иногда с тампонадой сальником или хирург решается на первичную резекцию желудка.
Первичная резекция желудка возможна при следующих условиях: давность перфорации не более 6-8 ч, удовлетворительное состояние больного, отсутствие выраженных перитонеальных явлений, достаточные опыт и квалификация хирурга и бригады.
Ранние осложнения после ушивания язвы желудка: прогрессирование перитонита, ограниченные абсцессы брюшной полости (чаще поддиафрагмальные), несостоятельность швов (редко), пневмонии.
Поздние осложнения: рецидивы язвы, стеноз привратника.
2
50-летняя женщина доставлена в хирургическое отделение с жалобами на боли в надлобковой области, учащённое болезненное мочеиспускание, субфебрильную температуру тела.
ВОПРОСЫ:
Какие заболевания могут сопровождаться такой симптоматикой?
Какие дополнительные вопросы Вы зададите больной ?
Какие исследования необходимо провести?
ОБСУЖДЕНИЕ
Боли в надлобковой области, учащённое мочеиспускание и субфебрилитет возможны при остром цистите, аднексите, апоплексии яичника, остром аппендиците с тазовым расположением червеобразного отростка {тазовый аппендицит), инфекции половых органов.
Необходимо выяснить начало и характер болей, связь их с движениями, срок последней менструации, наличие хронических воспалительных заболеваний половой сферы в прошлом.
Необходимо провести общий анализ крови и мочи.
Боли в надлобковой области появились около 36 ч тому назад и сопровождаются учащённым болезненным мочеиспусканием. При ходьбе боли усиливаются, нррадии- руют в правую ногу, область анального отверстия. Последняя менструация 6 дней назад, в срок. Инфекции половой сферы отрицает.
Кровь: лейкоцитоз 14х109/л, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Моча: множество лейкоцитов в поле зрения.
При осмотре: живот мягкий, слегка напряжён в надлобковой области, там же резко болезнен. Там же положителен симптом Щётпкина-Блюмберга
ВОПРОСЫ
Каково Ваше впечатление о возможном диагнозе?
Какие дополнительные исследования Вы назначите больной?
обсуждение
Полученные данные не позволяют прийти к определённому выводу — клиническая картина и данные объективного осмотра могут иметь место при любом из названных выше заболеваний. Наличие большого количества лейкоцитов в моче, казалось бы, свидетельствует в пользу острого цистита; возможно, это и так, но прежде чем остановиться на этом диагнозе, необходимо провести пальцевое ректальное (либо вагинальное) исследование и УЗИ органов малого таза, что позволит исключить тазовый острый аппендицит и выяснить состояние придатков матки.
При пальцевом ректальном исследовании обнаружена кожная анальная гиперестезия, преректальная болезненность. Влагалищное исследование: задний свод выбухает. При УЗИ в малом тазу определяется жидкость.
ВОПРОС
Ваша дальнейшая тактика ?
ОБСУЖДЕНИЕ
Данные пальцевого ректального, влагалищного исследований и УЗИ свидетельствуют о пельвио- перитоните. Последний возможен как при заболеваниях женских половых органов, так и при внут- ритазовом расположении деструктивно изменённого аппендикса. Наилучший метод дифференциальной диагностики — лапароскопия.
При лапароскопии выявлено значительное количество серозной жидкости в малом тазу и утолщенный, покрытый фибрином червеобразный отросток, подпаянный к мочевому пузырю.
ВОПРОС
Каким путём следует выполнить аппендэктомию?
ОБСУЖДЕНИЕ
В данной ситуации надёжнее удалить отросток через нижний срединный лапаротомический доступ, позволяющий хорошо дренировать малый таз, поражённый перитонитом. При лапароскопической аппендэктомии риск недостаточного дренирования и последующих тазовых абсцессов гораздо выше.