Врач "скорой помощи” осматривает на дому женщину 55 лет, предъявляющую жалобы на нестерпимые боли в левом плече и предплечье, сопровождающиеся слабостью и онемением пальцев кисти, появившиеся без видимык причин около 5 часов назад. Интенсивность боли постоянная. Три года назад пациентка перенесла ОНМК, протекавшее в форме обратимого левостороннего гемипареза. При осмотре асимметрии верхних конечностей нет, пассивная подвижность в суставах поражённой руки сохранена, но сила левой кисти значительно меньше, чем правой; левая кисть холоднее правой.
ВОПРОСЫ
Какова вероятная этиология заболевания? -
Какие дополнительные данные следует получить, продолжая осмотр?
Какова тактика лечения больной?
ОБСУЖДЕНИЕ
Острые боли в конечности могут быть обусловлены различными причинами, начиная от артрита, остеохондроза шейного отдела позвоночника и кончая патологическим переломом при миеломной болезни. Внезапное начало заболевания, понижение температуры тела и онемение кожи в области поражения, указание на возможно перенесённую ранее тромбоэмболию артерий головного мозга позволяют заподозрить острое нарушение кровообращения в артериях плеча. Часто эмболы образуются из пристеночных тромбов левого предсердия, возникающих у больных с митральным стенозом. Отрыв части тромба, особенно при мерцательной аритмии, может повторяться неоднократно и сопровождаться нарушением кровотока в бассейнах различных артерий.
Для определения уровня окклюзии следует пальпаторно определить наличие пульса на подмышечной, плечевой (в верхней её трети и в области бифуркации), а также на лучевой и локтевой артериях Поскольку мы подозреваем порок митрального клапана, необходимо провести аускультацию
области сердца, оценить ритм сердечных сокращений. Следует обратить внимание на возможные признаки хронической сердечной недостаточности и оценить их тяжесть.
Если данные осмотра подтвердят эмболию артерий верхней конечности, то больную необходимо срочно доставить в клинику. В качестве экстренной помощи показано введение анальгетиков и спазмолитиков.
В дальнейшем установлено, что больная плохо переносила обычные физические нагрузки, но в покое одышки и болей за грудиной не было. Пульс 100/мин, аритмия. При аускультации сердца определяется диастолический шум на его верхушке. Status localis: бледность с небольшим цианотическим оттенком и гипестезия до средней трети левого предплечья. Удалось пропальпировать пульс в подмышечной области и в верхней трети левого плеча. Лучевая и локтевая артерии на левом предплечье не пульсируют.
ВОПРОСЫ
На каком уровне произошла окклюзия ?
Какова степень ишемии конечности?
Какие лабораторные и инструментальные исследования целесообразно выполнить в стационаре?
ОБСУЖДЕНИЕ
Исходя из полученных данных, можно предположить эмболию бифуркации левой плечевой артерии. Степень ишемии можно оценить как ПА. Для неё характерны расстройства чувствительности, а также парез мышц, затрудняющий активные движения в суставах.
Обследуя больного, мы должны подтвердить (или отвергнуть) возможность тромбоэмболии. Поскольку мы предполагаем наличие митрального стеноза, осложнённого тромбозом левого предсердия и мерцательной аритмией, следует сделать ЭКГ и (при возможности) эхокардиоскопию. Из лабораторных показателей в первую очередь необходимо изучить коагулограмму, провести общий анализ крови и определить Ht. Всем больным с острой артериальной непроходимостью показано допплеровское УЗИ. Что касается ангиографии, то при остром начале заболевания, доказанном источнике эмболов и при отсутствии признаков хронической артериальной недостаточности необходимости в ней нет.
Результаты ЭКГ: нерегулярные желудочковые сокращения со средней частотой 100-110/мин, отсутствие зубца Р и частые нерегулярные волны/ Электрическая ось отклонена вправо. Признаки гипертрофии левого предсердия и правого желудочка.
Данные лабораторных исследовании: протромбиновый индекс 100%; фибриноген 360 мг%; время кровотечения 3,0 мин; Ht 44%. Общий анализ крови: эритроциты 4хЮ|2/л; НЬ 10,5 г%; тромбоциты 300х109/л; лейкоциты 12х109/л, палочкоядерные
сегментоядерные 64, лимфоциты 25, эозинофнлы 2, моноциты 3; СОЭ 15 мм/час.
Результаты допплеровского исследования: резкий обрыв кровотока в левой плечевой артерии между проекционными точками её среднего отдела и бифуркации. Патологических шумов проксимальнее места окклюзии нет.
ВОПРОСЫ
Как можно интерпретировать данные обследования?
Сформулируйте диагноз в развёрнутом виде.
Какова тактика лечения?
ОБСУЖДЕНИЕ
Изменения ЭКГ типичны для мерцательной аритмии. Учитывая правограмму, признаки гипертрофии левого предсердия и правого желудочка, а также характер сердечных шумов, можно с большой
вероятностью предполагать митральный стеноз. Лабораторные исследования: протромбиновый индекс и содержание фибриногена на верхней границе нормы, время кровотечения ускорено, Ш на верхней границе нормы. Суммируя данные, их можно трактовать как проявления умеренно выраженной гиперкоагулядии. Общий анализ крови свидетельствует о воспалительной реакции. Данные допмеровского УЗИ свидетельствуют об эмболии бифуркации левой плечевой артерии (при тромбозе кровоток Б зоне окклюзии снижается постепенно, проксимальнее неё возникают патологические шумы).
Диагноз должен состоять из двух частей. На первом месте указывают заболевание, послужившее причиной острой артериальной непроходимости. Необходимо указать степень недостаточности кровообращения (при её наличии). Во второй части конкретизируют вид острой артериальной непроходимости с указанием локализации места окклюзии и степени ишемии конечности. В нашем случае диагноз будет звучать так: ревматизм, неактивная фаза, митральный стеноз, тромб левого предсердия, мерцательная аритмия, эмболия бифуркации левой плечевой артерии, ишемия ПА степени.
Исходя из классификации ВС Савельева, при тромбоэмболии артерий экстренному хирургическому лечению подлежат больные, начиная с ишемии 1Б степени (при более лёгкой степени ишемии операция может быть отсрочена; тем не менее, время ожидания эффекта от консервативной терапии не должно превышать 24 ч).
Операция выбора: непрямая эмбол- и тромбэктомия при помощи катетера Фдгэрти.
Протокол операции. Под местной анестезией разрезом в левой локтевой ямке выделена плечевая артерия в области бифуркации. Артерия диаметром 6 мм, не пульсирует. Произведена поперечная артериотомия над бифуркацией плечевой артерии. Катетером Фдгэрти, введённым в проксимальном направлении на 15 см, удалён эмбол размером 1,0x0,6 см, а также тромб длиной 4 см, после чего появился сильный центральный кровоток и артерия стала хорошо пульсировать. Катетером также удалён эмбол из локтевой артерии. Артерия ушита. К моменту окончания операции конечность потеплела, но пульсация лучевой и локтевой артерий на запястье не восстановилась. Интенсивность болей уменьшилась, активные движения сохранены.
ВОПРОСЫ
Адекватно ли выполнена операция?
Ваши послеоперационные назначения?
Каким может быть отдалённый прогноз?
ОБСУЖДЕНИЕ
Поскольку во время операции удалось восстановить как центральный, так и ретроградный кровоток, её следует расценить как адекватную. Отсутствие пульса на сосудах предплечья в момент окончания операции скорее всего связано со спазмом сосудов. Через несколько часов пульс должен восстановиться. Потепление конечности, исчезновение боли, активные движения указывают на эффективность вмешательства. В сомнительных случаях можно провести ультразвуковое допте- ровское исследование либо ангиографию.
Одна из главных опасностей послеоперационного периода — тромботическая реокклюзия артерии. Поэтому больной после операции необходимо немедленно назначить гепарин. Тромболитичес- кие препараты назначают лишь при развитии тромботической реокклюзии либо при тромбозе множества коллатеральных ветвей (не удаётся восстановить ретроградный кровоток из дистального отдела артерии после тромбэктомии). Кроме антикоагулянтов, назначают активаторы фибринолиза (никотиновую кислоту), дезагреганты (трентал, реополиглюкин), спазмолитики, витамин Е и т.д.
Отдалённый прогноз плохой, поскольку при сохранении тромбов в левом предсердии существует угроза повторных тромбоэмболии. Больная нуждается в радикальном лечении: открытой митральной комиссуротомии.