Приступ характеризуется вегетативными и психическими проявлениями, к которым относятся аффективные расстройства, фобии, деперсонализационно-дереализационные нарушения, истеро-кон- версионная симптоматика и сенестопатии.
Вегетативные расстройства представлены картиной симпатико- тонического криза, реже смешанного или вагоинсулярного. Наиболее частыми и постоянными при панической атаке являются ощущения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Большинство панических атак сопровождаются сердцебиением, перебоями и болями в области сердца, подъемом АД, цифры которого могут быть значительными. По мере развития заболевания АД снижается параллельно дезактуализации страха, что может служить надежным диагностическим критерием при дифференциальной диагностике гипертонической болезни с кризовым течением и паническими атаками.
Наиболее выраженными в дыхательной системе являются затрудненное дыхание, чувство нехватки воздуха с одышкой и гипервентиляцией, «чувство удушья». Описывая приступ, пациенты говорят, что «перехватило горло», «перестал поступать воздух», «стало душно». Именно эти ощущения заставляют больного открывать окна, балкон, искать «свежий воздух». Приступ может начинаться с ощущения удушья, и в этих случаях страх смерти возникает как следствие затруднения дыхания.
Реже при панических атаках наблюдаются желудочно-кишечные расстройства, такие как тошнота, рвота, отрыжка, неприятные ощущения в эпигастрии. Как правило, в момент криза наблюдаются головокружение, потливость, тремор с чувством озноба, «волны» жара и холода, парестезии, похолодание кистей и стоп. В завершающей стадии приступа наблюдается полиурия (чаще) или жидкий стул. Объективно определяются изменение цвета лица, частоты пульса, колебания АД, причем нередко обнаруживается диссоциация между субъективной регистрацией вегетативных нарушений больными и их выраженностью при объективном осмотре.
Психические составляющие панических атак включают в себя в первую очередь эмоционально окрашенные фобии (страх смерти, страх сердечной катастрофы, инфаркта, инсульта, падения, «утраты контроля» или страх сумасшествия). Возможны также дисфорические проявления (раздражительность, обида, агрессия), а также депрессивные — с тоской, подавленностью, безысходностью, жалостью к себе. Наблюдаются панические атаки, при которых отчетливых эмоциональных нарушений выявить не удается. В последнее время особый интерес вызывают панические атаки без страха. Названия этих приступов имеют много синонимов: «паника без паники», «соматически проявляющаяся паника», «алекситимическая паника», «маскированная тревога». Подобные состояния часто наблюдаются у больных, обращающихся к ВОП, кардиологам и неврологам, и крайне редко встречаются среди больных психиатрической практики.
Истеро-конверсионные (функционально-неврологические) расстройства при приступах представлены чаще всего:

• «чувством кома в горле», афонией, амаврозом, мутизмом, онемением или слабостью в конечностях;
• отмечаются атаксия и вытягивание, «выворачивание», «скрючи- вание» рук;
• дереализационные и деперсонализационные расстройства — «дурнота» в голове, «сноподобное состояние», чувство «отдаленности и отделенности» окружающего («невротическая» или «истерическая» деперсонализация).

Однако, по мнению отечественных психиатров, массивные дереализационные и деперсонализационные феномены в структуре панических атак, а также страх потерять свое Я (лиссофобия, маниофо- бия), относящиеся к так называемой «острой деперсонализации», так же как и сенестопатии, по своим характеристикам приближаются к симптомам, в большей степени свойственным «большой психиатрии», чем неврозам. Они требуют дополнительного внимания в плане эндогенной депрессии или шизофрении.
Клиническая картина панических атак может существенно различаться, в связи с этим выделяют следующие их разновидности:
1. По представленности симптомов: большие (развернутые) панические атаки и малые (симптоматически бедные). Большие приступы возникают реже, чем малые (1 раз в месяц;неделю), а малые приступы могут возникать до нескольких раз в сутки.
2. По выраженности тех или иных составляющих:
Д «вегетативные» (типичные) — с преобладанием вегетативных нарушений и недифференцированностью фобий;
Д «гипервентиляционные» — с ведущими гипервентиляционными нарушениями, усиленным дыханием, рефлекторным апноэ, парестезиями, болями в мышцах, связанными с респираторным алкалозом;
Д «фобические» — с преобладанием фобий в структуре панических атак над вегетативной симптоматикой. Возникают при присоединении страха в ситуациях, потенциально опасных, по мнению больного, для возникновения приступов;
Д «конверсионные» — с доминированием истеро-конверсионной симптоматики, нередко с сенестопатическими расстройствами. Для них характерна незначительная выраженность или отсутствие страха и тревоги;
Д «сенестопатические» — с высокой представленностью сенесто- патий;
Д «аффективные» — с выраженными депрессивными или дисфо- рическими расстройствами;
Д «деперсонализационно-дереализационные».
Панические атаки обычно возникают на фоне:

• психогении — кульминация конфликта, острые стрессовые воздействия;
• биологических факторов — гормональная перестройка, начало половой жизни, аборты, прием гормональных средств;
• физиогенных факторов — алкогольные эксцессы, первый прием наркотиков, инсоляция, физическая нагрузка.

Панические атаки, однако, могут возникать и аутохтонно при отсутствии предшествовавшего эмоционального и физического напряжения, на фоне повседневной деятельности больного.
Симптомы панических атак возникают неожиданно, приступ развивается быстро, достигая своего пика за 10 мин. Обычная длительность панической атаки 20-30 мин, реже — около часа. Большая длительность приступа заставляет усомниться в правильности квалификации расстройства. В отличие от многих пароксизмальных состояний, для панической атаки не характерен продромальный период (аура). Послеприступный период характеризуется общей слабостью, разбитостью. Часть пациентов говорит об ощущении «облегчения» после завершения приступа. Наличие постприступной спутанности и постприступного сна делает диагноз панической атаки сомнительным. Частота приступа варьирует от ежедневных до одного в несколько месяцев. Обычно у больных возникают 2-4 приступа за неделю.
По мере прогрессирования для «классических» случаев характерна определенная динамика панического расстройства со следующими стадиями:

• симптоматически бедные приступы;
• развернутые панические атаки;
• ипохондрия;
• ограниченное фобическое избегание;
• обширное фобическое избегание;
• депрессия, которую зарубежные исследователи считают вторичной.

Заболевание может развиваться медленно в течение месяцев и лет, а может быстро — в течение дней или недель. Нередко устойчивое чувство страха формируется уже после первого пароксизма и касается той ситуации, в которой он возник (метро, автобус, толпа). Если приступ случается дома, в одиночестве, часто появляется страх одному оставаться дома. Это способствует формированию особого режима охранительного поведения, так называемого поведения избегания, или фобического поведения, которое распространяется на ситуацию прошлого приступа и способствует возникновению агорафобии.
После возникновения заболевания пациенты, как правило, обращаются к ВОП, не получая адекватной терапии. В поле зрения психиатра и психотерапевта они попадают далеко не сразу. По данным литературы, эти больные составляют до 15% всех пациентов, обращающихся за помощью к кардиологу. Поэтому соответствующая подготовка ВОП по психиатрии и психотерапии представляется особенно важной в плане ранней диагностики и лечения панического расстройства.