Важный фактор, который следует принимать во внимание при эндодонтическом лечении, — это способ применения медикаментозных препаратов.

Выделяют несколько способов медикаментозной обработки корневых каналов: •

промывание (ирригация); •

антисептические повязки; •

аппликация медикаментов; • временная корневая обтурация; •

физические методы.

Промывание корневого канала. Промывание (ирригация) — это основной способ медикаментозной обработки корневого канала. Его цель — освобождение канала от остатков пульпы или ее распада, дентинных опилок и "смазанного слоя", что помогает избежать блокады верхушечного отверстия. Промывающие жидкости растворяют в корневом канале органические и минеральные компоненты и помогают в процессе препарирования, смазывая путь для продвижения эндодонтических инструментов, тем самым повышая эффективность их режущей способности.

Эндодонтические инструменты, расширяя устьевую часть, открывают систему корневых каналов для быстрого проникновения вглубь до апикальной части больших количеств промывающей жидкости. Чем быстрее и свободнее промывающая жидкость достигает апикальной части канала, тем дольше она сохраняет свои антибактериальные свойства.

Проникая в корневой канал, инструменты удаляют старую промывающую жидкость, заменяя ее свежей, тем самым способствуя очистке корневого канала. После каждого введения инструмента проводят промывание корневого канала. Ирригация должна быть непрерывной и объемной. Объем используемой промывающей жидкости значительно важнее, чем ее концентрация. В. среднем для промывания канала требуется около 2 мл ирригационной жидкости. Промывающие жидкости необходимо подавать на всю глубину канала в достаточном количестве, так глубоко, насколько это возможно без риска выведения за верхушку корня. Промывание эффективно только при полном орошении всех стенок корневого канала.

Чем сильнее загрязнен корневой канал, тем чаще и интенсивнее должно проводиться его промывание.

В качестве промывающей жидкости чаще всего используют 5,2% раствор гипохлорита натрия и 3% раствор перекиси водорода. Эти растворы следует применять осторожно и в клинически безопасных пределах, в подогретом до температуры 40—50° состоянии. Сочетание препаратов гипохлорита натрия с препаратами ЭДТА позволяет эффективно удалить "смазанный слой" и раскрыть дентинные микроканальцы.

Для промывания каналов зубов верхней челюсти лучше использовать медикаментозные препараты в форме геля или полугеля. Применение гелевой формы позволяет врачу-сто- матологу свести к минимуму возможность повреждения слизистой оболочки полости рта.

Подачу промывающей жидкости в корневой канал осуществляют несколькими способами, используя ватные ту- рунды на корневой игле, бумажные штифты, эндодонтические ирригационные шприцы, эндодонтические наконечники, оборудованные системой орошения, вибрационные аппараты.

Промывание с помощью эндодонтического ирригационного шприца выполняют осторожно, стараясь, чтобы жидкость не подавалась с избыточным усилием и свободно вытекала из устья корневого канала обратно в полость коронки. Иглы ирригационных шприцев благодаря особой конструкции создают турбулентное движение, которое обеспечивает эффективное промывание канала на всем его протяжении.

Вводить иглу в просвет канала нужно так, чтобы это не вызвало выход промывающей жидкости под давлением, особенно за пределы верхушечного отверстия. Возвращающуюся промывающую жидкость собирают ватным тампоном или слюноотсосом в непосредственной близости от зуба.

Промывание корневого канала осуществляют до тех пор, пока полученная из канала промывающая жидкость не станет совершенно прозрачной.

В качестве альтернативы ручному промыванию используют эндодонтические наконечники со встроенным механизмом для ирригации канала. Применение механической системы промывания позволяет быстро и эффективно осуществлять подачу промывающей жидкости до верхушечного отверстия с последующим удалением некротических масс и дентинных опилок из канала. Запас жидкости в корневом канале должен обновляться как можно чаще. При использовании ультразвуковых систем промывание корневого канала становится не только более быстрым и эффективным, но и существенно улучшает его антибактериальную эффективность. Акустический поток приводит к возникновению эффекта турбулентности, что позволяет идеально очищать корневые каналы.

Благодаря ультразвуку промывающие жидкости приобретают оптимальную температуру, а кавитационный эффект полностью разрушает в течение нескольких секунд все микроорганизмы.

Антибактериальный эффект гипохлорита натрия при использовании ультразвука существенно увеличивается, а стерильность канала обеспечивается в 70% случаев.

При промывании ультразвуковой инструмент должен иметь минимальный контакт со стенками корневого канала, иначе колебания инструмента будут гаситься и эффективность промывания снизится. С увеличением времени воздействия увеличивается и эффективность ультразвукового промывания.

Ирригацию можно сочетать с обработкой канала эндодонтической микрощеточкой (Endobrush). При вращении микрощеточки промывающая жидкость свободно поступает в корневой канал, а затем также легко удаляется вместе с загрязненными массами.

Антисептические повязки. Антисептические повязки представляют один из способов медикаментозной обработки, при котором предусматривается введение в полость коронки ватного тампона, пропитанного лекарственным препаратом и герметично закрытого временным материалом.

Антисептические повязки применяют после препарирования корневого канала с целью: •

ослабления болевых ощущений; •

уменьшения микрофлоры в полости зуба; •

уменьшения воспалительного процесса в периодонте; •

стимуляции репаративных процессов в периапикальных

тканях.

Антисептические повязки показаны после экстирпации пульпы, при лечении пульпита с целью предупреждения патологии периодонта. При выборе антисептических повязок предпочтение следует отдавать препаратам, обладающим высокой антимикробной активностью и оказывающим комплексное лечебное действие. Препараты для антисептических повязок должны обладать хорошей способностью к парообразованию для того, чтобы проникать в дентинные канальцы, микротрещины полости зуба и растворяться в тканях и клетках.

В их состав входят комбинации нескольких антисептических, кортикостероидных и анестезирующих препаратов. Часто в состав антисептических повязок включают эфирные масла (гвоздичное, эвкалиптовое), производные фенола, нитрат серебра, йодистый глицерин и др.

В последнее время широко применяют официнальные препараты — "Эндотин", "Крезофен", "Рокль 4" и "Рокль 8" фирмы "Septodont".

Через некоторое время после нахождения в полости коронки медикаментозные препараты, входящие в состав антисептических повязок, теряют свой лечебный эффект. Такое относительно непродолжительное действие антисептических повязкок обусловлено либо оперативными условиями, либо быстрой инактивацией лекарственного препарата в полости зуба.

Аппликация медикаментов в корневом канале. Промывающие растворы и антисептические повязки приводят к значительному уменьшению бактериального загрязнения корневых каналов, но только поверхностных слоев корневого дентина, и, к сожалению, в большинстве случаев не всегда обеспечивают его стерильность. Кратковременная медикаментозная обработка этими способами не позволяет добиться полного удаления всех микроорганизмов из дентинных канальцев и цемента, а пролонгированным действием они не обладают. В этих случаях прибегают к аппликации медикаментозных препаратов в корневой канал.

Аппликацию медикаментов можно считать вариантом антисептических повязок, но только введенных непосредственно в корневой канал. Медикаментозные препараты для аппликации вносят в корневой канал на носителе — ватной турунде или бумажном штифте. Аппликация обеспечивает кратковременное (1—5 мин) или более длительное (1-2 сут) действие вводимого в корневой канал медикаментозного препарата.

Аппликацию медикаментов используют на время между визитами к стоматологу в дополнение к промыванию для того, чтобы предотвратить рост и размножение микроорганизмов, оставшихся в системе каналов после препарирования. Временная аппликация медикаментозных препаратов чрезвычайно важна для профилактики инфицирования системы каналов между посещениями после экстирпации пульпы и препарирования корневых каналов.

Медикаментозные препараты для аппликации в каналах должны: •

обладать дезинфицирующим воздействием; •

не раздражать околокорневые ткани; •

легко и полностью удаляться; •

не оказывать вредного действия на структуры зуба или

восстанавливающего материала.

Преимущество отдается препаратам, которые не образуют химических связей с протеинами и не действуют в качестве иммуногенов. Препараты, содержащие фенолы или альдегиды, для применения не рекомендуются.

Для разжижения экссудата и усиления лизиса некротических масс, а также нейтрализации бактериальных токсинов в канал вводят на 5—10 мин турунды, пропитанные растворами протеолитических ферментов (трипсин, химо- трипсин).

Иммобилизированные протеолитические ферменты в виде суспензии профезима или раствора иммозимазы оставляют на турунде в канале на 24 ч под временную повязку.

Аппликация протеолитических ферментов в сочетании с антибиотиками позволяет получить более хорошие результаты, так как антибиотики уничтожают патогенную микрофлору, а ферменты удаляют некротизированные ткани и тормозят образование кининов в очаге воспаления, что приводит к уменьшению боли и нормализации микроциркуляции. С этой целью в корневом канале оставляют турунду со смесью лизоамидазы в сочетании с полимиксином или со сме- сью ципрофлоксацина, метронидазола и моноциклина на 48 ч под повязку. Эти смеси при введении в корневой канал проникают за пределы дентина и цемента и создают в окружающей среде концентрацию, достаточную для эффективного подавления роста патогенных микроорганизмов.

Применяют аппликацию в корневой канал сорбентов с иммобилизированными на их поверхности лекарственными препаратами. Сорбенты избирательно извлекают из тканей микробные клетки, токсины, продукты распада тканей, оказывая тем самым противовоспалительное, противоотечное и дезинтоксикационное действие. С этой целью после тщательной обработки в корневой канал вводят турунду с пастой полифепана на 12 ч, возможно использование гель- вина, дигиспола на 2-3 ч или турунды с нитью сорбента (например, АУВМ "Днепр") на 2-3 дня.

Использование сорбентов значительно сокращает сроки эндодонтического лечения.

Можно ввести в корневой канал на несколько минут турунды с биологически активными препаратами (глюкокортикостероиды в сочетании с антибиотиками, метилурацил- антибиотиковая смесь, лизоцимвитаминная смесь, эфирные масла и др.). Введение этих препаратов стимулирует лейко- поэз, ускоряет фагоцитарную реакцию, оказывает противовоспалительное действие и способствует заживлению ран.

С целью сокращения сроков лечения воспаления в периодонте эффективна аппликация линимента циклоферона — эндогенного индуктора интерферона.

Для пролонгированного антисептического действия в корневой канал на 24—48 ч помещают турунду, обработанную 10% раствором йода и йодида калия или жидкостью "Кре- зодент" ("МладМиВа"). Эти препараты обладают также выраженным антигрануляционным и мумифицирующим действием.

Для стимуляции местного иммунитета внутриканально вводят на турундах растворы иммунотропных препаратов: 0,05 % левамизола; 0,001 % бластолизина; 15 % димефосфо- на; 0,01 % тимогена. После аппликации в корневой канал медикаментозного препарата полость доступа закрывают временной пломбой (повязкой), которая должна защищать полость зуба от слюны. Для этой цели используют цинкоксидэвгеноловый или цинк-сульфатный цемент.

Временная пломба должна быть толщиной не менее 3-4 мм в течение всего периода применения, чтобы защищать канал от реинфекции со стороны полости рта.

При возможности нарушения целостности временной пломбы применяют двойное пломбирование: внутреннее уплотнение временного материала и наружное — для выполнения функции жевания. '

Выпадение временной пломбы приводит к загрязнению корневого канала, что требует повторения всей процедуры.

Во время повторного посещения турунду удаляют из корневого канала с помощью пульпэкстракторов и промывают раствором антисептика через шприц, после чего каналы могут быть обтурированы.

Временная корневая обтурация. Обычно при эндодонтическом лечении корневой канал стараются пломбировать сразу же после его препарирования. Это уменьшает риск инфицирования корневого канала, сокращает время лечения, дает значительно меньше постпломбировочных осложнений и гораздо лучший прогноз, чем лечение в несколько посещений. Отсроченное пломбирование способствует размножению оставшейся или вновь занесенной микрофлоры в системе канала. Однако при наличии деструктивных изменений в периапикальных тканях лечение часто приходится проводить в несколько сеансов.

Аппликация медикаментозных препаратов (между посещениями) не всегда позволяет достичь необходимого эффекта, так как наличие пустот в канале создает условия для развития микрофлоры и реинфекции. В этих ситуациях корневой канал предпочтительнее заполнять пластическими нетвердеющими материалами (лечебными пастами).

Заполнение корневого канала лечебными пастообразны-,, ми материалами приводит к уменьшению эндодонтического пространства и активному непрерывному и длительному выделению лечебных ионов. Благодаря временной корневой обтурации достигается более плотный контакт медикаментозных препаратов с микроорганизмами, что позволяет очистить дентинные канальцы от микроорганизмов и высвобождающихся при их распаде эндотоксинов. Временная обтурация позволяет купировать воспаление периапикальных тканей путем нейтрализации содержимого канала.

Эту методику можно использовать также в тех случаях, когда эндодонтическое лечение невозможно закончить в один сеанс из-за дефицита времени, трудности прохождения корневого канала, наличия кровоточивости или экссудации из корневого канала.

Временная корневая обтурация помогает высушить канал, предотвращает повторное инфицирование обработанного канала и проникновение в него ротовой жидкости, а также служит дополнительным барьером при нарушении краевого прилегания временной пломбы.

Одной из частных задач временной обтурации корневого канала является апексификация — образование в области несформированной верхушки постоянного зуба барьера из твердой цементоподобной ткани.

Методика временной обтурации достаточно проста, эффективна и позволяет проводить более дифференцированное и обоснованное эндодонтическое лечение зубов. Практически отпадает необходимость оставлять зуб открытым.

Наиболее эффективны материалы, которые при введении в корневой канал проникают за пределы дентина и цемента и создают в окружающей зуб среде достаточную концентрацию.

Применяют лечебные материалы, содержащие антисептики, антибиотики с широким диапазоном антибактериального действия, кортикостероиды в дозировке, уменьшающей воспаление, но не подавляющей защитные реакции периодонта, а также имунномодуляторы, ферменты, сорбенты и другие препараты. Эти материалы обладают сильным, но непродолжительным действием.

При лечении труднопроходимых корневых каналов, в тех случаях, когда отпрепарировать их в полном объеме не все- гда удается, а также зубов с неполной экстирпацией пульпы корневые каналы можно временно заполнить мумифицирующими препаратами. Эту методику применяют также при заболеваниях пародонта, после девитализации зуба, когда корневой канал заполняют мумифицирующими препаратами с целью развития в околоверхушечных тканях асептического воспаления с последующим рубцеванием и укреплением зуба.

Лечебные материалы на основе метронидазола, такие как "Гриназоль" ("Septodont") и другие, применяются для временной обтурации инфицированных корневых каналов, особенно когда преобладает анаэробная микрофлора (при гангренозном пульпите, острых и хронических периодонтитах).

Следует иметь в виду, что материалы на основе метронидазола предназначены для активного лечения, поэтому их необходимо ежедневно заменять в канале, до полного исчезновения всех симптомов заболевания. Применение этих материалов позволяет избежать осложнений после завершающей обтурации корневого канала.

В последние годы большой интерес для практической эндодонтии представляют препараты на основе гидроокиси кальция и оксида кальция — "Biocalex" ("Dentsply"), "Фос- фадент-Био" ("ВладМиВа") и др.

Эти препараты обладают следующими качествами: •

высокой антимикробной активностью; •

коагулируют и растворяют некротические ткани в кор невом канале; •

стимулируют регенеративный процесс в тканях периодонта; •

индуцируют формирование дентинного мостика и остеоцементного апикального барьера; •

расширяются в корневом канале, обеспечивая хорошую герметизацию; •

вызывают диффузию и преципитацию кальция в стенках корневых каналов и дентинных канальцев.

Использование этих препаратов для временной обтура ции корневого канала позволяет добиться успеха даже в сложных клинических ситуациях при значительных разме рах .костных дефектов в периапикальной области. Для внесения в корневой канал лечебных пластических материалов применяют каналонаполнитель или прессующий шприц.

При деструктивных формах периодонтита рекомендуется выведение лечебных пластических материалов за верхушку корня.

В качестве альтернативы применению лечебных пластических материалов фирма "Roeko" предлагает временные лекарственные рассасывающиеся штифты. Они изготовлены из гуттаперчи и гидроокиси кальция или хлоргексидина. Лечебные штифты готовы к применению и не требуют смешивания компонентов, обладают жесткостью для введения в корневой канал.

Гидроокись кальция и хлоргексидин равномерно распределены по штифту и начинают выделяться уже через несколько секунд после введения штифта в канал.

Штифты Roeko свободно устанавливают в корневой канал без конденсации, под временную пломбу (повязку). Плотность прилегания лечебного штифта Roeko к стенкам канала не влияет на степень активности выделения гидроокиси кальция и хлоргексидина.

После заполнения корневого канала временным лечебным материалом удаляют избыток материала и влаги с устья канала, оставляют сухой ватный тампон и накладывают временную пломбу из стеклоиономерного цемента или другого материала, образующего химическую связь с тканями зуба и обеспечивающего надежную и герметичную обтурацию эндодонтического доступа. В зависимости от характера заболевания временную корневую пломбу оставляют в канале от нескольких дней и недель до нескольких месяцев(6; 12; 15). При деструктивных формах верхушечного периодонтита оптимальный срок временной корневой пломбы в среднем от трех недель до двух месяцев.

При необходимости пломбирование корневого канала можно повторять неоднократно, до полной ликвидации очага деструкции, заменяя временную корневую пломбу новой порцией лечебного материала. Для повторения этой процедуры пациента приглашают через каждые три месяца. После окончания лечения временный пломбировочный материал легко удаляется из корневого канала ручными эндодонтическими инструментами при обильном промывании физиологическим раствором.

В процессе временной обтурации канала делают несколько контрольных рентгенограмм для оценки состояния костной ткани. На основании клинических и рентгенологических данных решают вопрос об окончательной обтурации корневого канала.

Физические методы медикаментозной обработки. При традиционных методах медикаментозной обработки всегда существует вероятность сохранения в апикальной дельте и системе корневых каналов остатков мягких тканей и микроорганизмов, в том числе анаэробных, а следовательно, вероятность повторных рецидивов в периодонте.

Для более эффективной медикаментозной обработки корневых каналов применяют электрофоретическое введение препаратов. При применении метода трансканального электрофореза достигается одновременное действие на ткани постоянного тока и лекарственного препарата, введенного с его помощью. Обычно при эндодонтическом лечении применяют трансканальный электрофорез 10% водного раствора йодистого калия, 1% раствора трипсина, 1% раствора дека- метоксина, 30% водного раствора нитрата серебра, 50% раствора димексида, препаратов меди, стронция, цинка и др.

Целесообразно процедуры проводить ежедневно, так как введенное медикаментозное вещество депонируется в дентинных канальцах и в тканях периодонта в течение 24 ч, а затем резко снижается. Количество процедур определяют индивидуально, обычно оно колеблется от 4 до 10.

В качестве заверхушечной медикаментозной терапии используют ультразвуковое введение препаратов. Ультразвук улучшает адсорбцию лекарственных препаратов в корневом канале и в заверхушечном пространстве. Применяют трансканальный ультрафорез 2% настойки йода, 2% раствора цик- лофосфана и др.

Проблемы современной эндодонтии потребовали новых решений и поиска альтернативных, более совершенных ме- тодов медикаментозной обработки корневых каналов. С этой целью в эндодонтической практике начали применять метод депофореза гидроокиси меди-кальция. Водная суспензия гидроокиси меди-кальция обладает высокой антибактериальной активностью. Для лечения применяют специальные приборы ("Комфорт", "Оригинал-Н", "EndoEST").

Сущность метода заключается в том, что под действием электрического тока происходит растворение органического содержимого и стерилизация всей системы канала. Достигается стерилизация не только основного канала, как это происходит при традиционных методах медикаментозной обработки, но и всех дополнительных каналов и прилежащей к корню периапикальной области.

Во время лечения под действием электрического поля из созданного в корневом канале депо водной суспензии гидроокиси меди-кальция ионы ОН~ и обладающие сильным бактерицидным действием ионы гидроксикупрата [Си(ОН)4] проникают во всю систему каналов.

В результате этого происходят следующие процессы, лежащие в основе лечебного действия электрофореза: —

протеолиз находящихся в системе каналов остатков био логических тканей;

—уничтожение оставшихся микроорганизмов за счет отня тия серы из аминокислот; —

выстилание корневого канала, а также всех микроканаль цев гидроокисью меди-кальция, которая обеспечивает длительную стерильность и, кроме того, стимулирует об разование костной ткани в области микроотверстий; —

стимулирование активности остеобластов в периапикаль ной области в результате ощелачивания.

Метод депофореза гидроокиси меди-кальция предусматривает три сеанса, проводимые с интервалом в 8—14 дней.

Первый сеанс включает промывание канала взвесью высокодисперсной гидроокиси кальция в дистиллированной воде и заполнение корневого канала суспензией гидроокиси меди-кальция с помощью каналонаполнителя. Затем накладывают электроды и фиксируют их. Отрицательный (игольчатый) электрод погружают в канал на глубину 4—8 мм, положительный (зажимный) помещают за щекой в области переходной складки. После наложения электродов прибор включают и медленно подают ток, плавно увеличивая его до появления у пациента ощущения тепла в области верхушки корня.

После завершения процедуры прибор выключают, снимают электроды, в канал вводят свежую порцию гидроокиси меди-кальция и закрывают временным пломбировочным материалом, в котором оставляют небольшие отверстия для выхода газов и экссудата.

Второй сеанс проводят через 8—14 дней. После второго сеанса канал можно оставить открытым или наложить по вязку без давления. !

Третий сеанс проводят аналогично второму через 8—14 дней, после чего вход в канал заполняют мягким щелочным, содержащим медь материалом — "Атацамит". Канал заполняют на 2/3 его длины или насколько это удается. "Атацамит" при необходимости может быть легко удален из корневого канала. 9.