Механизм действия
Специальные препараты (тромболитики) позволяют растворять сгустки крови в сосудах сердца. Это может уменьшить размеры повреждения миокарда, снизить вероятность возникновения различных осложнений, уменьшить летальность.
Эффективность
Этот метод лечения появился в конце 50-х — начале 60-х гг. Однако, в силу того что не были ясны механизмы развития ИМ, метод не нашел своего применения. И только с начала 80-х гг., после того как детально изучили механизмы развития ИМ, началось активное внедрение такого метода. Этому способствовало начатое по инициативе парламента Италии широкомасштабное изучение влияния тромболитической терапии на выживаемость пациентов в зависимости от времени начала лечения. Всего в исследование было включено более 12 тыс. пациентов. Результаты оказались сенсационными! Выяснилось, что при раннем начале лечения (до 1 ч после развития ИМ) с проведением тромболитической терапии летальность составила 8,2 %, без тромболитической терапии — 15,4 %. Если лечение началось в период от 1 до 3 ч — 9,2 и 12,0 % соответственно, от 3 до 6 ч — 11,7 и 14,1 %, от 6 до 9 ч — 12,6 и 14,1 %. Всего 10,7 % — летальность при применении тромболитической терапии, а 13,0 % — без нее во всех группах без учета времени поступления. Закончилось исследование в 1986 г. и в последующем оказалось эпохальным. У специалистов не оставалось ни малейшего сомнения в необходимости проведения тромболитической терапии на самом раннем этапе болезни — во всяком случае, как можно раньше. Может, не стоило бы приводить эти утомительные данные, интересные на первый взгляд только специалистам? Но за каждой цифрой стоит человеческая жизнь, человеческая трагедия.
Проведение тромболитической терапии менее чем через 1 ч после развития ИМ позволяет спасти 65 человеческих
жизней на 1000 заболевших, соответственно, 1-2 ч — 37 жизней, 2-3 ч — 26 жизней, 3-6 ч — 29 жизней.
Похвальный пример итальянского парламента говорит о том, что пока медициной не занялись на общегосударственном уровне — от нее вряд ли можно ожидать существенных результатов. А пока этого нет — наша страна продолжает вымирать...
Итак, родилась формула — «ВРЕМЯ = МИОКАРД». Вот ее и необходимо крепко запомнить, поскольку эта формула сберегла и поможет сберечь еще много жизней. В последующем были разработаны новые, более безопасные эффективные препараты, которые можно вводить шприцом в течение 5-10 с. Появилось новое направление — догоспитальный тромболизис. Работники специальных бригад «скорой помощи», выезжая по вызову на острый инфаркт миокарда и имея с собой такой препарат, вводят его сразу на месте, а уж потом госпитализируют пациента в клинику. В среднем это позволяет начинать терапию раньше обычного на 47 мин. Получасовая задержка в проведении тромболитической терапии сокращает продолжительность жизни на 1 год, а задержка на 1 ч повышает риск смерти на протяжении 5 лет после ИМ на 20 %! Догоспитальный тромболизис увеличивает количество пациентов, получающих адекватную терапию в первые 2 ч, до 53 % против 29 % — в первые 2 ч в стационаре. Благодаря догоспитальному тромболизису летальность снизилась в США до 4,4 %, во Франции — до 3,3 % (при госпитальном тромболизисе летальность в этих странах составляет 8 %).
Чем раньше начато лечение ИМ, тем оно успешней. Если тромболитическую терапию начать в первые 100 мин, то есть надежда, что будет спасено не менее 55 % площади самого миокарда, в первые 3 ч — 33 %, в первые 6 ч — 15 %. В более поздние сроки эту терапию практически не проводят ввиду малой ее эффективности.
По сравнению со стандартной лекарственной терапией тромболитическая терапия позволяет из каждой тысячи пролеченных пациентов предотвратить смерть дополнительно (в среднем) у 21 пациента. Тромболизис эффективен независимо от возраста и пола пациента, наличия сопутствующих заболеваний типа сахарного диабета, хотя степень этого эффекта у различных групп пациентов отличается.
Новые рекомендации Европейской и Американской ассоциаций кардиологов ставят задачу проведения манипуляции в пределах 90 мин от момента вызова «скорой помощи».
Но это не значит, что не нужно спешить с госпитализацией после этого срока. Она необходима в любом случае!!!
Показания
Рекомендуемое время, соответствующие изменения на ЭКГ, отсутствие противопоказаний.
Противопоказания
Абсолютные противопоказания (тромболитическую терапию нельзя использовать ни при каких обстоятельствах!): ""*¦ острое кровотечение или заболевания с высоким риском его возникновения;
""*¦ любое поражение центральной нервной системы, в том числе травма черепа, деменция, перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения, в том числе преходящее, черепно-мозговая травма любой давности, подозрение на опухоль мозга, нарушения сознания и интенсивные головные боли неясного генеза;
""*¦ аневризмы, интракраниальные или спинальные хирургические вмешательства;
""*¦ выраженная кровоточивость — в настоящее время либо в течение последних 6 мес;
""*¦ тяжелая неконтролируемая гипертензия (АД выше 180/110 мм рт. ст.);
""*¦ значительные хирургические вмешательства либо серьезная травма в течение последних 2 мес;
""*¦ продолжительная (более 2 мин) или травматичная сердечно-легочная реанимация за последние 2 недели;
""*¦ аллергия к тромболитическому препарату;
""*¦ подозрение на расслаивающуюся аневризму аорты;
""*¦ острое заболевание поджелудочной железы;
""*¦ острое воспаление сердца и его оболочки;
""*¦ тяжелое нарушение функции печени — цирроз, острый гепатит;
""*¦ диабетическая геморрагическая ретинопатия и другие геморрагические офтальмологические заболевания;
""*¦ острая пептическая язва;
""*¦ новообразование с повышенным риском кровотечения; ""*¦ диагностированный геморрагический диатез.
Относительные противопоказания (применение возможно, но последнее слово за врачом, проводящим лечение с учетом индивидуальных особенностей пациента):
""*¦ заболевания желудочно-кишечного тракта или мочеполовой сферы с имевшимся ранее кровотечением;
""*¦ серьезная травма либо крупная хирургическая операция более 2 мес до возникновения ИМ;
""*¦ тяжелые заболевания печени и почек со значительными нарушениями их функций;
""*¦ злокачественная опухоль с метастазами;
""*¦ использование стрептокиназы ранее, особенно на протяжении последних 2 лет (в таких случаях следует применять неантигенные тромболитические препараты);
""*¦ тяжелая хроническая сердечная недостаточность (ПБ — III стадии) в связи с наличием глубоких дистрофических изменений внутренних органов;
""*¦ беременность или первый месяц после родов;
""*¦ недавно проведенное лечение лазером сетчатки глаза;
""*¦ менструация;
""*¦ прием антикоагулянтов, например варфарина;
""*¦ недавно перенесенная пункция несжимаемых кровеносных сосудов, таких как подключичная или шейная вена;
""*¦ тяжелая рефрактерная артериальная гипертензия в анамнезе;
""*¦ бактериальный эндокардит, перикардит;
""*¦ варикозное расширение вен пищевода;
""*¦ артериальные аневризмы;
""*¦ артерио-венозные новообразования;
""*¦ любое патологическое состояние, при котором кровотечение представляет собой серьезную угрозу;
""*¦ возраст старше 75 лет;
""*¦ септический тромбофлебит.
Приведенные обобщенные абсолютные и относительные противопоказания к применению тромболизиса в каждой стране имеют свои особенности. Большое значение имеет и выбор тромболитического средства.
Побочные эффекты
Чаще всего случается кровотечение из мест инъекций сосудов. Наиболее опасны внутренние кровотечения (легочные и мозговые), составляющие менее 1 % от всех случаев проведения тромболитической терапии.
Факторами, провоцирующими побочные эффекты, могут быть следующие: повышенное исходное АД, сосудистые заболевания головного мозга, желудочно-кишечное или мочеполовое кровотечение в последние 10 дней, митральный стеноз с нарушением сердечного ритма (мерцательная аритмия), внутримышечные инъекции в последние 2 дня, возраст более 75 лет и вес менее 65 кг. В этих случаях проведение тромболитической терапии должно быть серьезно продумано.
Кроме кровотечений, могут случаться и другие осложнения:

• в более 10 % случаев наблюдаются снижение АД, нарушение ритма, усиление коронарных болей;
• в менее 10 % и более 1 % случаев обнаруживаются сердечная недостаточность (кардиогенный шок, отек легких), расширение зоны поражения, рецидивирование ИМ, перикардит;
• в менее 1 % и более 0,1 % случаев происходит остановка сердца, разрыв сердца, инсульт (0,3 %);
• в менее 0,1 % и более 0,01 % случаев развивается легочная эмболия.

Единичны случаи тошноты, рвоты, падения АД и повышения температуры. Крайне редко бывают анафилактоидные реакции (крапивница, бронхоспазм).
Особенности
Стрептазу не вводят повторно в течение 5-10 лет. Есть мнение, что из-за высоких аллергенных свойств ее вообще в течение жизни нельзя вводить больше одного раза.
В настоящее время появились новые тромболитики — альтеплаза, тенектеплаза, которые лишены этого недостатка, дают меньше побочных осложнений и более эффективно растворяют тромб.