У мужчины 30 лет ранение ладонной поверхности нижней трети предплечья. Затруднены сгибательные движения I—III пальцев, пронация кисти. Ладонь уплощена вследствие гипотрофии возвышения 1-го пальца, болевая гипестеэия и жгучая боль на ладонной поверхности кисти и I—III пальцев, а также тыла концевых фаланг тех же пальцев.
ВОПРОСЫ
Какой нерв поражён?
Какие исследования необходимо провести для постановки окончательного диагноза? Какие лечебные мероприятия необходимо начать немедленно ?
ОБСУЖДЕНИЕ
Приведённые данные позволяют диагностировать повреждение срединного нерва. Для определения глубины его повреждения необходимо выполнить классическую электродиагностику срединного нерва и иннервируемых мышц. Это исследование может быть заменено ЭМГ мышц, иннервируемых срединным нервом. Необходимо немедленно обработать рану и назначить антибактериальную терапию.
Данные классической электродиагностики и ЭМГ: качественные н количественные изменения, свидетельствующие о полном перерыве нервного ствола, денннервацион- ная ЭМГ.
ВОПРОС
Ваша дальнейшая тактика?
ОБСУЖДЕНИЕ
Первичная хирургическая отсроченная обработка, сшивание концов пересечённого нерва, иммоби- лизадия конечности не менее чем ни 3 недели. Консервативная терапия направлена ни быстрей- \ шее восстановление проводимости по нерву.
ТРАВМА
Мужчина 55 лет доставлен в приёмный покое в крайне тяжёлом состоянии. Известно, что час назад он, находясь за рулём, попал в автомобильную аварию. Больной цианотичен, дыхание поверхностное, затруднённое, пульс нитевидный. Видны симметричные вздутия на шее, в надключичных областях.
ВОПРОСЫ
Ваш предположительный диагноз?
Какие обследования необходимо выполнить немедленно ?
. ОБСУЖДЕНИЕ
Механизм травмы (удар о руль, сдавление грудной клетки в переднезаднем направлении) и данные первичного осмотра позволяют предположить закрытую травму лёгких с наличием одно- или двустороннего гемопневмоторакса. Припухлости в надключичных областях могут быть признаком медиистинальной эмфиземы (необходимо провести их пальпацию).
В первую очередь необходимо провести перкуссию и аускультацию лёгочных полей для выявления гемо- или пневмоторакса, определить расположение средостения. Пальпация рёбер и осторожное сдавливание в боковом и переднезаднем направлении поможет выявить переломы рёбер. Необходимо осмотреть живот и выявить возможные повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
При осмотре левая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания, межрёберные промежутки расширены. Признаков переломов рёбер не выявлено. При перкуссии границы сердца резко смещены вправо, слева по всем полям — тимпанит. Аускульта- тивно слева дыхание не выслушивается. Живот напряжён в эпигастральной области, умеренно болезнен, симптомы раздражения брюшины слабо положительны. За время осмотра припухлость с шеи распространилась на лицо. При пальпации — симптом хрустящего снега.
ВОПРОСЫ
Ваш диагноз ?
Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза ? Есть ли необходимость в проведении экстренных лечебных мероприятий?
ОБСУЖДЕНИЕ
Данные объективного осмотра позволяют остановиться на следующем диагнозе: закрытая травма грудной клетки с разрывом левого лёгкого, напряжённый пневмоторакс слева, острая дыхательная недостаточность, прогрессирующая медиистинальная эмфизема. Травма органов брюшной полости?
Для уточнения диагноза больному показана экстренная рентгенография органов грудной и брюшной полостей, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, анализы крови и мочи. В первую очередь необходимо разрешить напряжённый пневмоторакс (критическое состоя- [ ние больного) — произвести плевральную пункцию слева в IV—VI межрёберных промежутках по I передне- или среднеподмышечной линии.
При плевральной пункции слева удалено более 700 мл воздуха и 150 мл крови. Воздух продолжает поступать в плевральную полость. Состояние больного несколько
улучшилось, уменьшились одышка, цианоз. Кровь, удалённая из плевральной полости, не сворачивается.
ВОПРОСЫ
Ваша дальнейшая лечебная тактика?
Если кровь, удалённая из плевральной полости, не сворачивается, это свидетельствует о продолжающемся или остановившемся внутриплевральном кровотечении ?
Как можно объяснить механизм нарастающей медиастинальной эмфиземы ?
ОБСУЖДЕНИЕ
Плевральная пункция подтвердила диагноз напряжённого пневмоторакса слева. Постоянное поступление воздуха в плевральную полость — показание для немедленного дренирования левой плевральной полости. Угрожающее состояние больного заставляет отложить рентгенографическое обследование.
Дренирование плевральной полости следует проводить путём торакоцентеза.
Кровь, удалённая из плевральной полости, не сворачивается, что является свидетельством остановившегося вmутриплевральmого кровотечения (излившееся ограниченное количество крови смешалось с плевральным экссудатом; выпал фибрин; удалённая кровь не сворачивается).
Нарастающая медиастиmальmая эмфизема обычйо не связана с напряжённым пневмотораксом. Её механизм обусловлен надрывом стенки бронха при сохранении целостности медиастинальной плевры. При этом воздух будет отслаивать плевру, проникая в средостение и поднимаясь по нему вверх. Медиастинальная эмфизема может вызвать экстраперикардиальную тампонаду сердца и требует экстренных мер для устранения медиастинального напряжения. Показаны немедленная супраангу- лярная медиастинотомия и дренирование средостения.
После выполнения супраангулярной медиастинотомии и дренирования плевральной полости состояние больного значительно улучшилось, уменьшились одышка и цианоз, пульс хорошего наполнения, ЧСС 98/мин, АД 9 0/60 мм рт.ст. На обзорных рентгенограммах органов грудной клетки оба лёгких расправлены, в средостении видны полоски воздуха. При УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства патологии не вышвлено, но напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность в эпигастральной области сохраняются. Анализ крови без патологии.
ВОПРОСЫ
Как следует расценить сохраняющиеся полоски воздуха в средостении?Есть ли необходимость в каких-либо экстренных мерах?Если да, то в каких именно?
Как следует расценить сохраняющуюся симптоматику со стороны органов брюшной полости ?
Какова Ваша дальнейшая тактика?
ОБСУЖДЕНИЕ
Наличие на рентгенограммах полосок воздуха в средостении вполне естественно и не должно вызывать тревог (супраангулярной медиастинотомией устранена угроза нарастания медиастиналь- ного напряжения и экстраперикардиальной тампонады сердца — воздух постепенно рассосётся, никаких дополнительных мер предпринимать не следует).
Сохраняющаяся симптоматика со стороны органов брюшной полости (наличие напряжения мышц, болезненности и слабо положительного симптома Щёткина-Блюмберга в эпигастрии) скорее всего связана с основной травмой и носит рефлекторный характер; однако, несмотря на успокаивающие результаты УЗИ, нельзя полностью исключить наличие повреждений. Здесь возможно и оправдано два пути: немедленная диагностическая лапароскопия или же выжидательная тактика с
активным постоянным наблюдением, динамическим контролем анализов крови, УЗИ брюшной полости. На наш взгляд, предпочтительнее первый путь.