В последнее время отмечается повышенный интерес врачей соматических специальностей к психическим расстройствам. Среди них особое место занимает генерализованное тревожное расстройство. Главным его проявлением является хроническая тревога.
Тревога — это эмоциональное переживание происходящего, при котором человек испытывает дискомфорт от неопределенности перспективы.
Эволюционное значение тревоги заключается в мобилизации организма в экстремальных ситуациях. Определенный уровень тревоги необходим для нормальной жизнедеятельности и продуктивности человека. Нормальная тревога помогает адаптироваться к различным ситуациям. Она возрастает в условиях высокой субъективной значимости выбора, внешней угрозы при недостатке информации и времени. Патологическая тревога, хотя и может провоцироваться внешними обстоятельствами, обусловлена внутренними психологическими и физиологическими причинами. Она непропорциональна реальной угрозе или не связана с ней, а главное — неадекватна значимости ситуации и резко снижает продуктивность и адаптационные возможности организма. Клинические проявления патологической тревоги разнообразны и могут носить приступообразный или постоянный характер, проявляясь как психическими, так (и даже преимущественно) соматическими симптомами. Последнее особенно важно в работе ВОП.
Концепцию возникновения соматических симптомов, эквивалентов тревоги, предложил S. Freud. Он констатировал, что такие соматические симптомы, как расстройства сердечной деятельности, спазм сосудов, нарушения дыхания, диарея, дрожь, приступы потливости, голода, парестезии и др., сопровождают приступ тревоги в качестве его эквивалентов или как «маскированные» состояния тревоги. Часто эти симптомы замещают у пациента ощущение тревоги как таковой.
Соматические проявления тревоги чаще встречаются в таких социально-культурных общностях, где психические расстройства считаются «недопустимыми», «неприличными», а соматическое заболевание — «бедой», «несчастьем», которое может вызывать сочувствие, помощь и поддержку окружающих. Кроме того, к «соматизации» тревоги предрасполагает ряд конституциональных, приобретенных и внешних факторов, таких как психологический склад личности, особенности телесной чувствительности, длительность стресса, а также так называемая алекситимия (недостаточная способность человека распознавать и выражать собственные чувства).
Соматические проявления длительного высокого уровня тревоги разнообразны и включают симптомы, связанные с хроническим мышечным напряжением — головные боли, миалгии, боли в спине и пояснице (часто трактуемые как «остеохондроз»), мышечные подергивания и др. Нередко единственной жалобой при генерализованном тревожном расстройстве бывает стойкая слабость, также обусловленная хроническим мышечным напряжением. Для тревоги характерны разнообразные вегетативные симптомы: сердцебиение (вплоть до пароксизмальной тахикардии), перебои в работе сердца, чувство сдавления или сжатия в груди, кардиалгии, ощущение нехватки воздуха, повышение АД, дрожь, спастические боли в животе, сухость во рту, повышенная потливость, тошнота, диарея, бледность или покраснение, «гусиная» кожа. Нередки также головокружение, зуд, крапивница, бронхоспазм, нарушение половых функций.
ВОП не должен вводить в заблуждение тот факт, что пациенты чаще считают тревогу вторичной по отношению к соматическим симптомам («стало страшно, что сердце остановится», «испугалась, что потеряю сознание»). На самом деле тревога в таких случаях является первичной, а соматические проявления — ее симптомами, а не причиной. Лишь менее 20% пациентов с генерализованным тревожным расстройством сами отмечают типичные для тревоги психологические симптомы: ощущение опасности, беспокойства, постоянного «планирования», сверхконтроля ситуации, «взвинченности»;для их выявления больных нужно активно расспрашивать. Умение распознавать возможные соматические симптомы тревоги важно для ВОП по двум причинам: необходимость дифференциальной диагностики генерализованного тревожного расстройства и соматических заболеваний; частое их сочетание друг с другом.
Критерии диагностики генерализованного тревожного расстройства:

1. генерализованная стойкая тревога, не ограниченная какими-либо определенными обстоятельствами;
2. тревога сопровождается опасениями за свои здоровье и жизнь, жизнь и здоровье близких, дурными предчувствиями, напряженностью; мышечным напряжением, вегетативными или вегетативно-болевыми симптомами;
3. симптомы существуют большинство дней в неделю в течение нескольких недель или месяцев.

Симптомы тревоги нередко обнаруживаются лишь при направленном расспросе больного или в беседе с его родственниками. Гораздо чаще пациенты активно предъявляют именно соматические жалобы и жалобы на нарушения сна, особенно на расстройство засыпания, вызванное многократным «прокручиванием» в голове событий, происшедших за день и ожидаемых в будущем, а также разорванный сон. Если пациент жалуется на «стрессы», это также должно насторожить врача на предмет выявления генерализованного тревожного расстройства.
Среди внешних признаков у пациента обычно можно отметить беспокойные движения, суетливость, привычку что-нибудь теребить руками, тремор пальцев, нахмуренные брови, напряженное лицо, глубокие вздохи или учащенное дыхание, бледность лица, частые глотательные движения.
В первичном звене медицинской помощи генерализованное тревожное расстройство является самым частым из тревожных расстройств. По результатам обследования многих тысяч пациентов его распространенность в течение жизни в общей популяции составляет 6,5% (по критериям МКБ-10), в общемедицинской практике — от 5 до 15%. Оно занимает второе по частоте место после заболеваний опорно-двигательного аппарата.
Частота генерализованного тревожного расстройства у подростков и молодых взрослых невелика, но увеличивается с возрастом, делая резкий скачок у женщин после 35, а у мужчин после 45 лет. Вдвое чаще оно возникает у женщин, у неработающих, а также на фоне соматических заболеваний, имеет многолетнее волнообразное течение, обостряясь после стрессовых событий. Через 5 лет от начала спонтанная полная ремиссия отмечается лишь у трети больных. Как правило, к моменту постановки диагноза длительность расстройства составляет 5-10 лет.
Больные генерализованным тревожным расстройством обращаются к ВОП, даже если у них нет других психических и соматических заболеваний. Взрослые лица, имеющие симптомы тревоги, в 6 раз чаще посещают кардиолога, в 2,5 раза — ревматолога, в 2 раза — невролога, уролога и ЛОР-врача, в 1,5 разачаще — гастроэнтеролога и в 1,5 раза чаще обращаются за помощью в стационар. Кроме того, они характеризуются в 2-2,5 раза более выраженным снижением трудоспособности и продуктивности и почти в 2 раза более высокими затратами на медицинское обслуживание. У 39% больных отмечается нарушение социального функционирования, что проявляется в снижении производительности труда, уменьшении контактов с окружающими, невыполнении повседневных обязанностей. Генерализованное тревожное расстройство входит в первую десятку заболеваний с наибольшей временной нетрудоспособностью и по этому показателю стоит на одном уровне с ИБС, диабетом, болезнями суставов, язвенной болезнью, а из психических расстройств — с депрессией или даже опережает ее.
У врачей-терапевтов больные с соматическими симптомами тревоги обычно получают лечение, направленное на коррекцию физиологических функций и симптомов, нередко в виде полипрагмазии. Например, в США в 1999 г. на лечение тревожных расстройств затрачивалось 42,3 миллиарда долларов, причем более половины затрат приходилось именно на препараты, не относящиеся к категории психотропных. Поскольку психопатологическая симптоматика, как правило, остается невыявленной, эта терапия оказывается недостаточно эффективной. Одновременно эти больные по понятным причинам редко обращаются за психиатрической помощью. Они пополняют ряды больных, которые, с одной стороны, правомерно недовольны результатами лечения, а с другой, рассматриваются ВОП и врачами соматических специальностей как «проблемные». Так, среди пациентов, которых интернисты считали «трудными» для диагностики и лечения, 13% страдали генерализованным тревожным расстройством.
Выявление данного заболевания врачами-непсихиатрами оставляет желать лучшего даже в тех странах, где сам этот диагноз прочно вошел в обиход. Так, в Германии ВОП ставят диагноз лишь 34% пациентам с генерализованным тревожным расстройством. Причины неудовлетворительной диагностики многочисленны. Они включают недостаточный уровень информированности врачей о заболевании, нехватку времени у врача, частое наличие других психических расстройств, волнообразность течения, а также то, что пациенты связывают свои симптомы исключительно с физическим состоянием здоровья и бытовыми причинами (например, постоянные трудности с засыпанием пациент с генерализованным тревожным расстройством, как правило, объясняет хронической перегрузкой на работе и т. д.). «Бытовые» объяснения своим жалобам предпочитает давать примерно половина больных с тревогой;это обстоятельство существенно ухудшает выявляемость тревожных расстройств ВОП.