В лечении панической атаки выделяют несколько стратегий:

1. купирование самой панической атаки;
2. предупреждение панической атаки;
3. предупреждение вторичных по отношению к атаке синдромов (агорафобии, депрессии, ипохондрии и т. д.).

Для купирования панической атаки используются медикаментозные средства и психофизиологические приемы. Наиболее эффективными препаратами являются бензодиазепины, из них предпочтительны препараты быстрого действия: диазепам, лоразепам. Используются среднетерапевтические дозы. Возможно как пероральное, так и внутривенное введение препарата. Купирование панической атаки достигается спустя несколько минут (15-30) после введения лекарства. Однако частое (ежедневное) использование этих препаратов ведет к развитию синдрома привыкания и в привычных дозировках они перестают действовать. В то же время нерегулярный прием бензодиазе- пинов («прием по требованию») и связанный с ним феномен отдачи могут способствовать учащению панической атаки.
К психофизиологическим приемам купирования пароксизма относятся:

• обучение релаксации;
• переход на диафрагмальное дыхание;
• «дыхание в мешок».

Стабилизирующая терапия, направленная на закрепление результатов (контроль панической атаки), восстановление уровня социальной адаптации, преодоление агорафобических проявлений (тревога ожидания, избегающее поведение) и предотвращение ранних рецидивов (4-6 мес), включает назначение препаратов, обладающих антипаническим эффектом, и проведение адекватной психотерапии.
В настоящее время выделяются следующие антипанические средства:

• трициклические антидепрессанты;
• селективные серотонинэргические препараты;
• атипичные (или высокопотенциальные) бензодиазепины.

Трициклические антидепрессанты — первый класс лекарственных средств, у которого был обнаружен выраженный антипанический эффект. К наиболее часто применяемым препаратам данного класса при паническом расстройстве относятся: амитриптилин, имипрамин, кломипрамин. Трициклические антидепрессанты являются препаратами выбора в случаях сопутствующих депрессивных расстройств и выраженной агорафобии. Лечение трициклическими антидепрессантами начинают с малых доз (12,5-25 мг/сутки), в дальнейшем дозы постепенно повышают до переносимого уровня (в среднем на 12,525 мг в течение 3-5 дней). Средняя эффективная суточная доза обычно составляет 150-200 мг/сутки, реже достигает 300 мг.
Крайне негативным свойством трициклических антидепрессантов является отставленность во времени их антипанической эффективности — первое улучшение наступает через 2-3 недели. Иногда в первые недели лечения наблюдается обострение симптоматики.
Другим важным препятствием к назначению и длительному применению трициклических антидепрессантов является широкий спектр побочных эффектов (сухость во рту, увеличение веса, запоры, сердцебиения, ощущение внутренней дрожи). При возникновении побочных эффектов необходимо убедить пациента в возможности коррекции появившихся жалоб, используя для этих целей Р-блокаторы, бензодиазепины. Симптомы отмены также описаны для трициклических антидепрессантов, но не являются большой проблемой для пациентов с паническим расстройством.
Другим классом антидепрессантов, широко применяемым при лечении панического расстройства, являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: флюоксетин (прозак, портал, продеп), флювоксамин (феварин, флоксифрал, лювокс), сертралин (золофт), пароксетин (паксил), циталопрам (ципрамил). Основным недостатком этой группы является возникновение в течение первых 2-3 недель лечения гиперстимуляции (раздражительность, бессонница, нервозность) и усиление тревоги и панической симптоматики. Начальные дозы обычно минимальны (5 мг флюоксетина, 50 мг флю- воксамина, 25 мг сертралина) и в течение двух недель доза доводится до средней, а далее, при необходимости, повышается или остается прежней. В последующем, даже при длительной терапии, доза не меняется. Для длительного (поддерживающего) лечения эти препараты значительно удобнее, чем трициклические антидепрессанты, в связи с отсутствием холинолитического и адренэргического действия и возможным однократным приемом в течение суток (Быстрицкий А. С., Незнанов Н. Г., Звартау Э. Э., 2006).
Высокопотенциальные бензодиазепины — альпразолам, кло- назепам — помимо контроля панической атаки также проявляют высокую эффективность в отношении тревоги ожидания. Однако в купировании агорафобических расстройств эти препараты менее эффективны, чем трициклические антидепрессанты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Влияние на депрессивные расстройства у высокопотенциальных бензодиазепинов также менее выражено. Бесспорным достоинством их является быстрое наступление эффекта. Контроль панической атаки достигается спустя несколько дней, в то время как антидепрессанты проявляют свою эффективность спустя несколько недель. Обычно уже к концу первой недели лечения становится ясна целесообразность дальнейшего приема медикамента.
Отсутствие у высокопотенциальных бензодиазепинов характерного для трициклических антидепрессантов ухудшения состояния на начальном этапе терапии — также одно из значительных преимуществ этого класса препаратов. Наиболее существенной проблемой в использовании высокопотенциальных бензодиазепинов является развитие привыкания и зависимости, что делает невозможным длительное их применение и требует отмены через 4-6 недель.
Широкое применение лекарственных средств, обладающих антипанической эффективностью, способствовало увеличению межприступного периода, что, в свою очередь, сделало возможным проведение адекватной психотерапии. Психотерапевтическое лечение обычно начинает применяться на этапе стабилизирующей (долечивающей) психофармакотерапии и продолжается еще некоторое время после прекращения приема лекарств, во многом облегчая процесс их отмены.
В настоящее время наиболее распространенной при паническом расстройстве является поведенческая и реже — когнитивная психотерапия. Они позволяют уменьшить уровень тревоги в фобических ситуациях и редуцировать страх ожидания приступа. Когнитивная психотерапия направлена на коррекцию зафиксировавшихся ошибочных представлений больных, в соответствии с которыми на не угрожающие жизни соматические ощущения они дают гиперболизированные реакции.
Ведущими методами поведенческой терапии являются:

• систематическая десенсибилизация;
• имплозивная терапия;
• тренинг самоутверждения.

Первый из этих методов основан на реципрокном подавлении: страх может быть подавлен, если заменяется активностью, которая антагонистична страху. При систематической десенсибилизации негативное поведение (например, тревога, напряжение) замещается позитивно окрашенной реакцией (например, релаксацией, спокойствием, чувством контроля над событиями и др.). В процессе лечения больной постепенно, систематически сталкивается с ситуациями, вызывающими страх, одновременно выполняя адаптивное поведение, которое несовместимо с тревогой. Пациент обучается реагировать на эти ситуации другим поведением, а не только тревогой, страхом. В результате он становится десенсибилизированным по отношению к ним. Для этого пациент и психотерапевт составляют шкалу ситуаций, связанных с возникновением симптоматики, ранжируя их по возрастающей от наименее до наиболее тягостных. Применяя приемы прогрессивной мышечной релаксации, больной учиться расслабляться, воображая все более тягостные сцены. Затем сеансы переносятся из кабинета в обстановку реальной жизни, в ситуации, вызывающие тревогу.
Если при систематической десенсибилизации столкновение с ситуацией, вызывающей страх, происходит постепенно, то в имплозивных методиках подчеркивается ценность быстрого столкновения, переживания сильной эмоции страха. При этом пациента побуждают столкнуться с реальной ситуацией, вызывающей страх, и убедиться при этом в отсутствии возможных негативных последствий (например, смерти от сердечного заболевания у больного с кардиофобическим синдромом или падения в обморок у больного с агорафобиче- ским синдромом). При имплозивных методиках замещающее страх поведение (например, мышечная релаксация) не используется, поэтому пациент не нуждается в освоении методики прогрессивной мышечной релаксации.
Несмотря на то что поведенческие методы психотерапии считаются в настоящее время наиболее эффективными при лечении панического расстройства, необходимо учитывать, что, положительно влияя на симптоматику заболевания, они могут оставить незатронутыми невротические структуры, сформированные в течение жизни. Это, в свою очередь, может положить конец начальным успехам лечения и привести к появлению новых симптомов или к возобновлению старых. Таким образом, видна необходимость изучения эффективности других видов психотерапии и применения их для лечения панического расстройства.
В частности, подтвердили свою эффективность недавно разработанные и апробированные методики:

• кратковременная когнитивно-поведенческая терапия паники;
• недирективная поддерживающая терапия;
• интерперсональная психотерапия (индивидуальный и групповой

варианты).
Кратковременные методы психотерапии экономичны и могут осуществляться в поликлинических условиях ВОП. Вмешательство по поводу панического расстройства в условиях первичного звена медицинской помощи приводит к значительно лучшим исходам, чем обычная помощь.