Правильный ответ — В [гл. 1 I Ж]
В первую очередь необходимо восполнить потери. Поскольку потеря жидкости через назогаст- ральный зонд составили 5000 мл, необходимо ввести равный объём водно-электролитного раствора. Затем проводят поддерживающую инфузионную терапию (введение жидкости и электролитов, необходимых для удовлетворения физиологических потребностей). Суточную норму рассчитывают по массе тела. В данном случае необходимый объём — 2500 мл ежедневно. Таким образом, общий объём вводимой жидкости — 7500 мл.
Правильный ответ — Г [гл. 17 II В 3 а (2)]
Зоб в большинстве случаев обусловлен аденоматозной гиперплазией железы и поэтому не накапливает радиоактивный йод. Загрудинный зоб обычно встречают в старших возрастных группах. При этом нередко возникает синдром сдавления трахеи и пищевода. Синдром сдавления не поддиётся консервативной терапии, поэтому в подавляющем большинстве случаев необходимо удаление загрудинного зоба (как для установления точного диагноза, так и для ликвидации синдрома сдавления).
Правильный ответ — Г [гл. 8 I А]
Типичная локализация атеросклеротических поражений — коронарные, почечные, бедренная и внутренняя сонная артерии. Атеросклеротические бляшки редко возникают в чревном стволе и дистальном отделе глубокой артерии бедра.
Правильный ответ — Б [гл. 2 VII]
В хирургии используют различные трубчатые дренажи для улучшения оттока биологических {например, ликвор) и удаления патологических (например, гной) жидкостей. Подводный клапанный дренаж (разновидность закрытого) используют для дренирования плевральной полости. Трубчатый Т-образный дренаж жёлчных путей устанавливают до разрешения спазма сфинктера Одди. Жёсткие дренажи могут вызывать пролежни стенок полых органов или кровеносных сосудов, поэтому показано их раннее удаление. При открытых дренажах высока вероятность проникновения бактерий в рину. При использовании двухпросветных катетеров один канал служит для поступления воздуха или лекарственной жидкости в дренируемую полость, и другой канал — для активной аспирации. Гравитационные дренажи позволяют скопившейся жидкости постоянно оттекать в резервуар, расположенный ниже уровня тела больного.
Правильный ответ — А [гл. 19 III И 6]
В задаче описаны признаки вывиха черпаловиднык хрящей. Это повреждение обычно происходит в результате эндотрахеальной интубации (или травматичной экстубиции). При поздней диагностике происходит фиксация черпаловиднык хрящей в патологической позиции. Речевая терапия при вывихе черпаловиднык хрящей бесполезна. Вследствие травматичной или длительной интубации возможно также развитие контактных язв, при которых обычны боли и кашель без изменений голоса.
Правильный ответ — Г [гл. 18 Ш 3]
Поскольку в 10% случаев феохромоцитомы билатеральны и множественны, во время вмешательства следует осмотреть как оба надпочечника, так и всю брюшную полость и забрюшинное пространство, что невозможно выполнить при задней или боковой люмботомии. Иногда для осмотри необходим торакоабдоминальный доступ, но его по возможности избегают в связи с травматичнос- тью. Идеальный доступ — абдоминальный.
Правильный ответ — А [гл. 1 II]
Потребность в белке у здорового взросл ого человеки — 1 г/кг/сут. У госпитализированнык больных эта потребность несколько выше и составляет 1,5 г/кг/сут. В 6,25 г белка содержится 1 г азота. Энергетические потребности человеки составляют 25-35 ккал/кг/сут, но при стрессах {например, пребывание в больнице) они возрастают до 35-45 ккал/кг/сут. Основные незаме-
ннмые жирные кислоты — линолевая, линоленовая и арахидоновая. Если незаменимые жирные кислоты не поступают в организм, возникают клинические симптомы их дефицита, но только по истечении продолжительного периода времени (через 4 нед и более).
8. Правильный ответ — В [гл. 14 XVI Ж, гл. 27 Х|
Отсутствие ганглиозных клеток в сплетении прямой кишки лежит в основе болезни Хйршспрун- га. Содержимое кишки задерживается на уровне аганглионарного сегмента, вызывая "функциональную обструкцию". Проксимальный участок здоровой кишки резко расширяется. Возникает запор. У новорождённый при болезни Хйршспрунга часто нарушается отхождение мекония. При ректальном исследовании в ампуле прямой кишки меконий обычно не обнаруживают. Заболевание может сочетаться с синдромом Дауна и болезнью Шагаса (возбудитель Trypanosoma cruzi). Частая причина смерти — осложнения некротизирующего энтероколита. Нередки перфорации кишки. Болезнь Хйршспрунга не сопровождается недержанием кала, кровотечением или слизистым стулом.
Правильный ответ — В [гл. 25 VI А]
У пациента возникла гинекомастия (гипертрофия молочных желёз мужчин). В норме она типична для новорождённый, подростков, мужчин пожилого возраста; вызвана избыточным синтезом эстрогенов. У подростков гинекомастия симметрична, а размеры желёз не превышают 2-3 см. Их инволюция происходит обычно в течение года. Операция показана лишь при размерах желёз больше 5 см у мужчин старше 16-17 лет. Вид вмешательства — подкожная мастэктомия. Рассечение, аспирация и местное лечение стероидами не показаны. У взрослого мужчины гинекомастия может быть проявлением опухолей надпочечников, яичек, гипоталамуса и гипофиза, синдрома Кляйнфелтпера и цирроза печени (при последнем — за счёт снижения катаболизма эстрогенов). Гинекомастия возможна при функциональном дефиците андрогенов после приёма циметидина, спиронолактона, препаратов наперстянки, марихуаны.
Правильный ответ — Г [гл. 26 I Б 2]
Микроциркуляция мозга в значительной степени зависит от изменений рС02 артериальной крови. Гипервентиляция (гипокапния) сокращает мозговой кровоток, снижая тем самым ВЧД, иногда практически мгновенно. В тяжёлых случаях рС02 поддерживают на уровне 20-25 мм рт.ст. для контроля за внутричерепной гипертензией. Пациентам с тяжёлым отёком мозга ограничивают введение жидкостей и назначают осмотические препараты для поддержания осмолярности плазмы на уровне 300-320 моем. Постоянное отслеживание ВЧД помогает определить течение отёка мозга и время терапевтического вмешательства. Барбитураты могут быстро снижать ВЧД.
Правильный ответ — Б [гл. 22 IV В]
Электрическая энергия проходит по пути наименьшего сопротивления — кровеносным сосудам, нервам и мышцам, расположенным близко к костям, обладающим высоким сопротивлением; при этом образуется значительное количество тепла, что вызывает серьёзные повреждения. Электрические ожоги, как правило, глубже и тяжелее термических по течению, вследствие этого возможна недооценка повреждения мышц. Все пациенты с электрическими ожогами нуждаются в постоянном отслеживании сердечной деятельности, т.к. возможно развитие инфаркта миокарда. Олигурия типична при электрических ожогах, для стимуляции диуреза применяют маннитол. Введение маннитола обязательно при миоглобинурии.
Правильный ответ — В [гл. 8 X Е 2, гл. 15 II]
Тромбоз селезёночных вен, как правило, результат панкреатита, вызывает застой в селезёнке и вторичный гиперспленизм. Варикозное расширение дистальных вен пищевода и желудка вызвано сдавлением коротких желудочных вен. Кровотечение может быть тяжёлым. Спленэктомия предотвращает как кровотечение, так и гематологические осложнения. Первичный гиперспле- низм встречают чаще у женщин. Портальная гипертензия — частая причина вторичного гипер- спленизма, протекающего в лёгкой форме. Хотя после спленэктомии число тромбоцитов и возрастает, спонтанные тромбоэмболии нетипичны.
Правильный ответ — А [гл. 10 VII]
Бедренные грыжи чаще возникают у женщин. Узкие грыжевые ворота (ограниченные паховой связкой, лобковой костью и сосудистым пучком) в 30-40% случаев способствуют ущемлению и некрозу кишки. Прямые (а не косые) паховые грыжи выходят через треугольник Хёссельбаха вне оболочек семенного канатика и в мошонку не спускаются. Они ущемляются крайне редко. "Панталонная" грыжа — комбинация прямой и косой паховых грыж. Вентральные грыжи — послеоперационные и выходят по линии предшествовавшего доступа.
Правильный ответ — Б [гл. 12 II Д 2 а]
Хирургическое лечение по поводу язвы двенадцатиперстной кишки выполняют больным либо с язвами, не поддающимися длительному консервативному лечению, либо с язвами, осложнёнными кровотечением, перфорацией или стенозом привратника, а также при синдроме Зомын- гера-Эмисона. Возможны три вида ваготомии: стволовая, селективная и проксимальная селективная. Также выполняют антрумэктомии в сочетании с ваготомией (по БилъротАъ Билърот-Щ ваготомию с пилоропластикой. При селективной проксимальной ваготомии сохраняют нерв Летаржё. Данная операция реже всего сопровождается демпинг-синдромом. Последний проявляется реактивной гипогликемией, головокружением, покраснением лица и диареей через 30 мин после еды.
Правильный ответ — Б [гл. 23 II Б]
Описанные признаки заболевания соответствуют инфекции почек. Неосложнённый пиелонефрит хорошо поддаётся антибиотикотерапии курсом 7-10 дней. Назначение антибиотика на 1 сут было бы адекватным при инфекциях мочевого пузыря. Применение спазмолитиков — симптоматическая мера и не действует на причину патологии. Прозерин усиливает болевой синдром.
Правильный ответ — В [гл. 23 II]
Кишечная палочка вызывает первичные инфекции почек в 90% случаев (как первичных, так и рецидивных). Присутствие других микроорганизмов позволяет заподозрить предшествовавшее лечение антибиотиками, больничную инфекцию или генерализованный септический процесс.
Правильный ответ — Г [гл. 24 I В]
Полипропилен относительно инертен и вызывает минимальную тканевую реакцию. Шёлк вызывает дерматит. Кетгут и полигликолевая кислота — два рассасывающихся шовных материала — вызывает тканевую реакцию.
Правильный ответ — Г [гл. 24 I В 4]
Дренажи сами по себе не влияют на заживление раны. Применение электрокоагуляции, натяжение и кровотечение — причины тканевого некроза, развивающегося в результате ухудшения кровоснабжения. Выворот краёв раны замедляет её заживление.
Правильный ответ — А [гл. 25 V]
Реконструкцию молочной железы проводят только при отсутствии метастазов. Реконструкция молочной железы может быть выполнена одномоментно с мастэктомией. Имплантаты вводят под грудные мышцы, а не под кожу. Сосок и околососковое поле реконструируют, забирая ткани с противоположной молочной железы или с половой губы. Часто для достижения симметрии необходимо выполнить редукционную маммопластику на другой молочной железе.
Правильный ответ — А [гл. 24 III А]
Состояние регионарных лимфатических узлов — лучший показатель уровня выживаемости при злокачественной меланоме. Глубина инвазии, гистологическая картина опухоли, вид меланомы, анатомическая локализация играют меньшую роль в прогнозе.
Правильный ответ — В [гл. 32]
Синдром Парино включает паралич взора вверх. Опухоль шишковидного тела вызывает обсг- руктивную гидроцефалию, лежащую в основе синдрома Парино, проявляющуюся на КТ-снимках образованием в задних отделах Ш желудочка.
К 22 Правильный ответ — Г (lt;м 8 I Б 1)
, Один из наиболее характерных симптомов сужения периферических артерий — перемежаюша-
яся хромота. БОЛЬ чаще всего возникает в мышцах голени (реже в ягодицах или бёдрах) после ' физической нагрузки и быстро проходит после отдыха. Пульс на конечности ослаблен или отсутствует. Боль, возникающая после длительного сидения, не связана с артериальной недостаточностью, а скорее всего обусловлена поражениями костно-мышечной системы.
23. Правильный ответ — Г [гл. 17 Ш А)
\ Паращитовидные железы могут иметь эктопическую локализацию или смещаться (при увеличении). Обычно верхние железы лежат сзади, а нижние кпереди от возвратного гортанного нерва.
24 Правильный ответ — В [гл. 25 IV]
Видимое на глаз или пальпируемое образование — достоверный симптом, определяется в 8590% всех случаев рака молочной железы. Другие признаки не патогномоничны.
25. Правильный ответ — А [гл. 27 V А]
Гастрошизис — врождённый дефект брюшной стенки. Из-за отсутствия брюшины амниотическая жидкость пропитывает органы, вызывая их отёк. Восстановление функции ЖКТ после операции происходит медленно, и ребёнок нуждается в полном парентеральном питании. С гастроши- зисом связано несколько сопутствующих аномалий развития.
26 я 27. Правильные ответы: 26-Д, 27-Д
У пациента развилась острая радикулопатия поясничного отдела. Самые частые причины — растяжение связок в поясничном отделе и грыжа межпозвонкового диска. После рентгенологического подтверждения первичное лечение данного пациента должно включать постельный режим, тазовое вытяжение, тепловые процедуры, противовоспалительную терапию и анальгетики. После 4 недель консервативной терапии на КТ-снимках определяется грыжа межпозвонкового диска Ц-Ц слева. Правостороннюю симптоматику КТ-снимки не объясняют. Для дальнейшего исследования необходимо проведение миелографии или МРТ. При миелографии обнаружена опухоль. Последующая операция подтвердила эпендимому.
28 и 29. Правильные ответы: 28~А, 29~А [гл. 26 IV Д1, гл. 31, заболевания ЦНС, 5]
У больной, скорее всего, произошло субарахmоидальmое кровоизлияние. Интубацию следует проводить очень осторожно, чтобы не вызвать повышения ВЧД и повторного кровотечения. Возможно внутривенное введение барбитуратов и лидокаина для угнетения кашлевого рефлекса и снижения ВЧД. До проведения интубации вводят миорелаксанты. Противопоказано введение 5% р-ра глюкозы, т.к. это может усугубить отёк мозга. Необходим строгий контроль за АД во избежание повторного кровотечения.
Правильный ответ — Г [гл. 21II А 1]
Пластырная иммобилизация снижает микроциркуляцию в зоне поражения, что затрудняет процессы очищения и заживления раны. Хронический остеомиелит — заболевание, трудно поддающееся лечению. Терапевтические меры включают широкую санацию инфицированной и деваску- ляризированной кости, коррекцию костных дефектов костными трансплантатами, хороший местный уход за раной и длительное внутривенное введение антибиотиков. Мышечные лоскуты и расщеплённые трансплантаты используют только после стихания инфекционного процесса.
Правильный ответ — Б
Гематогенный остеомиелит встречается у детей нередко. Staphylococcus aureus и грамотрица- тельные палочки доминируют среди возбудителей у новорождённых. У маленьких детей первичным очагом обычно бывает инфекция уха, обусловленная Haemophilus influenzae. У старших детей и подростков возникновение остеомиелита обусловливает Staphylococcus aureus. У взрослых остеомиелит обычно вызывают Staphylococcus aureus и виды Salmonella.
Правильный ответ — Д [гл. 25 IV Д]
Отёк кожи, напоминающий лимонную коронку, возникает при обструкции опухолью подкожных лимфатических путей. Данный признак патогномоничен для рака молочной железы. Чаще всего
опухоль молочной железы определяется как безболезненное и подвижное образование в верхненаружном её квадранте. Болезненные инфильтраты в железе обычно доброкачественны (травматический жировой некроз, фиброзно-кистозная мастопатия). Исключение из привил — «воспалительная» карцинома, вызывающая боли.
Кровянистые выделения из соска у женщины 40 лет и старше обычно возникают при доброкачественной внутрипротоковой папилломе. После 50 лет такие выделения скорее всего связаны с малигнизицией. Прозрачных выделений из соска при рике не бывает.
Другие проявления злокачественной опухоли: венозный застой, эрозии соска (болезнь Пёджета) и увеличение подмышечных лимфатических узлов, сопутствующие инфильтрату в молочной железе у женщин старше 50 лет.
Правильный ответ — А [гл. 21III Д 3]
Любое отсроченное вправление приводит к бессосудистому некрозу, т.к. головка бедра питается артерией, подходящей к ней из суставной впадины. Диифиз бедренной кости кровоснибжается из другого источника. Вывихи бедра возникают остро при высокоскоростных повреждениях и чисто связаны с переломами бедренной кости и надколенника, при адекватном лечении редко рецидивируют.
Правильный ответ — А [гл. 10 VII, гл. 27 IV А]
Врождённая паховая грыжа часто связана с незаращением влагалищного отростка брюшины. Лечение ущемлённой грыжи — оперативное вмешательство, регидритиция. Ущемлённые грыжи вправляют при отсутствии некроза кишечника. Грыжевое содержимое у девочек — яичник, поэтому необходимости в срочном лечении грыжи после её вправления нет.
Правильный ответ — Б [гл. 27 VII]
При поступлении ребёнка с развёрнутой клиникой кишечной непроходимости в первую очередь исключают мальротацию. Рвота желчью, "двойной газовый пузырь" ни рентгенограмме свидетельствуют о данной патологии. При необходимости проводят диагностическую лапароскопию. Лечение мальротации должно быть незамедлительным, чтобы предотвратить наиболее частые осложнения — непроходимость двенадцатиперстной кишки, заворот тощей кишки с ишемией. При своевременном лечении прогноз благоприятный.
Правильный ответ — Б [гл. 27 XI Б]
Некротический энтероколит — заболевание новорождённых, в 25% случаев требующее хирургического лечения ввиду возможной перфорации или стриктуры кишки. Основная опасность патологии — ишемический, или гипоксический, некроз, повреждающий слизистую оболочку у недоношенных. Рентгенография органов брюшной полости — важный диагностический метод, выявляет изменённую слизистую оболочку кишки, свободный газ в брюшной полости при перфорации. Консервативное лечение включает парентеральное питание, препараты, улучшающие мик- рециркуляцию.
Правильный ответ — Г [гл. 17 III A 5 в (1)]
Скорее всего, у больной первичный гиперпиритиреоз. В 85% случаев он возникает вследствие аденомы одной из паращитовидных желёз. Типичны гиперкальциемия, гипофосфитемия и повышенное содержание ПТГ. Частое проявление болезни — конкременты в почках. Злокачественные опухоли либо стимулируют остеокласты (посредством интерлейкинов, простаглиндинов), либо вырабатывают относящийся к ПТГ пептид (карцинома молочной железы, плоскоклеточная карцинома лёгкого, аденокарцинома почки). Тиазидные диуретики создают гиперкальциемию за счёт усиления почечной реабсорбции кальция и стимуляции остеокластов. Очень редко гиперкальцие- мия бывает обусловлена особенностями диеты. Все остальные варианты в данном случае мало- версятны.
38 Правильный ответ — Д (гл. 25 IV Е 2]
Разница между радикальной (по Холстеду) и модифицированной радикальной мастэктомиями состоит в том, что при последней сохраняют большую грудную мышцу. Во время обеих операций
удаляют всю ткань железы на стороне поражения, сосок и ареолу, а также подмышечные лимфатические узлы ниже v.axillaris.
Правильный ответ — Г
В данном случае необходимо отдифференцировать острый аппендицит и острее гинекологическое заболевание {например, апоплексия яичника, внематочная беременность). Транспортировка больной в гинекологический стационар нежелательна из-за гипотензии и опасности продолжающегося внутрибрюшного кровотечения. Показано выполнение диагностической лапароскопии в стационаре.
Правильный ответ — Д [гл. 15 Ш В, Г; гл 28 Ш Б, В]
Бессимптомный холелитиаз (камненосительство) не является показанием к операции. Даже однократный приступ болей говорит о том, что заболевание будет прогрессировать. При диаметре конкремента более 2 см экстракорпоральную литотрипсию и растворение камней не применяют. Хронический калькулёзный холецистит при отсутствии признаков холедохолитиаза — показание к лапароскопической холецистэктомии.
Правильный ответ — Б
У бального на ранних сроках после травмы имеются признаки продолжающегося внутрибрюшно- го кровотечения — коллапс, тахикардия, бледность кожных покровов. Локализация гематомы позволяет предположить разрыв селезёнки. Показана немедленная лапаротомия. Любые другие мероприятия приведут к недопустимой потере времени.
Правильный ответ — В [гл. 14 XV 4 а]
Диагноз острого аппендицита не вызывает сомнений, поэтому диагностическая лапароскопия не показана. На сроках заболевания более 12 ч лапароскопическая аппендэктомия также не показана. У больного нет признаков разлитого перитонита и выраженной интоксикации, поэтому в проведении инфузионной терапии и операции через срединный доступ нет необходимости. Показана обычная аппендэктомия через доступ Волковича-Дьяконова.
Правильный ответ — Г
Общее состояние больного и результаты рентгенографии лёгких позволяют, казалось бы, обойтись без операции и ограничиться плевральной пункцией. Торакотомия не показана. Однако все ранения грудной клетки ниже 7 ребра несут потенциальную опасность повреждения диафрагмы и органов брюшной полости (торакоабдоминальное ранение). Для исключения этого показана диагностическая торакоскопия.
Правильный ответ — Б [гл. 15 Ш Л]
Вышеперечисленные симптомы характерны для послеоперационного перитонита. Они могут наблюдаться и при ранней кишечной непроходимости, но подтекание жёлчи говорит в пользу жёлчного перитонита. Показана срочная лапаротомия. Это осложнение после холецистэктомии обычно развивается на почве дегерметизации культи пузырного протока, пересечения добавочных жёлчных ходов Люшка или ятрогенного повреждения внепечёночных жёлчных путей.
Правильный ответ — Б [гл. 25 IV)              /
Большинству пациенток с раком молочной железы предоставляется выбор между сегментарной мастэктомией (включающей иссечение поражённой зоны, удаление нижних подмышечных лимфатических узлов и послеоперационную лучевую терапию) и модифицированной радикальной мастэктомией (при которой полностью удаляют поражённую железу вместе с соском, малую грудную мышцу и подмышечные лимфатические узлы). Сегментарную мастэктомию обычно производят женщинам с малыми опухолями (менее 4 см в диаметре).
Правильный ответ — Д [гл. 23 V 3]
Соматостатин применяют для подавления нейроэндокринной секреции при метастазирующем карциноиде. Для лечения некоторых форм рака предстательной железы эффективны орхиэкто- мия, леупролид и диэтилстильбэстрол в дозах, достаточных для подавления эффекта андрогенов. Также эффективно введение кортикостероидов, подавляющих их синтез в надпочечниках.
Правильный ответ — Б [гл. 25 IV]
Пре- или постменопаузу не считают важным прогностическим фактором для рака молочной железы, хотя подобная информация может определять лечебную тактику. Различные гистологические подтипы рака молочной железы обладают разным прогнозом. Например, у больных с медуллярной карциномой прогноз лучше, чем при воспалительном раке. Независимые прогностические факторы излечения и 5-10-летmей выживаемости у больных раком молочной железы — размер опухоли, наличие или отсутствие метастазов в подмышечные лимфатические узлы и состояние эстрогеновых рецепторов в опухоли. Проточная цитометрия определяет индекс ДНК в опухоли и процент клеток в S-фазе. Прошоз хуже у больных с анеуплоидными mовообразова- ниями и высоким пролиферативным индексом.
Правильный ответ — Д [гл. 23 V В]
Почечная недостаточность, требующая гемодиализа, обычно не является осложнением почечноклеточного рака. Классическая триада симптомов, наблюдаемая у пациентов с раком почки, включает анемию, гематурию и наличие пальпируемой опухоли. Одновременное проявление всех трёх симптомов не обязательно, но большинство больных (85% и более) имеет по меньшей мере один из них. Для почечmоклеточmого рака также характерны анемия и общие симптомы {например, лихорадочные состояния без видимых причин).
Правильный ответ — Б
При остром панкреатите возникает постоянная ноющая боль в эпигастрии, часто опоясывающая или иррадиирующая в поясницу. Схваткообразная боль (признак обструкции кишечника) не может возникать при ретроцекальmом аппендиците или разрыве кисты яичника. Задержка кала и газов характерна для кишечной непроходимости. Поэтому при тонкокишечной непроходимости возникают не постоянные, ноющие, а коликообразные боли. Ретроцекальный аппендицит часто сопровождается диареей. Разрыв кисты яичника, особенно правосторонней, может симулировать клинику острого аппендицита с болями и напряжением мышц в правой подвздошной области, обусловленными раздражением брюшины содержимым кисты. Язва задней стенки двенадцатиперстной кишки будет пенетрировать в головку поджелудочной железы, вызывая клиническую картину панкреатита с болями, иррадиирующими в спину, а не в правую подвздошную область.
Правильный ответ — Д [гл. 25 IV]
Рак молочной железы -— самое частое онкологическое заболевание у пожилых женщин и вторая по частоте причина смерти в США (первая — среди женщин в России). В США он поражает каждую девятую женщину. Факторы, предрасполагающие к его появлению:
рак молочной железы в семейном анамнезе (в первую очередь у матери)
рак противоположной молочной железы
раннее появление менструаций и поздняя менопауза (длительное воздействие эстрогенов)
диета, богатая жирами и обеднённая клетчаткой
бесплодие (исключающее благотворное действие прогестерона во время беременности)
эндометриальная карцинома в анамнезе (индуцированная эстрогенами, как и рак молочной железы)
возраст (чаще всего опухоль возникает после 50 лет)
Пероральные контрацептивы не предрасполагают к развитию опухоли, поскольку содержащийся в них прогестерон — антагонист эстрогенов.
Правильный ответ — А [гл. 13 II В 4. гл. 14 XII Г 3]
У больного перитонит вследствие разрыва дивертикула. Чаще всего дивертикулы возникают в сигмовидной кишке. У большинства пациентов симптоматики нет. Боли возникают при диверти- кулите и напоминают аппендицит, за'тем исключением, что локализуются слева, а не справа. Ирригоскопия допустима лишь с водорастворимым контрастом. Осложнения дивертикулита: профузное толстокишечное кровотечение, перфорация, образование внутреннего свища (часто с мочевым пузырём), абсцессы брыжейки.
Правильный ответ — В [гл. 14 X Б, XII Г 3, XVI Б]
Дивертикулёз и ангиодисплазия — самые частые причины профузных кровотечений из нижних отделов пищеварительного тракта у пожилых людей. Дивертикулы часто образуются в местах
вхождения сосудов в кишечную стенку и поэтому могут сильно кровоточить. Ангноднсллазия ха- L растеризуется расширением сосудов подслизистой оболочки слепой и восходящей ободочной киш- t. ки. Болезнь ассоциирована с аортальным стенозом и болезнью фон Вймебранда. Источник крово- k течения можно выявить при колоноскопни, однако предпочтительный метод диагностики — Л ангиография брыжеечных артерий.
' Язвы прямой кишки (солитарная язва, язвенный колит) обычно лежат поверхностно и проявляются белями. Хотя и редко, из них может возникнуть сильное кровотечение. Дивертикул Мёккеля чаще всего расположен на расстоянии 60 см от илеоцекального угла. У детей кишечные крово- ь течения в большинстве случаев связаны с ним. Рак толстой кишки, её заворот, инвагинация и к ишемия также обычно сопровождаются болями.
v 53. Правильный ответ — В [гл. 17 IV В, гл. 17 IV В 4 д]
. Опухоли тимуса часто ассоциированы с myasthenia gravis и иммунными нарушениями (например, . гипогаммаглобулинемией). Неизвестные дефекты функции вилочковой железы приводят к тому, что организм вырабатывает AT к ацетилхолиновым рецепторам. Уменьшение количества доступных рецепторов на клеточной мембране мышечного волокна нервно-мышечного синапса приводит к снижению силы мышечных сокращений. Часть больных с генерализованной myasthenia gravis выздоравливает после тимэктомии.
i 54. Правильный ответ — В
gt; Наиболее частое осложнение катетеризации v.subclavia — пневмоторакс. Подключичные вена и артерия проходят вблизи верхушки лёгкого, однако артерия лежит глубже вены. Необходима немедленная рентгенография органов грудной клетки для контроля за положением катетера и выявления возможного (обычно небольшого) пневмоторакса, возникающего в 10% случаев.
Правильный ответ — А
Головная боль — обычный признак повышения ВЧД. Связанное с опухолью мозга повышение ВЧД обычно возникает утром и затем уменьшается (поскольку улучшается венозный отток от головы). Рвота обычно облегчает головную боль, тогда как чихание и кашель могут усилить её.
Правильный ответ — А [гл. 25 IV]
Больная нуждается в проведении пункционной биопсии для установления цитологического диагноза. Достоверность диагностики рака молочной железы при пункционной биопсии достигает 95%. Возраст больной, локализация образования, его безболезненность, солидный характер позволяют заподозрить злокачественную опухоль. Данные осмотра и биопсии сопоставляют с результатами маммографии (позволяет выявить непальпирующиеся опухоли). Её точность достигает 90%.
Если выявленное образование оказывается кистой, а маммограмма без патологии, больную продолжают наблюдать. Если при биопсии заподозрена опухоль, то, независимо от результатов маммографии, необходима операция с экспресс-гнстqлогнческнм исследованием иссечённой ткани. От его результатов зависит дальнейший объём операции.
Правильный ответ — В [гл. 25 III, IV]
Кровянистые выделения из соска у женщины 35 лет скорее всего вызваны папилломой, расположенной в протоке молочной железы. В большинстве случаев образование не пальпируется. Поражённый проток идентифицируют, циркулярно надавливая на железу вокруг соска и наблюдая при этом, из какого протока начнёт выделяться кровь. Отделяемое следует направить на цитологическое исследование. Интрадуктальные папилломы могут быть множественными (с вовлечением всех протоков) и могут поражать обе железы (в 25% случаев). Кровянистые выделения из соска у женщины старше 50 лет чаще всего связаны с злокачественной опухолью. При субареолярном абсцессе отделяемое бывает гнойным. Патологическое выделение молока у женщины возможно при опухоли гипофиза (пролактиноме), первичном гипотиреозе, приёме различных лекарств (в т.ч. противозачаточных). Прозрачные серозные выделения, стимулированные контрацептивами, обычно предшествуют менструации.
Правильный ответ — В
Потеря значительного объёма крови в первую очередь проявляется снижением ЦВД. НЬ и Ж зачастую остаются нормальными в течение 1-3 сут после кровотечения (поскольку теряются в равной мере и эритроциты, и плазма). Число ретикулоцитов, отражающее ответ костного мозга ни анемию, увеличивается ни 5-7 день. Анемия не влияет ни рН и рС02 крови, но вызывает гипоксию тканей. Насыщение крови кислородом остаётся нормальным, поскольку не нарушается газообмен в лёгочных капиллярах. Тяжесть анемии связана со снижением количества НЬ, что приводит к уменьшению общего содержания кислорода в крови.
Правильный ответ — А
У больного иртериовенозная фистула, чаще всего возникающая после колотого ранения (например, ножевого). Прочие причины артериовенозных свищей: врождённая патология, аррозия артериального трансплантата или аневризмы в подлежащую вену, заболевания костей (например, болезнь Пёджета). Обычно над фистулой выслушивается "машинный шум". Артерии и вены, расположенные проксимально от неё, расширены, и дистальный пульс ослаблен. Сдавление образования вызывает брадикардию (симптом Бренхема), поскольку повышается венозный возврат к сердцу. Методы диагностики: МРТ и ангиография. Возникновение сердечной недостаточности — показание к ликвидации свища хирургическим путём или его эмболизации под ангиографичес- ким контролем.
Правильный ответ — В
Большинство (до 60%) солитарных узлов щитовидной железы имеет доброкачественный характер. Примерно 25% узлов — фолликулярные аденомы, и лишь оставшиеся 15% злокачественны. Опухоль можно предполагать если: 1) ранее больной перенёс облучение шеи, 2) у ребёнка, 3) если узел плотный, неоднородный, сопровождающийся увеличением шейных лимфатических узлов, 4) если он больше 3-4 см в диаметре, 5) если уровень сывороточного тироглобулйни выше 100 нг%, 6) если у кровных родственников больного выявляли медуллярную карциному щитовидной железы. УЗИ позволяет определить солидный либо кистозный характер узйи. Хотя при аспирационной биопсии и можно диагностировать злокачественную опухоль, отрицательный её результат не позволяет полностью исключить онкологическое заболевание. Узлы, видимые как холодные ни сканограмме, следует удалять. Горячие узлы редко оказываются злокачественными.
Правильный ответ — А [гл. 25 IV]
У больной воспалительная карцинома молочной железы: наиболее злокачественная опухоль, встречающаяся в 3% случаев. Приблизительно у 75% больных уже при первом обращении поражены подмышечные лимфатические узлы. Прогноз крайне плохой. Мистэктомию в таких случаях выполняют редко. Основные методы лечения: лучевая, гормональная и химиотерапия.
Болезнь Пёджета встречается у 1% больных раком молочной железы и типична для пожилых женщин. Проявляется чешуйчатой экземой, вовлекающей сосок. Листовидная кистосаркоми — наиболее частая стромальная опухоль молочной железы (эпителиальные элементы остаются доброкачественными). Она вызывает массивное увеличение органа и редко метастазирует в подмышечные лимфатические узлы. Рожи может симулировать воспалительную карциному, сд- нако это заболевание излечивается антибиотиками.
Правильный ответ — Б [гл. 15 II]
У больного портальная гипертензия, осложнённая кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода. Чаще всего патология возникает при алкогольном циррозе печени. Приблизительно 50% больных циррозом печени гибнут от кровотечения.
Правильный ответ — Г [гл. 12 II В]
У больного синдром Зомингера-Эмисона, связанный с злокачественной опухолью островковых клеток поджелудочной железы, секретирующей избыточное количество гастрина. Наилучший диагностический тест — исследование базальной секреции желудочного соки (при данной патологии превышает 20 мэкв/ч, и секреция, стимулированная пентагастрином или гистамином, свыше 60 мэкв/ч).
Как при гипертрофическом гастрите, так и при аденокарциноме желудка типична ахлоргидрия. Глю- кагонома — злокачественная опухоль, проявляющаяся сахарным диабетом и мигрирующей некротической эритемой. Опухоль не ведёт к избыточному выделению гастрина и к язвенной болезни.
Правильный ответ — А [гл. 29 II Б 3, Ж1 б (I)]
Сверхострое отторжение трансплантата обычно возникает при ошибке определения перекрёстной совместимости донора и реципиента по группам крови. Реакция отторжения возникает немедленно после восстановления кровотока в трансплантате и проявляется тромбозом его сосудов.
Правильный ответ — В
Из-за большого количества крупных артерий и вен в этой области переломы костей таза могут сопровождаться массивной кровопотерей (более 1 л). Кроме того, переломы таза часто сопровождаются образованием забрюшинных гематом, разрывами уретры и мочевого пузыря. Переломы бедра стоят на втором месте по величине кровопотери. Остальные перечисленные в задаче травмы сопровождаются кровотечениями, не превышающими 450 мл.
Правильный ответ — Б [гл. 23 V В]
У больного метастатическая аденокарцинома почки. Данный рак чаще поражает мужчин старше 60 лет. Предрасполагающий фактор — курение. Обычное проявление болезни — гематурия (в 90% случаев), боли (у 45% больных). Опухоль пальпируют у 30% пациентов. В 20% случаев возникает лихорадка, связанная не с инфекцией, но с веществами, выделяемыми опухолью. Метастазы в лёгкие имеет 60% заболевших. Идеальный метод подтверждения диагноза — пункцион- ная биопсия под контролем УЗИ или КТ. Операция выбора — радикальная нефрэктомия. У больных, не имеющих раковой инвазии почечной вены и капсулы, 5-летняя выживаемость 45% (в остальных случаях — 15-30%).
Почка — типичное место внелёгочной локализации туберкулёза. Острый пиелонефрит с метастатическими абсцессами в лёгких маловероятен, тем более, что при нём должна быпь пиурия. Опухоли из клеток соединительной ткани мочевого пузыря обычно вовлекают лоханку почки с её обструкцией. Они встречаются реже почечноклеточного рака.
Правильный ответ — Г [гл. 22 Ш В 7]
Закрытая травма при переполненном мочевом пузыре — обычная причина его разрыва.