У мужчины 40 лет появились ахоличный стул и тёмная моча, а через несколько дней — желтушное окрашивание кожи и склер. Шесть месяцев назад пациенту произведён остеосинтез в связи с переломом бедра. Лабораторные показатели: общий билирубин 68,4 мкмоль/л; прямой билирубин 51,3 мкмоль/л; АЛТ 75 МЕ/л; амилаза крови 32 МЕ/л; имеются AT к НЬл-Аг.
ВОПРОСЫ
Ваш предположительный диагноз ?
Какие методы обследования следует провести ?
ОБСУЖДЕНИЕ
Необходимо дифференцировать три вида желтухи: гемолитическую, паренхиматозную (в т.н. и вирусную) и механическую. Исходя из того, что у больного обесцвечен кал, а уровень билирубина повышен преимущественно за счёт прямого, мы можем исключить гемолитическую желтуху. В то же время для дифференцировки паренхиматозной и механической желтух данных мало. Механическая желтуха неопластического происхождения возникает без болей (как и вирусная). Умеренно
повышенное содержание АЛТ и появление в крови прямого билирубина могут быть при обоих видах желтух. Казалось бы, наличие AT к НВ$-Аг и возможность roспитаяьmоro заражения подтверждают инфекционный характер заболевания, но нельзя исключить и носительство вируса.
Необходимо провести УЗИ печени и желчевыводящих путей.
При УЗИ выявлено расширение общего жёлчного протока до 10 мм ближе к воротам печени, умеренное растяжение жёлчного пузыря, содержащего осадок (но не конкременты). Головка поджелудочной железы обыганыгх размеров. Печень увеличена, с явлениями гепатоза, незначительно расширенными внутрипечёночными протоками.
Начато лечение вирусного гепатита. Первоначально желтуха уменьшилась, но затем рецидивировала. Результаты повторного УЗИ без динамики. Контрольное исследование AT к HBs-Ar дало отрицательный результат.
ВОПРОС
Какие дополнительные методы обследования следует провести?
обсуждение
Следует выполнить рентгенографию с введением контрастного вещества в желчевыводящие пути.
По данным эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии выявлена опухоль большого дуоденального сосочка, частично перекрывающая его просвет. По данным биопсии — аденокарцинома.
ВОПРОСЫ
Какая операция необходима ?
Какие послеоперационные осложнения возможны ?
ОБСУЖДЕНИЕ
Учитывая злокачественный характер опухоли и возможное распространение её в головку поджелудочной железы и регионарные лимфатические узлы, следует планировать радикальную опера- щю — панкреатодуоденальную резекцию. Если удалить опухоль не представляется возможным, показана паллиативная операция — холецистоеюностомия.
После панкреатодуоденальной резекции наибольшую опасность представляет несостоятельность анастомоза между протоком поджелудочной железы и тонкой кишкой. Если не предпринять профилактические меры {например, временное наружное дренирование вирзунгова протока, назначение ингибиторов ферментов поджелудочной железы), анастомоз скорее всего будет разрушен агрессивным панкреатическим отделяемым. Другое возможное осложнение (особенно при субтатальmой панкреатэктомии) — сахарный диабет. Реже возникают псевдокисты поджелудочной железы и наружные панкреатические свищи.