Женщина 36 лет обратилась к терапевту с жалобами на деформацию шеи, создающую косметические неудобства. Объёмное образование на передней поверхности шеи она заметила около 6 мес назад. Связать его возникновение с чем-либо она не может. За истекшее время размеры образования не изменились. Самочувствие больной хорошее. Пациентка нормостенической конституции. Пульс ритмичный, 60/мин, АД 120/80 мм рт.ст. Status local is: образование с чёткими краями, размером около 40x30 мм, занимает переднюю и отчасти правую боковую поверхность шеи. Его нижняя граница на 1 см не достигает ярёмной вырезки грудины. Пальпаторно образование мягкое, смещается при глотании, с кожей не спаяно. Кожа над ним не изменена. Лимфатические узлы шеи не увеличены.
ВОПРОСЫ
Какие заболевания необходимо дифференцировать в данном случае ?
Каков наиболее вероятный диагноз ?
Какова должна быть очерёдность обследования ?
ОБСУЖДЕНИЕ
Необходимо дифференцировать следующие объёмные образования шеи: 1) абсцессы, 2) кисты, 3) заболевания щитовидной железы, 4) доброкачественные опухоли скелетных мышц, 5) липомы, 6) тератомы, 7) метастазы злокачественных опухолей, 8) лимфомы.
В данном случае легче всего дифференцировать абсцесс, поскольку в анамнезе нет признаков острого воспалительного заболевания, а мягкие ткани над образованием не изменены.
Большинство кист шеи связано с рудиментами щитовидно-язычного протока. В 65% случаев они располагаются ниже подъязычной кости по срединной линии. Описанная клиническая картина очень напоминает проявления срединной кисты. Единственное, что вызывает сомнение — позднее обнаружение образования (в большинстве случаев срединные кисты диагностируют в детском возрасте).
Если мы имеем дело с увеличением щитовидной железы, нам придётся в дальнейшем дифференцировать: рак, эутиреоидный и тиреотоксический зоб, хронический тиреоидит.
Поскольку описанное образование смещается при глотании, оно не связано с мышцами. Следовательно, их опухоли можно исключить.
Липомы шеи обычно не смещаются при глотании, поскольку не связаны с хрящами гортани.
Тератомы обнаруживают вскоре после рождения (уже в раннем возрасте они вызывают тяжёлые нарушения дыхания и дисфагию). Поэтому тератома в данном случае маловероятна.
Метастатические опухоли шеи редко локализуются на её передней поверхности. Чаще всего их обнаруживают в проекции левого венозного угла, по задней поверхности грудино-ключично-сосцевидных мышц, в поднижнечелюстной области. Кроме того, при метастатических опухолях должны быть признаки запущенного онкологического заболевания, отсутствующие в данном случае.
Обычное проявление лимфомы: единичный увеличенный и плотный лимфатический узел на шее. Болезнь Хдджкена во многих случаях сопровождается общими симптомами: лихорадкой, потливостью, потерей массы тела, недомоганием.
Таким образом, мы можем предполагать либо заболевание щитовидной железы, либо срединную кисту шеи.
Для дифференциальной диагностики данных заболеваний в первую очередь можно применить УЗИ. Затем обычно проводят аспирационную биопсию образования тонкой иглой и цитологическое исследование пунктата.
УЗИ: правая доля щитовидной железы 55x35 мм; левая доля 30x25 мм; перешеек 25x20 мм. В перешейке определяется гипоэхогенное образование (киста?) размером 15x15 мм. Правая доля также содержит две кисты 20x15 и 10x10 мм.
Цитологическое исследование: пунктат содержит коллоид, клетки фолликулярного эпителия и эритроциты.
ВОПРОСЫ
Какие выводы можно сделать на основании полученной информации?
Каким должно быть дальнейшее направление дифференщшъной диагностики? Сформулируйте диагноз на данном этапе.
Назначьте последующие диагностические исследования.
ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты УЗИ позволяют отвергнуть диагноз срединной кисты шеи. Данные цитэлэгическэгэ исследования, казалось бы, исключают онкологическую природу заболевания. Однакэ, в этличие эт биопсии толстой иглой, применённая методика иногда даёт ошибочные результаты (велика вероятность попадания иглы в здоровые ткани, лежащие рядом с опухолью).
Ясно, чтэ у больней нет рака щитовидной железы II или белее тяжёлой стадии (для такэгэ рака характерна плотная консистенция, инфильтрирующее врастание в трахею и гортань, паралич голо- сэвых связок). И всё же нельзя исключить карциному in situ и первую клиническую стадию эпухэли.
Скорее всего, мы мэжем исключить тиреэидиты Рйделя и Хашимдто. Вэ-первых, для них не характерны данные цитэлэгическэгэ исследования (при зэбе Рйделя железа фибрэзнэ изменена, а тиреоидит Хашимдто описывают как "лимфоидный зэб"). Крэме тэге, эба заболевания протекают с клиникой гипотиреоза, отсутствующей в данном случае.
Также с большей вероятностью мы мэжем исключить тиреэтэксический зэб. Нормостеническое телосложение, нормальные частота пульса и АД свойственны эутиреэиднэму зебу.
Формулируя диагноз, мы должны дать ответ на три вопроса: 1) э характере изменения паренхимы железы; 2) эб эндокринном статусе пациентки; 3) э степени увеличения железы. В нашем случае диагноз звучит так: узловой (перешейка и правей дели) эутиреэидный зэб III степени.
Для подтверждения диагноза необходимо провести тест поглощения 1311, радиэизогэпнее сканирование железы и (иногда) определить содержание тироксина, трийэдгирэнина и ТТГ в сывэрагке крэви.
Темп поглощения 13Ч: за 2 ч — 3%; за 24 ч — 12%; за 48 ч — 24% (нормальные показатели).
Радиоизотопное сканирование: в перешейке и правой доле щитовидной железы определяются "холодные" области.
Гормоны сыворотки: Т4— 100 нмоль/л; Т3 — 1,6 нмоль/л (в пределах нормы). ВОПРОС
Исходя из имеющейся в Вашем распоряжении информации, назначьте лечение (если консервативное, то какими препаратами; если оперативное, то какая именно операция показана).
ОБСУЖДЕНИЕ
Тактика лечения больней узловым эугиреэидным зэбэм неоднозначна. При отсутствии признаков малигнизации и нарушений синтеза гэрмэнэв лечение не показано. Американские авторы рекэ- мендуют наблюдение в динамике, а при косметических неудобствах или появлении начальных приз- накэв синдрома сдавления — назначение экзогенных тиреэидных гэрмэнэв. В те же время (в условиях России) такой подход мэжет быть неверным, поскольку после Чернобъпъской катастрофы заболеваемость раком щитовидной железы во всех возрастных группах резко возросла. К сожалению,
ни одно из существующих ныне исследований не в состоянии достоверно исключить малигнизацию узла в щитовидной железе. Мы можем с известным риском для больной отсрочить операцию и назначить тиреоидин. В таком случае больную должны часто осматривать эндокринолог и хирург эндокринологического диспансера. При сохранении прежних размеров узлов или при их росте сомнения в необходимости операции отпадут. И всё же в данной ситуации благоразумнее оперировать больную с её согласия.
Поскольку мы курируем больную эутиреоидным зобом, необходимости в лекарственной предоперационной подготовке не возникнет.
Объём операции будет зависеть от операционных находок. В частности, при единичном узле (напоминающем доброкачественный), ограниченном одной долей, оптимальный метод — тотальное удаление доли и перешейка вместе с передней частью противоположной доли. Если же узел выглядит раковым и опухоль инфильтрирует за пределы доли, показана тотальная тиреоидэктомия.
Больной выполнена операция: тотально удалена правая доля вместе с перешейком, а также переднемедиальный отдел левой доли. На второй день после вмешательства пациентка отмечает онемение губ и появление чувства "ползанья мурашек" в кончиках пальцев.
ВОПРОСЫ
С каким осложнением мы встретились?
Какие провокационные пробы и лабораторные исследования подтвердят наши подозрения ?
Ваша тактика ?
Каков прогноз?
ОБСУЖДЕНИЕ
Парестезии после резекции щитовидной железы могут быть первыми признаками паратиреоид- ной недостаточности. Если не предпринять срочных диагностических и лечебных мер, могут возникнуть тяжёлые судороги.
Диагноз можно подтвердить провокационными пробами Труссд или Хвдстека (симптом Труссд: наложение жгута на плечо вызывает судорожное сведение пальцев рук; симптом Хвдстека: судороги мускулатуры рта при перкуссии в проекции лицевого нерва.) Осложнение не вызывает сомнений, если при определении содержания кальция в крови обнаруживают низкие величины (менее 1,2 ммоль/л).
Экстренная помощь — введение 10% р-ра глюконата кальция (или хлорида кальция) в/в в количестве 10-20 мл. Возможно, что инъекции придётся повторять неоднократно. Дополнительно можно назначить витамин D.
После гемиструмэктомии стойкий гипопаратиреоз маловероятен, поскольку у больной должна сохраниться как минимум одна из паращитовидных желёз. Через несколько дней она возьмёт на себя функцию утраченных, и признаки гипопаратиреоза пойдут на убыль.