Помимо лекарственных средств, относящихся к I—IV классам ан- тиаритмических препаратов, в клинической практике для лечения и профилактики аритмий используют еще три препарата, не вошедших в известную классификацию антиаритмических Л С Williams

Сердечные гликозиды. Антиаритмическое действие сердечных гликозидов связано с основным механизмом их действия — блокадой К+-Ка+-АТФ-азы, что сопровождается уменьшением потенциала покоя клеток миокарда и проводящей системы сердца, а также скорости начальной деполяризации сердечного волокна (фаз 0 ПД). Кроме того, имеет значение характерный для сердечных гликозидов ваго- тропный эффект, который приводит к увеличению рефрактерности АВ-соединения.

Показания к применению сердечных гликозидов: •

для купированияреципрокныхАВ-тахикардий, хотя эффективность сердечных гликозидов в этих случаях ниже, чем верапамила и аденозина (АТФ); •

для контроля ЧССпри фибрилляции предсердий.

Применение сердечных гликозидов в качестве антиаритмических

ЛС целесообразно при наличии у больных признаков систолической дисфункции ЛЖ.

Аденозин (АТФ) угнетает проведение по АВ-соединению и автоматизм СА-узла, преимущественно за счет гиперполяризации клеточной мембраны (увеличение отрицательных значений трансмембранного потенциала покоя. АТФ является препаратом выбора для купирования реципрокных АВ-тахикардий. Аденозин обладает кратковременным купирующим эффектом, так как очень быстро метаболизируется тканями и форменными элементами крови. При внутривенном введении АТФ часто развиваются кратковременные побочные эффекты: гиперемия кожи, головокружение, боль в груди, одышка, также могут возникать синусовая брадикардия и преход ящие АВ-блокады.

Антагонистами аденозина являются теофиллин и другие ксанти- новые производные, которые способны связываться с аденозиновы- ми рецепторами и быстро купировать нежелательные эффекты аденозина.

Сульфат магния используют преимущественно для купирования ЖТтипа «пируэт», а также ЖТ, рефрактерных к другим антиаритми- ческим средствам, особенно в тех случаях, когда имеется гипокалие- мия.

Электрокардиостимуляция (ЭКС) — это метод, при помощи которого на какой-либо участок сердечной мышцы наносят внешние электрические импульсы, вырабатываемые искусственным водителем ритма (электрокардиостимулятором), в результате чего происходит сокращение сердца. ЭКС подразделяется на временную и постоянную.

Показания к назначению временной ЭКС: •

острые клинические ситуации: инфаркт миокарда, операции на сердце, интоксикация сердечными гликозидами, которые осложняются развитием пароксизмов наджелудочковых тахиаритмий, асистолией, значимыми брадикардиями; •

при полной АВ-блокаде, АВ- блокаде II степени типа Мобитц II; •

при двухпучковой, неполной трехпучковой и преходящей блокадах ножек пучка Гиса, осложняющих течение острого инфаркта миокарда; •

приСССУ; •

для купирования пароксизмов наджелудочковой тахикардии, устойчивых к медикаментозному лечению.

Постоянная ЭКС осуществляется с помощью портативных кардиостимуляторов, имплантируемых больным с различными формами брадикардии или с высоким риском возникновения асистолии, а также пациентам, которым необходимо купирование или предупреждение пароксизмов наджелудочковой тахикардии. Срок службы современных кардиостимуляторов достигает 5-10 лет.

Электрическая кардиоверсия — метод восстановления сердечного ритма путем нанесения на область сердца импульсного электрического разряда высокой энергии, синхронизированного по времени с наименее уязвимым периодом сердечного цикла (зубцом К). Электрическая кардиоверсия (плановая или неотложная), как правило, проводится на фоне анестезии.

Разновидность электрической кардиоверсии — дефибрилляция — применяется для лечения фибрилляции желудочков и является обязательной составной частью сердечно-легочной реанимации больных, находящихся в состоянии клинической смерти (без анестезии, используя максимально высокую энергию импульсного разряда).

При плановой электроимпульсной терапии (ЭИТ) необходимо провести мероприятия, снижающие частоту осложнений кардиоверсии. К их числу относятся: 1)

отмена за З.дня до проведения плановой кардиоверсии приема сердечных гликозидов, которые повышают риск развития ФЖ во время процедуры ЭИТ. 2)

контроль за уровнем электролитов в крови и, при необходимости, устранение гипокалиемии и гипомагниемии. 3)

применение антикоагулянтов для предотвращения возможных тромбоэмболических осложнений во время восстановления синусового ритма или после этого. Назначают непрямые антикоагулянты (варфарин) под контролем МНО, а также аспирин. Эти же препараты целесообразно использовать в течение 1-2 нед. после проведения электрической кардиоверсии. 4)

предварительный прием антиаритмических препаратов за 1-2 суток до проведения кардиоверсии способствует более частому и длительному сохранению синусового ритма после кардиоверсии и препятствует возникновению ранних рецидивов фибрилляции предсердий.

Показаниями к проведению электроимпульсной терапии являются: •

неэффективность медикаментозного купирования тахиаритмий (при условии адекватного назначения антиаритмических Л С); •

непереносимость или высокий риск возникновения осложнений при применении антиаритмических препаратов; •

быстрое прогрессирование на фоне приступа тахиаритмии признаков сердечной недостаточности, недостаточности коронарного или мозгового кровообращения.

Противопоказания для проведения электрической кардиоверсии: •

брадисистолическая форма мерцательной аритмии (риск развития асистолии после окончания кардиоверсии); •

тахиаритмии, развившиеся на фоне интоксикации сердечными гликозидами; •

наджелудочковая тахикардия у больного с СССУ (синдром «тахикардии-брадикардии»), поскольку не исключена возможность выраженной брадикардии и асистолии после окончания кардиоверсии; •

высокий риск «неудержания» синусового ритма после проведения кардиоверсии.

Осложнения: 1)

тромбоэмболии легочной артерии или артерий большого круга кровообращения; 2)

снижение АД в течение нескольких часов после окончания процедуры; 3)

отек легких и кардиомегалия сразу после проведения кардиоверсии; 4)

частая ЖЭ; 5)

повышение активности ферментов в крови (АлАТ, ЛДГ, КФК), что связано с повреждением скелетных мышц; 6)

синусовая брадикардия или кратковременная асистолия, особенно у лиц, перенесших в прошлом заднедиафрагмальный (нижний) ИМ; 7)

повышение температуры тела до субфебрильных цифр.