Двурогая матка — порок развития, при котором матка расщеплена на две части или два рога. Деление на части начинается более или менее высоко, но в нижних отделах матки они всегда сливаются. Разделение на два рога начинается в области тела матки таким образом, что оба рога расходятся в противоположные стороны. При выраженном расщеплении на две части определяются как бы две однорогие матки. В других случаях расщепление выражено очень слабо, при этом отмечают почти полное слияние маточных рогов, за исключением дна матки, где и образуется седловидное углубление. Отличительная особенность двурогой матки во всех случаях — наличие только одной шейки матки.
Двурогая матка у части пациенток клинически может не проявляться. В этих случаях порок развития матки случайно выявляют при обследовании и лечении по поводу других гинекологических заболеваний. В то же время двурогая матка в 20—68% случаев бывает причиной самопроизвольных абортов, истмико-цер- викальной недостаточности, тазового предлежания плода, аномалий родовой деятельности и необходимости кесарева сечения. Причинами нарушений генеративной функции большинство авторов считают анатомо-физиологическую неполноценность стенки матки, наличие аномалий сосудистой системы и иннервации, повышенную возбудимость миометрия, вследствие чего при беременности нет адекватных условий для имплантации плодного яйца, что приводит к патологическому развитию эмбриона и его гибели.
Диагностика двурогой матки зачастую затруднительна и возможна лишь при применении дополнительных методов исследования.
Окончательный диагноз формы порока развития матки, решение вопроса о необходимости и целесообразности выполнения реконструктивно-пластических операций при двурогой матке возможны при одновременном проведении лапароскопии и гистероскопии.
Лапароскопия. Выявляют 3 варианта двурогой матки: седловидную, неполную и полную.
Седловидная форма двурогой матки (рис. 16-8, а). Матка несколько расширена в поперечнике, её дно имеет небольшое втяжение (углубление), расщепление на два рога выражено незначительно, т.е. отмечают почти полное слияние маточных рогов, за исключением дна матки. При гистероскопии видны оба устья маточных труб, дно как бы выступает в полость матки в виде гребня.
Неполная форма двурогой матки (рис. 16-8, б). Разделение на два рога наблюдают только в верхней трети тела матки. Как правило, размер и форма маточных рогов бывают одинаковыми. При гистероскопии выявляют один цервикальный канал, ближе к дну матки — две гемиполости, в каждой из них — одно устье маточной трубы. Разделение на две гемиполости начинается в том месте, где лапароскопически определяют разделение на два рога. Следовательно, при выполнении только гистероскопии эта форма порока развития матки может быть расценена как неполная форма внутриматочной перегородки.
Только анализируя внешние (разделение на два рога в верхней трети тела матки) и внутренние (разделение на две гемиполости, в каждой из которых выявляют только одно устье маточной трубы) контуры матки, можно уверенно поставить диагноз двурогой матки.
Полная форма двурогой матки — наиболее редкий вариант порока развития. Во время лапароскопии видно, что разделение матки на два рога начинается практически на уровне крестцово-маточных связок таким образом, что оба рога расходятся в противоположные стороны под большим или меньшим углом, его величина зависит от степени выраженности данного порока.
Гистероскопия. Картина полной формы двурогой матки выглядит следующим образом: от внутреннего зева начинаются две отдельные гемиполости, каждая из которых имеет только одно устье маточной трубы. Во всех случаях двурогой матки тело матки в нижних отделах едино, шейка матки одна.
Окончательный диагноз порока развития матки можно поставить при одновременном выполнении лапароскопии и гистероскопии. Проведение параллельно двух эндоскопических исследований (лапароскопии и гистероскопии) необходимо в связи с тем, что гистероскопическая картина при двурогой матке и внутриматочной перегородке идентична (Шит, 1993; Л.В. Адамян и А.З.Хашу- коева, 1994, 1996).
Двурогая матка, по мнению большинства исследователей, подлежит хирургической коррекции только в случаях выраженного нарушения репродуктивной функции после исключения других возможных причин самопроизвольных абортов, невынашивания беременности, бесплодия. Большинство авторов считают главным показанием к метропластике при двурогой матке самопроизвольные аборты или преждевременные роды, произошедшие не менее 2—3 раз.
Согласно нашим данным, повторяющиеся самопроизвольные аборты и преждевременные роды приводят к возникновению хронических воспалительных процессов в полости матки (хронический эндометрит, внутриматочные сине- хии), придатках матки (хронический сальпингоофорит, непроходимость маточных труб), которые в последующем могут стать самостоятельной причиной нарушений репродуктивной функции.
При выявлении двурогой матки и наличии в анамнезе симптомов нарушения репродуктивной функции после уточнения диагноза показаны (при необходимости) метропластика и одновременная коррекция сопутствующей гинекологической патологии.
Как показали наши исследования (Л.В. Адамян, А.З. Хашукоева, 1997), при седловидной и (в большинстве случаев) неполной формах двурогой матки после уточнения диагноза и наступившей в последующем беременности тщательный контроль и госпитализация в критические сроки беременности способствуют вынашиванию беременности. Полная форма двурогой матки подлежит реконструктивно-пластической операции для создания условий, облегчающих не только имплантацию плодного яйца, но и вынашивание беременности (создана единая полость матки). Однако следует учитывать, что после метропластики остаётся высокий риск разрыва матки во время беременности или развития вторичного бесплодия, обусловленного спаечным процессом.
При проведении корригирующей операции при двурогой матке операцией выбора служит метропластика по Штрассманну с использованием СО2-лазера и ФК.
В 1998 г. Л.В. Адамян и С.И. Киселёв разработали способ лапароскопической метропластики при двурогой матке, в основе которой лежат принципы традиционной метропластики по Штрассманну, предусматривающей создание единой полости матки (рис.16-9):

1. Рассечение дна матки во фронтальной плоскости с вскрытием обеих гемиполостей матки.
2. Зашивание раны на матке в сагиттальной плоскости.

Техника
Лапароскопию проводят с использованием 4 проколов брюшной стенки. Стенку матки рассекают монополярными игольчатым и крючковидным электродами. Для гемостаза применяют биполярную коагуляцию. Рану на матке зашивают в два этажа нитями Dexon-Plus 2—0, накладывая слизисто-мышечные и мышечно-серозные швы. Нити первого ряда швов выводят из брюшной полости через центральный прокол в подвздошной области, минуя гильзу троакара, и не завязывают до момента наложения последнего шва. Затем их последовательно вводят в гильзу и завязывают экстракорпорально. Во избежание чрезмерного натяжения и прорезывания нитей обе половины матки сводят к средней линии.
При метропластике лапароскопическим доступом интра- и послеоперационных осложнений не обнаружено, кровопотеря составила 50 мл.
Контрольную гистероскопию проводят через 3 мес после лапароскопической метропластики. Как правило, выявляют единую полость матки несколько седловидной формы с линейным рубцом в области дна. Устья маточных труб располага-
ются несколько медиальнее нормальной полости. Удовлетворительные результаты эндоскопической метропластики при двурогой матке позволяют предполагать, что малоинвазивный лапароскопический доступ предпочтительнее лапаротомного.
Таким образом, одновременное проведение лапароскопии и гистероскопии при двурогой матке позволяет не только уточнить форму порока (седловидная, неполная или полная), но и обосновать целесообразность проведения реконструктивно-пластической операции, выявить сопутствующую гинекологическую патологию, приводящую к невынашиванию беременности и бесплодию. Одновременно выполняют коррекцию сопутствующей гинекологической патологии. При наличии необходимого технического оснащения и высокой квалификации хирурга возможно выполнение метропластики лапароскопическим доступом.