Особенности повреждений, возникающих при разных видах автомобильной травмы определяются различиями в фазах и механизмах данных видов автотранспортных происшествий.

1. Повреждения в результате столкновения с автомобилем.

При фронтальном (лобовом) столкновении с передней поверхностью автомашины пешеход получает удар наиболее выступающими частями: бампером, фарой, краем капота и т.д. В результате возникают контактные повреждения от первичного удара на уровне тех частей машины, которыми они нанесены (в области нижних конечностей и таза при ударе легковой автомашиной или в области таза, груди и головы при ударе грузовой машиной).
Характерные повреждения от бампера автомобиля впервые описал немецкий хирург Мессерер в 1880 г, а название - "бампер-повреждения" дали американские хирурги. Правда, в связи с конструктивными особенностями автомашин того времени специалисты имели дело преимущественно с оскольчатыми внутрисуставными переломами коленных суставов. Сейчас под термином "бампер-перелом" понимают типичный поперечно-оскольчатый перелом костей голени или бедра, возникающий в результате изгиба кости (рис. 7.1).
Рис. 7.1.Схема образования поперечно-оскольчатого перелома: 1- первичная трещина; 2 - вторичные трещины (крупнозубчатые переломы); 3              - травмирующий предмет. Стрелками показаны векторы
сил растяжения и сжатия.
При минимальной энергии и скорости удара "бампер-перелом" может иметь вид неполного или поперечного косого перелома (рис. 7.2).
В значительной части случаев при ударе автомобилем "бампер-переломов" может не наблюдаться вовсе (до 10-15%). Это происходит, когда удар приходится по неопорной конечности. Кроме того, имеет значение и скорость движения транспортного средства.
Рис. 7.2. Варианты "бампер-перелома": неполный - слева; поперечный косой - справа. Обозначения те же, что и на рис. 7.1.
При высокой скорости и силе удара (например, бампером автомобиля, двигающимся со скоростью более 60-70 км/час) кость в достаточной степени изогнуться не успевает и образуется поперечный перелом по механизму сдвига. Но и в этом случае при тщательном изучении перелома можно выявить ряд мелких трещин, радиально отходящих вверх и вниз от основной линии перелома.
Рис. 7.3. Схема образования поперечного перелома в результате сдвига (наблюдается при высокоскоростном, сильном ударе). Обозначения те же, что на рис. 7.1.
Какие же морфологические признаки "бампер-перелома" указывают на направление действия травмирующей силы (направление удара) ? Эти признаки связаны с главным элементом механизма образования перелома - изгиб кости.
Любая кость менее прочна на растяжение, поэтому первая (первичная) трещина перелома формируется на стороне действия сил растяжения - противоположной месту удара. Вначале скорость образования трещины весьма велика и она имеет прямолинейное направление, ровные и отвесные края. Но по мере продвижения трещины интенсивность действующих сил снижается и скорость её образования уменьшается. Линия перелома становится неровной, извилистой, трещина разветвляется и на стороне действия сил сжатия (стороне удара) формируется один или несколько осколков с неровными, выщербленными краями. Взаимное соотношение указанных признаков позволяет довольно точно установить направление изгиба кости, а, следовательно, место приложения и направление ударного воздействия.
В 1981 г С.Н.Козлов, А.Г.Юрасов опубликовали сообщение о возможности образования от удара бампером автомобиля непрямого поперечно-оскольчатого перелома бедренной кости. Этот перелом также образуется по сгибательному типу. Механизм его формирова
ния следующий. Удар бампером автомобиля наносится по задне-наружной поверхности области коленного сустава (в подколенную ямку) неопорной ноги. Бедро этой конечности с большой силой ударяется о бедро опорной ноги (рис. 7.4). Бедренная кость неопорной конечности изгибается и в её средней трети формируется типичный поперечно-оскольчатый перелом с расположением первичной трещины на задне-наружной поверхности кости, а осколков - на передне внутренней (т.е., на стороне противоположной действию травмирующей силы). В месте контакта обеих бёдер обычно возникает по обширному кровоподтеку.
Авторы предлагают называть такие переломы, как "ложный бампер-перелом". По их данным непрямые переломы бедренной кости причинялись одинаково часто как грузовыми автомобилями, так и легковыми. Это обстоятельство "заставляет отнестись негативно к общепринятому положению, что переломы бедренных костей возникают только от удара бампером грузового автомобиля".
Механизм образования "ложного бампер-перелома" (по Козлову С.Н. и Юрасову А.Г. 1981).
Таким образом, отличительными особенностями "ложных бампер-переломов” являются:

1. возникновение их только в определенных ситуациях (при беге или ходьбе);
2. расположение места перелома выше места приложения травмирующей силы;
3. локализация основания ромбовидного осколка на стороне, противоположной действию травмирующей силы;
4. наличие парных симметричных обширных кровоподтеков на внутренней поверхности в средней трети обоих бёдер на уровне перелома.

Во второй фазе, после удара выступающими частями автомобиля (бампером, краем капота, фарами), пострадавший ударяется туловищем и верхними конечностями о капот автомобиля, а головой о лобовое стекло. Образующиеся повреждения располагаются на той же стороне, что и повреждения, возникающие в результате первой фазы травмы. Все они носят односторонний и относительно ограниченный характер. При этом, некоторые повреждения мягких тканей, носящие контактный характер, могут быть отнесены к характерным и даже специфическим признакам данного вида автомобильной травмы.
Одновременно с локальными повреждениями головы и туловища образуются повреждения от общего сотрясения тела:              симметричные
кровоизлияния в области корней легких, у основания сердца, по ходу аорты, в связки печени, клетчатку ворот селезенки и почек, у корня и по ходу брыжейки, в пазухи костей черепа. Могут наблюдаться разрывы связочного аппарата печени, почек, селезенки, капсулы и ткани этих органов, разрывы сердца и аорты.
На автомобиле от удара также остаются следы: вмятины на кузове, разбитые фары, повреждения лобового стекла, царапины и дефекты краски, участки, очищенные от грязи, пыли и других наслоений.
При фургонной компановке машины (автобус, троллейбус и др.) больше всего повреждений у пострадавшего локализуется на голове, груди, а "бампер-переломов" может и не быть вовсе (у таких машин бамперы выступают мало или могут вообще отсутствовать).
После удара пострадавшего о капот и лобовое стекло автомобиля он либо отбрасывается и падает на грунт (дорожное покрытие), либо, при большой скорости удара и соответствующей форме автомобиля, его тело может перелетать через автомобиль и уже затем падает на грунт (третья фаза травмы). В результате возникает третья группа повреждений - от удара о грунт и сотрясения. Эти повреждения, как правило, располагаются на противоположной месту первичного приложения силы и располагаются чаще всего на выступающих частях тела.
После падения пострадавшего на дорогу его тело в силу инерции ещё продвигается на некоторое расстояние (четвертая фаза). При этом от трения образуются повреждения на одежде и теле. Они локализуются преимущественно на выступающих частях и имеют вид обширных поверхностных осаднений в сочетании с более глубокими параллельными ссадинами и ранами (табл.7.3 в конце лекции). Последние имеют большую глубину и ширину в начальной части и становится поверхностными и узкими (с посторонними включениями и валиками поврежденного эпидермиса) у своего окончания.
Таким образом, для первого вида автомобильной травмы:

1. Специфическими повреждениями у пострадавшего можно считать:

• контактные повреждения от фары автомобиля и её ободка;
• следы-отпечатки от радиатора, эмблем, болтов, гаек и других деталей автомобиля, имеющих характерную форму.

2. К характерным повреждениям следует относить:

• односторонность и сравнительная ограниченность возникающих повреждений;
• наличие признаков инерционного смещения внутренних органов (признаков "сотрясения тела”);
• обширные поверхностные осаднения в сочетании с более глубокими параллельными ранами и ссадинами;
• ушибленные раны и ссадины выступающих частей тела;
• наложение частиц краски и масла от автомобиля.

Среди областей тела чаще всего наблюдаются повреждения головы. В их происхождении имеют значение удар по голове частями автомобиля (1-я фаза), удар головой об автомобиль или грунт (2-я и 3-я фаза). Наряду с повреждениями мягких тканей возникают переломы черепа и повреждения головного мозга.
Переломы костей черепа в основном закрытые, линейные и оскольчатые, реже - вдавленные и террасовидные, зависят от места приложения силы, направления ее действия, площади соударения. Чаще наблюдаются сочетанные переломы костей свода и основания черепа в двух или трех смежных черепных ямах. Линейные и оскольчатые переломы берут свое начало в месте удара и распространяются лучеобразно в разных направлениях, как бы графически отмечая на черепе направление удара. Линии переломов слепо заканчиваются в месте, противоположном месту приложения силы.
А.А.Матышев (1969) различает несколько видов переломов костей черепа в зависимости от направления ударной нагрузки:

1. Удар спереди:

1. разрушение передней черепной ямки (40%);
2. переломы достигающие уровня турецкого седла или затылочного отверстия (40%);
3. трещины в передней и средней черепных ямках (20%).

Б. Удар сзади:

1. переломы доходящие до большого затылочного отверстия (45%);
2. одна из трещин обходя затылочное отверстие достигает турецкого седла (35%);
3. полный продольный или поперечный перелом основания черепа через все черепные ямки (20%).

2. Удар сбоку:

1. одиночные трещины средней черепной ямки, доходящие до турецкого седла (34%);
2. множественные трещины, доходящие до средней линии (15%);
3. полные поперечные переломы основания черепа по средней черепной ямке (26%);
4. полные поперечные переломы основания черепа по 2-м или 3-м черепным ямкам (25%), чаще у стариков.

Повреждения головного мозга, его оболочек, сосудов возникают в месте приложения силы и на отдаленных от места удара участках. Повреждения мозга в виде ушибов, кровоизлияний, размозжений обычно сопровождают переломы костей черепа. По морфологическим изменениям мягких тканей, костей черепа и головного мозга удается обычно установить место первичного приложения силы к черепу и исключить все последующие повреждения, не связанные непосредственно с ударом.
Одновременно с повреждениями головы нередко возникают повреждения позвоночника в месте удара частями автомобиля (1-я фаза) в результате чрезмерного сгибания или разгибания позвоночного столба (1-я и 2-я фаза). От удара повреждаются дужки, суставные, остистые и поперечные отростки одного или нескольких позвонков. Реже повреждаются тела, межпозвоночные диски, связки позвонков. От разгибания (сгибания) возникают разрывы связок, межпозвоночных сочленений, дисков, компрессионные переломы тел, преимущественно шейных позвонков. При этом, как правило, возникают повреждения спинного мозга (ушибы, размозжения, разрывы).
Повреждения грудной клетки при ударе автомашиной у пешеходов весьма различны и встречаются реже повреждений головы. Повреждения мягких тканей груди ничего специфического не представляют и сочетаются с переломами костей и повреждениями внутренних органов. Наиболее часто повреждаются ребра, преимущественно в результате их изгиба. Прямые переломы возникают в месте приложения силы, непрямые - вдали от него. При прямых переломах признаки растяжения кости располагаются на внутренней поверхности ребра, признаки сжатия - на наружной. При непрямых переломах наблюдается обратная картина.

1. Признаки, характерные для деформации растяжения (аналогичны таковым при поперечно-оскольчатых переломах длинных трубчатых костей):

• плоскость перелома проходит поперечно относительно длинника ребра;
• поверхность излома ровная или крупнозубчатая, без выкрашивания компактного вещества кости;
• края отвесные, плотно сопоставляются между собой;
• от основной линии перелома часто веерообразно отходят дополнительные трещины, которые могут ветвиться ("фигуры молнии”);
• основная линия перелома может разветвляться в одну или обе стороны в виде "У"- или "Х"-образных фигур с образованием отломков неправильной треугольной формы.

2. На противоположной стороне (зона завершения формирования перелома) образуются признаки разрушения в следствии комбинации сжимающих и срезывающих напряжений:

• плоскость переломов чаще зигзагообразная, косо по отношению к длине ребра;
• поверхность перелома неровная, с выкрашиванием кости;
• края отломков неплотно сопоставляются между собой;
• рядом, параллельно основной линии перелома часто идут продольные трещины;
• пластинчатый скол компакты по одному из краев;
• черепицеобразное наложение истонченного края перелома на скос противоположного;
• "желобовидное" вдавливание или "валикообразное" вспучивание компакты с мелкими чешуйчатыми отслоениями и продольными трещинами;
• прогибание краёв перелома в губчатое вещество.

Расположение первой группы признаков (отдельных или в комплексе) на внутренней поверхности ребра, а второй на этом же уровне на наружной, и схождение отломков под углом, открытым наружу, свидетельствует о прямом (разгибательном) характере перелома.
Обратное расположение признаков и направление угла между отломками, открытое внутрь, является признаком непрямого (сгибательного) механизма перелома.
В случаях удара с небольшой силой по грудной клетке тупым предметом с ограниченной травмирующей поверхностью возникает прямой (разгибательный) перелом одного или нескольких рядом расположенных рёбер по одной анатомической линии.
Если же энергия удара достаточно велика, то на некотором расстоянии от этих переломов на тех же рёбрах возможно параллельное образование переломов непрямого (сгибательного) характера.
При повторных ударах по грудной клетке в направлении перпендикулярном по отношению к первичному воздействию, угол между отломками первого перелома разворачивается на обратный ("парадоксальный угол"), их концы вклиниваются друг в друга больше на стороне, которая первоначально подверглась растяжению ("эффект вклинивания”). Аналогичное вклинивание концов рёбер в месте первичного перелома наблюдается и при повторном сдавлении грудной клетки в направлении перпендикулярном первоначальному.
Признаки повторной травматизации (признаки "эффекта вклинивания”):

1. выкрашивание костной пластинки по краям перелома;
2. скол компакты по краям перелома при незначительном смещении отломков по ширине;
3. смятие краев перелома при хорошем контакте отломков без смещения их по ширине;
4. отгибание краев (зубцов) перелома кнутри или кнаружи;
5. продольные трещины, отходящие от основной линии перелома, могут образовывать неправильной треугольной формы осколки;
6. осколки формируются только на косопоперечных первичных переломах;
7. внедрение осколков в губчатое вещество - только при ударных воздействиях;
8. черепицеобразное наложение отломков - только при сдавлении;
9. смещение отломков по длине.

При ударе автомашиной переломы рёбер всегда множественные, закрытые, как правило, односторонние, преимущественно по задней или боковой поверхности грудной клетки, по одной или двум анатомическим линиям. Одновременно с переломами рёбер возникают переломы ключиц, грудины, реже - лопаток. Часто повреждаются легкие.
Органы брюшной полости повреждаются в 2 раза чаще, чем органы груди. Наиболее часто повреждаются печень, почки и селезенка.
Повреждения внутренних органов у пешеходов возникают от ударов частями автомобиля, при ударе о грунт или (и) от сотрясения тела, вызванного одним из этих ударов.
Повреждения внутренних органов проявляются в виде кровоизлияний под капсулу, в ткань органа, разрыва капсулы и вещества органа, его размозжения и даже полного отрыва. Повреждения от удара частями автомобиля располагаются почти всегда на поверхности органа со стороны приложения травмирующей силы.
Механизм сотрясения (инерционного смещения) внутренних органов иной. При ударе автомобилем тело пострадавшего приобретает ускорение, а внутренние органы какое-то время остаются в покое. При ударе о грунт тело почти мгновенно останавливается, а внутренние органы ещё продолжают движение. В результате происходит значительное растяжение связочного аппарата органов с надрывом и полным разрывом проходящих в них сосудов. Связочный аппарат прочнее паренхимы органов, поэтому вместе разрывов связок возникают и разрывы органа. Степень последних зависит от интенсивности сотрясения. Разрывы, как правило, параллельны.
Разрывы полых органов зависят от степени их наполнения и чаще образуются на стороне, противоположной месту удара.
Повреждения таза у пешеходов чаще возникают от удара частями автомобиля и от удара о грунт. Особенности и расположение переломов таза находятся в прямой зависимости от места удара, его направления, площади соударения. Переломы бывают прямые - локальные и непрямые - конструкционные, линейные и оскольчатые; изолированные, комбинированные, закрытые, редко - открытые, односторонние и двусторонние, с нарушением непрерывности тазового кольца и без такового.
При однократных травмирующих воздействиях на таз характер линий переломов костей определяется только направлением действия сил сжатия и растяжения. При этом линии переломов не имеют признаков дополнительной (повторной) травматизации.
При повторных ударах в одну и ту же область таза новых переломов не образуется, происходит лишь увеличение зон повреждений костей по линиям первоначальных переломов (прямых и непрямых).
При повторных ударах в другие части таза происходит образование специфических повреждений по линиям первичных переломов (дополнительная травматизация) и могут возникать новые переломы.
Признаки дополнительной травматизации костей таза:

1. скол компактного вещества кости, образование продольных трещин;
2. выкрашивание компактного вещества костей;
3. продольное смещение отломков, вклинение их друг в друга;
4. вспучивание и смятие компактного вещества;
5. отщепление края перелома;
6. отгибание края перелома кпереди или кзади.

Варианты расположения переломов костей таза могут быть самые разнообразные.
Повреждения от фары легкового автомобиля (она располагается на уровне таза). Чаще всего удар фарой приходится по боковой поверхности тела. От этого образуются характерные переломы таза.
При ударах выше области тазобедренного сустава (в 20-25%), образуются поперечные и оскольчатые переломы крыла подвздошной кости.
Если удар был нанесен по тазобедренному суставу - ломается верхняя ветвь седалищной и лобковой кости (наиболее слабая ветвь таза), выкрашивание кости наблюдается сверху и сзади.
При ударе сбоку также могут быть поперечные переломы вертлужной впадины. Линии переломов начинаются от перелома верхней ветви лобковой кости и заканчиваются в седалищной вырезке. Кроме того, могут возникать продольные трещины лобковой кости, заканчиваются или парасимфизарные переломы лобковых костей изнутри, со стороны внутренней пластинки.
На крестце часто возникают боковые его переломы со стороны удара, проходящие по линии крестцовых отверстий. Их иногда принимают за разрыв подвздошно-крестцового сочленения (сустава).
При ударе сзади на крестце могут возникать поперечные и оскольчатые переломы.
При ударе сзади или сзади и несколько сбоку характерно образование так называемых ретросакральных переломов. Могут наблюдаться и разрывы одного, двух подвздошно-крестцовых сочленений, а так же могут возникать и переломы лобковых костей, но от растяжения (т.е., выкрашивание костного вещества будет уже на передней поверхности лобковых костей). При большой силе удара могут наблюдаться и вертикальные (косовертикальные) переломы вертлужной впадины.
При ударах сзади могут наблюдаться хлыстообразные переломы позвоночника с повреждениями поперечных отростков позвонков и спинного мозга в соответствующих отделах.
Переломы костей таза всегда сопровождаются кровоизлияниями в мышцы таза и тазовую клетчатку, нередко весьма значительными,
с повреждениями мышц и органов таза. Внутритканевые кровоизлияния распространяются не только в клетчатке таза, в непосредственной близости от переломов, но и переходят в соседние области (забрюшинное пространство, ягодичные области, промежность, предбрюшинную клетчатку, бедра). Пути распространения гематом зависят не столько от топографоанатомического строения таза, сколько от: 1) особенностей перелома; 2) степени смещения отломков; 3) наличия повреждений мягких тканей. Следовательно, каждый вид переломов костей таза имеет характерную локализацию образующегося кровоизлияния.
Объём кровопотери при переломах таза зависит от времени наступления смерти и характера перелома. Чем дольше прожил пострадавший после травмы и чем тяжелее, множественнее был у него перелом таза, тем более значительна внутритканевая гематома. Она бывает особенно большой в тех случаях, когда пострадавшему в процессе лечения переливают кровь или кровезамещающие жидкости.
Кровопотеря в виде внутритканевых гематом при закрытых переломах таза может достигать:

• при переломах переднего отдела - 1000-1500 мл;
• при переломах заднего отдела и разрывах крестцово-подвздошных связок - 2500-3000 мл;
• переломы с повреждением вертлужной впадины - 1500-2000;
• вертикальные переломы таза - 2500-3000 мл и более.

При кровоизлияниях:

• в мягкие ткани поврежденной половины таза, не выходящих за его пределы, объем кровопотери около 500 мл;
• выходящих за пределы поврежденной половины таза вверху до верхнего полюса почки, а внизу до верхней трети бедра, толщиной до 2 см - 1000;
• то же, но при толщине кровоизлияний 3-4 см - 1500 мл;
• то же, но при толщине 7-8 см - 2000 мл.

Кровоизлияния, возникающие при переломах костей таза могут вызвать острую кровопотерю и развитие состояния, опасного для жизни. Кровопотеря, связанная с образованием массивных внутри тканевых гематом,является одной из частых непосредственных причин
смерти пострадавших. В связи с этим судебно-медицинский эксперт должен выявлять все кровоизлияния и оценивать их объём. Для чего
надо тщательно, при помощи дополнительных секционных разрезов, исследовать ягодичные области, поясницу, бедра (особенно в области приводящих мышц) и изучать локализацию гематомы в забрю- шинной клетчатке до и после извлечения органокомплекса. Для обоснования вывода о причине смерти эксперт должен внести в диагноз в сжатом виде описание внутритканевой гематомы и указать её ориентировочный объем.
Повреждения нижних конечностей у пешеходов наблюдаются у каждого второго пострадавшего. Они обычно возникают в месте удара на уровне, соответствующем высоте расположения выступающей травмирующей части автомобиля. Переломы костей наблюдаются не в каждом случае. Чаще встречаются переломы бедра от удара бампера грузовых автомобилей, костей голени - от удара легковых автомобилей. В большинстве случаев переломы костей нижних конечностей закрытые поперечно-оскольчатые. Морфологические особенности переломов позволяют определять место приложения травмирующей силы и направление удара (на стороне удара образуется костный осколок). При определении направления действия травмирующей силы наряду с характером перелома следует учитывать расположение и особенности повреждений кожи и мышц, а также расположение кровоизлияний в мышцах в области перелома.
От удара и трения о грунт образуются обширные ссадины, состоящие из множества параллельных царапин на коже голеней и бедер.
Повреждения верхних конечностей встречаются реже, формируются во второй и третьей фазах травмы и образуются от удара при забрасывании на автомобиль или удара и трения о грунт при падении. В основном это ранения мягких тканей, переломы наблюдаются значительно реже.
Дифференциальная диагностика травмы при ударе автомобилем пешехода должна проводиться в двух направлениях:
а)              с возможностью повреждения не от автомобиля;
б)              с возможностью повреждения при других видах автомобильной травмы.
Для травмы от удара автомобилем человека обязательно сочетание рассмотренных выше групп повреждений. "При этом следует иметь в виду, что в ряде случаев даже полное судебно-медицинское
исследование повреждений на теле потерпевшего, определение локализации первичного удара, установления детали автомобиля, причинившей повреждение. Особенно препятствует образованию наружных повреждений на кожных покровах наличие одежды, в этом случае такие повреждения возникают примерно в 35% случаев и, обычно, не дают возможности суждения о форме и размерах ударяющей поверхности”, по данным Г.И.Заславского (1972).