Несмотря на то что впервые лапароскопическую экстирпацию матки выполнил Х. Рич, в настоящее время одной из наиболее эффективных принято считать технику ТЛГ, разработанную в университетской клинике г. Клермон-Феррана (Франция), возглавляемой профессором М.А. Бруа, где произведено более 1500 лапароскопических гистерэктомий.
Техника ТЛГ должна отвечать следующим требованиям:

1. Относительная простота и воспроизводимость.
2. Высокая надёжность и безопасность.
3. Экономическая эффективность (невысокая стоимость).

Анестезиологическое пособие. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом.
Доступы. Операцию выполняют, используя 4 троакара. Первый вводят пара- умбиликально для оптической системы (10 мм), последующие (5 мм) — в подвздошных областях и над лобком.
Использование маточного манипулятора. Обязательное и необходимое условие при выполнении ТЛГ — использование внутриматочной канюли. Среди имеющихся конструкций подобных приспособлений (рис. 13-12, см. цв. вклейку) маточный манипулятор, разработанный в университетской клинике г. Клермон-Феррана («Karl Storz»), наиболее полно отвечает всем требованиям для проведения ТЛГ. Система рычагов маточного ротатора позволяет перемещать матку в любое удобное положение, что существенно облегчает выполнение операции, служит профилактикой осложнений и способствует сокращению продолжительности хирургического вмешательства. Это приспособление оснащено пластиковым полукольцом, выпячивающим своды влагалища, и 3 резиновыми кольцами, предотвращающими потерю газа при отсечении матки от сводов влагалища.
Этапы операции

1. Пересечение круглых связок матки и диссекция мочевого пузыря

С помощью маточного ротатора матку отводят вправо и несколько вперёд. Таким образом натягивают левую круглую связку матки. Для ещё большего натяжения круглой связки её захватывают в середине атравматическими зажимом и натягивают в латеральном направлении, затем производят её коагуляцию и пересекают ножницами (рис. 13-13, см. цв. вклейку).
Ассистент со стороны влагалища смещает матку в каудальном направлении по средней линии. При этом становится хорошо видна верхняя граница пузырно-маточной складки, выглядящая в виде белой поперечной линии. Выше неё брюшина плотно фиксирована к матке, а ниже — рыхло. Расстояние от верхней границы пузырно-маточной складки до верхушки мочевого пузыря составляет 2—2,5 см. Ножницами или монополярным электродом вскрывают брюшину в поперечном направлении на 0,3—0,5 см ниже белой линии. Приподнимают брюшину. Становятся видны 3 соединительнотканных уплотнения между мочевым пузырём и шейкой матки. Срединное (продолжение пузырно-шеечной связки) при гистерэктомии обычно отсепаровывают тупо, при этом обнажается пространство между мочевым пузырём и передним сводом влагалища, покрытым пубоцервикальной фасцией. Латеральные уплотнения (так называемые ножки мочевого пузыря, bladder pillar) располагаются кпереди от маточных сосудов, их пересекают острым путём после предварительной коагуляции (рис. 13-14, см. цв. вклейку). Правую круглую связку матки пересекают аналогично левой.

2. Пересечение верхней части связочного аппарата матки

Вскрывают задний листок широкой связки матки. Становятся свободными от подлежащей париетальной брюшины собственная связка яичника, маточная труба и венозное сплетение параметрия (так называемая техника окна; рис. 13-15, см. цв. вклейку). В результате этого мочеточник отодвигается книзу и латераль- но, что служит надёжной профилактикой его травмы при отсечении верхних связок матки.
В случае сохранения придатков первоначально коагулируют и пересекают собственную связку яичника (рис. 13-16, см. цв. вклейку) и маточную трубу (рис. 13-17,              ку). При необходимости удаления придатков коагули
руют и пересекают воронкотазовую связку. Для этих целей можно использовать сшивающие аппараты [35], накладывать лапароскопические швы с экстракорпоральным завязыванием. Один из недостатков степлеров — их высокая стоимость, однако следует отметить, что их применение оправдано при наличии варикозно расширенных вен параметрия.

3. Пересечение крестцово-маточных связок

С помощью маточного манипулятора матку устанавливают в максимально возможное вертикальное положение и отводят несколько латерально, что даёт возможность хирургического доступа к крестцово-маточным связкам. Ассистент захватывает задний листок серозного покрова у ребра матки и оттягивает его книзу. При этом хирург осуществляет манипуляции строго медиально и книзу по направлению к крестцово-маточным связкам. Коагулируют и отсекают крестцово-маточные связки (рис. 13-18, см. цв. вклейку) и брюшину между ними.

4. Гемостаз маточных сосудов

Для этих целей следует отдавать предпочтение биполярной коагуляции [39, 40] или прошиванию сосудистого пучка.
Использование монополярной ЭХ в режиме коагуляции требует в несколько раз более мощного воздействия и приводит к образованию более обширного коагуляционного некроза, что чрезвычайно опасно ввиду близкого расположения мочеточников. Применение клипс требует диссекции артерии на протяжении как минимум 1—1,5 см для их накладывания и пересечения сосудов между ними. При осуществлении гемостаза маточных сосудов необходимо учитывать, что диаметр эндостеплеров составляет 1,2 см, что также может приводить к травмам мочеточников.
Матку отводят максимально латерально, при этом, как правило, становятся хорошо видны восходящие ветви маточной артерии. Один из наиболее важных моментов на этом этапе — осуществление гемостаза именно восходящей ветви маточной артерии (рис. 13-19, см. цв. вклейку) с последующей отсепаровкой сосудов книзу и латерально. Пластиковое кольцо (выпячиватель сводов) маточного манипулятора, разработанного в университетской клинике г. Клермон-Феррана, позволяет произвести эту манипуляцию. Во время отсепаровки при помощи биполярных щипцов осуществляют коагуляцию мелких сосудов кардинальных связок.
При лигировании маточной артерии сосудистый пучок прошивают викрилом или проленом. Узел завязывают экстракорпорально и затягивают с помощью пушера. Существует мнение, что этот метод превосходит все остальные по надёжности и безопасности, хотя он несколько продолжительнее по времени [43].

5. Отсечение матки от стенок влагалища

Использование при лапароскопической гистерэктомии манипулятора Клер- мон существенно облегчает проведение этого этапа, в среднем его продолжительность составляет 5—7 мин. Пластиковое полукольцо позволяет чётко видеть границу между сводами влагалища и шейкой матки, а 3 резиновых кольца предотвращают потерю ПП. Матку отсекают монополярным электродом в режиме резания тканей, параллельно с помощью биполярных щипцов коагулируют все кровоточащие сосуды стенок влагалища. Как правило, этот этап начинают спереди, затем разрез продолжают латерально влево и вправо, затем завершают отсечение матки от заднего свода влагалища (рис. 13-20, см. цв. вклейку).

6. Извлечение макропрепарата

Матку удаляют через влагалище вместе с маточным манипулятором. При значительных размерах матки с целью профилактики возможных разрывов стенок влагалища в результате грубого извлечения необходимо применять лапароскопическую или трансвлагалищную морцелляцию. При лапароскопии с помощью скальпеля или монополярного электроножа рассекают матку на две половины [36—38].
Существует несколько методов трансвлагалищной морцелляции, предложенной М. Пелози (1995):

1. Бидиссекция макропрепарата.
2. Круговое рассечение (методика очищения банана).
3. Кускование матки.

Во влагалище вводят два широких подъёмника для защиты мочевого пузыря и прямой кишки во время манипуляции.

1. Бидиссекция. Шейку матки захватывают двумя пулевыми щипцами на 3 и 9 часах, скальпелем или ножницами разрезают шейку, а затем и тело матки по направлению к её дну. При этом пулевые щипцы слева подтягивают кнаружи, а наложенные на шейку матки справа — в сторону брюшной полости. Осуществляя тракции в противоположные стороны, продолжают рассечение матки на две половины до её извлечения из брюшной полости.
2. Круговое рассечение. Шейку матки захватывают двумя пулевыми щипцами за переднюю и заднюю губы и низводят максимально книзу. С помощью скальпеля или ножниц выполняют круговой разрез доступной части тела матки. Постоянно подтягивая шейку матки, продолжают циркулярное рассечение макропрепарата до полного удаления из брюшной полости.
3. Кускование. Шейку матки захватывают двумя пулевыми щипцами и низводят максимально книзу. Производят отсечение доступной части матки и одновременный захват оставшегося в брюшной полости макропрепарата. Поэтапно повторяя аналогичным образом эту процедуру, матку по частям извлекают из брюшной полости.

7. Ушивание культи влагалища.

Накладывают два 8-образных викриловых (Vicryl 0) шва, завязывают их экстракорпорально и затягивают с помощью пушера (рис. 13-21, см. цв. вклейку). При этом, помимо стенок влагалища, в швы обязательно захватывают кардинальные и крестцово-маточные связки. Х. Рич (1993) предпочитает накладывать швы в поперечном направлении. Перитонизацию при ТЛГ не выполняют (рис. 13-22, см. цв. вклейку).

8. Контроль гемостаза

В конце операции необходимо тщательно осмотреть всю раневую поверхность. Учитывая тампонирующий эффект ПП, перед завершением операции рекомендуют осуществлять контроль гемостаза при незначительном внутриабдоминальном давлении СО2 (7—8 мм рт.ст.). Некоторые хирурги рекомендуют подводный осмотр тканей малого таза [23]. В этом случае в брюшную полость вводят 2—3 л раствора Рингера лактата. Брюшную полость тщательно промывают до чистой воды.