Женщина 25 лет отмечает частые головные боли в височных областях и надбровьях, аменорею в течение последних б лет.
Объективно: аменорея, акромегалоидный синдром, битемпоральная гемиашшсия, первичная атрофия сосков зрительных нервов. Увеличено содержание гормона роста в крови. На рентгенограмме черепа увеличен размер турецкого седла, контуры его в пределах дна сдвоены.
ВОПРОСЫ
Ваш предположительный диагноз?
Какие дополнительные исследования необходимо провести?
ОБСУЖДЕНИЕ
Перечисленные клинические признаки позволяют диагностировать соматотропную аденому гипофиза. С целью уточнения её взаимоотношений с дном Ш желудочка и прилежащими сосудами целесообразно проведение МРТ и ангиографии.
МРТ выявила опухоль, разрушающую дно турецкого седла, пенетрирующую в пазуху клиновидной кости и оба кавернозных синуса; опухоль приподнимает нижнюю стенку III желудочка. Ангиограммы — отрезки А, передних мозговых артерий спазмиро- ваны и приподняты в виде крыши палатки, рисунок симметричен с двух сторон.
ВОПРОС
Ваша лечебная тактика ?
ОБСУЖДЕНИЕ
Опухоль очень больших размеров, интимно связана с рядом жизненно важных органов. Оперативный метод — субкапсулярная резекция через субфронтальный доступ. После операции обязательна лучевая терапия.
2
Молодой человек 23 лет жалуется на головные боли в шейно-затылочной области преимущественно в первую половину дня. На высоте болей — тошнота, рвота. Отмечает неустойчивость походки с пошатыванием (преимущественно влево). Болен около 2-х лет. Объективно: ригидность мышц затылка, горизонтальный нистагм в обе стороны, более выражен при взгляде влево. Снижен мышечный тонус в левых конечностях. В позе Рдмберга покачивается влево. Неуверенность при выполнении координационных проб левыми конечностями. Адиадохокинез слева. Соски зрительных нервов застойны. На рентгенограммах черепа признаки интракраниальной гипертензии в виде порозности спинки турецкого седла.
ВОПРОСЫ
Ваш предварительный диагноз?
Какие дополнительные обследования необходимы ?
ОБСУЖДЕНИЕ
Клиническая картина заболевания позволяет диагностировать опухоль левого полушария мозжечка. Выражена картина поражения левого полушария мозжечка на фоне интракраниальной гипертензии.
Опухоль мозжечка может быть выявлена при проведении MPT, KT или вентрикулографии с введением контрастного вещества. Наиболее информативна МРТ.
МРТ в ликворографическом режиме: в левом полушарии мозжечка — образование округлой формы, в его центре — полость с жидкостью. Образование деформирует IV желудочек, препятствуя выходу ликвора. Боковые и III желудочки расширены.
ВОПРОС
Какие лечебные мероприятия рекомендованы?
ОБСУЖДЕНИЕ
Скорее всего, это кистозная астроцитома левого полушария мозжечка. Рекомендовано хирургическое лечение. Следует немедленно подготовить больного к операции. Провести дегидратацион- ную терапию.
3
Больной 58 лет в последние 2-3 недели жалуется на головные боли, преимущественно справа, резко снизилась двигательная активность, нарастает слабость левой руки. Заядлый курильщик. В течение последнего года часто возникают обострения бронхита.
Объективно: оглушён, вял, левая носогубная складка сглажена, левая щека "парусит", слабость левой руки до степени пареза, в левой ноге слабость выражена меньше, мышечный тонус в левых конечностях слегка повышен по экстрапира- мидному типу. Результат исследования глазного дна: начинающийся застой сосков зрительных нервов. Срединные структуры мозга смещены влево. В лёгких в прикорневой зоне резко усилен бронхососудистый рисунок. СОЭ 57 мм/час. Общий анализ крови в норме.
ВОПРОСЫ
Ваш предварительный диагноз?
Какие дополнительные обследования необходимы?
ОБСУЖДЕНИЕ
Клиническая картина заболевания и результаты проведённого обследования дают основание подозревать метастаз рака лёгкого в передние отделы правого полушария головного мозга (правую лобную долю). Целесообразно выполнить МРТ или КГ, проконсультировать больного у онколога с целью определения возможности вмешательства на первичном опухолевом очаге.
При МРТ и КТ верифицируется опухолевый узел в правой лобной доле головного мозга. Онколог утверждает, что первичный узел в лёгких может быгть удалён.
ВОПРОС
Ваша лечебная тактика ?
ОБСУЖДЕНИЕ
Учитывая прогрессирующее нарастание неврологической симптоматики и интракраниальной гипертензии, определяющих клиническую картину заболевания, необходимо в первую очередь удалить метастаз опухоли в головном мозге, а затем приступать к хирургическому лечению первичного очага в лёгких.
4
Мужчина 45 лет много лет страдает гипертонической болезнью. На протяжении последних 3-4 лет по несколько раз в год отмечает приступы онемения и слабость в правых конечностях, нарушение речи, разрешающиеся в течение суток. Объективно: АД 160/100 мм рт.ст. При исследовании глазного дна — гипертонический нейроретинит. Неврологический статус: правосторонняя пирамидная недостаточность в виде анизорефлексии, периодически — симптомы Маринёску-Радовина и Бабинского справа. При пальпации сонные артерии уплотнены, извиты, их незначительное передав- ливание слева провоцирует начало привычного для больного приступа.
ВОПРОСЫ
Ваш предположительный диагноз?
Необходимые методы обследования ?
Ваши рекомендации на данном этапе?
ОБСУЖДЕНИЕ
Клиническая картина заболевания позволяет диагностировать ПНМК, преимущественно в бассейне левой средней мозговой артерии, вызванные, скорее всего, атеросклерозом. Необходимо праве- сти допплерографию сосудов головного мозга и, вероятно, их ангиографию.
Рекомендации: устранить факторы риска, вызывающие ПНМК; назначить препараты, нормализующие микроциркуляцию и мозговой кровоток.
Допплерография: ускорен кровоток в проксимальных отделах левой средней мозговой артерии. Ангиография: внутренняя сонная артерия спазмирована и извита, на её стенках атероматозные бляшки, левая средняя мозговая артерия грубо изменена.
ВОПРОС
Ваша лечебная тактика ?
обсуждение
Атеросклероз, сужение просвета и извитость внутренней сенной артерии — показания для выполнения интимэктомии и баллонного расширения просвета сосуда. Консервативное лечение направлено ни улучшение реологических свойств крови.
5
У мужчины 38 лет во время подъёма груза внезапно возникли резкая головная боль, шум в ушах, рвота. Была потеря сознания. При поступлении в приёмный покои возбуждён, пытается встать, дезориентирован. Беспокоит боль в затылке, между лопатками; светобоязнь. Объективно: ригидность мышц затылка 4 пальца, симптом Кёрни- га — 90*. Птоз справа, правый зрачок шире левого. Правое глазное яблоко отведено кнаружи. Непостоянный симптом Бабинского слева. Левосторонняя пирамидная недостаточность в виде анизорефлексии. Брадикардия. Анализ СМЖ: ксантохромная, белок 4,2%.
ВОПРОСЫ
Ваш предположительный диагноз?
Какие дополнительные обследования необходимо выполнить?
Какие лечебные мероприятия необходимо начать немедленно?
ОБСУЖДЕНИЕ
Неврологические признаки заболевания — выраженный, внезапно развившийся менингеальный синдром на фоне физической перегрузки, поражение правого глазодвигательного нерва и левосторонняя пирамидная недостаточность — дают основание предположить субарахноидальное кровоизлияние, что подтверждается и анализам СМЖ. Необходима выявить источник кровотечения и исключить наличие внутримазговай гематомы.
Дополнительные методы обследования: эхоэнцефалоскопия и ангиография. Могут быть заменены МРТ в сосудистом режиме.
Терапия: препараты, нормализующие микроциркуляцию и мозговой кровоток.
Срединные структуры мозга не смещены. МРТ в ангиорежиме: аневризма супраклино- видной части правой внутренней сонной артерии.
ВОПРОС
Ваша лечебная тактика?
ОБСУЖДЕНИЕ
Очевидно, произошли разрыв аневризмы и, как следствие этого, субарахноидальное кровоизлияние. Лечение хирургическое — клипиравание шейки аневризмы или окутывание её тела мышцей для профилактики повторного разрыва. Консервативная терапия направлена на нормализацию мозгового кровотока.