Приведенными четырьмя группами инфекционных болезней исчерпывается вся инфекционная патология человека. Можно с уверен­ностью сказать, что обнаружение любой новой инфекции позволило бы внести ее в одну из наших четырех групп, как это и произошло в действи­тельности с рядом новооткрытых инфекций в последние десятилетия.
Как уже сказано, в основу разделения инфекций на четыре группы положен принцип локализации возбудителей в пораженном орга­низме, что должно быть принято во внимание также при рассмотрении патогенеза инфекционного процесса. При этом локализация и меха­низм передачи взаимно обусловливаются, составляя две неотделимые сто­роны одного и того же процесса. Самый механизм передачи позволяет нам найти факторы, которые участвуют в сохранении и в передаче возбу­дителя во внешней среде, вскрыть основные закомерности эпидемиологии данной инфекции, понять важнейшие биологиче­ские свойства возбудителя, наконец, наметить основные линии противоэпидемических мероприятий. Все это было показано при разборе каждой из групп.
Незначительные уклонения от основных схем у отдельных инфекций или целых подгрупп не должны нас смущать, так как мы имеем дело со сложными биологическими явлениями. Ведь, если можно так выразиться, каждый паразитический вид (возбудитель) самостоятельно приспособлялся к условиям своей среды. Поэтому те многочисленные закономерности, которые нам удалось установить благодаря принятому методу классифи­кации, убеждают нас в правильности самого метода.
Некоторые паразиты обнаруживают свою приспособленность не к отдель­ным органам или системам органов, как это свойственно громадному боль­шинству возбудителей, а одновременно к двум, трем и даже всем четы­рем системам органов, упомянутым выше. При этом, как и следует ожи­дать на основе изученных нами закономерностей, каждая возможная для данного возбудителя локализация сопровождается и соответствующим ей механизмом передачи. Число таких инфекций с множествен­ной локализацией возбудителя в организме, т. е. дающих различные кли­нические картины болезни и в соответствии с различной лока­лизацией имеющих разные механизмы передачи, невелико (9 единиц).
Первое место среди них занимает сибирская язва. В нашей классификации она была помещена в группе инфекций наружных покро­вов, потому что у человека эта форма по частоте резко преобладает. Легоч­ная и кишечная формы наблюдаются не более чем в 1 % всех случаев. Это объясняется редкостью соответствующих механизмов передачи. Легочная форма сибирской язвы у человека часто встречалась в городах еще около 100 лет тому назад, когда она была известна под названием «болезни тряпич­ников». В то время в городах часто встречалась сибирская язва животных, зараженный навоз от которых вывозился на свалки. Поэтому тряпичники при сортировке выбиравшегося на свалках зараженного спорами сибире­язвенных микробов тряпья при вдыхании пыли легко инфицировались легочной формой сибирской язвы. Теперь легочная форма сибирской язвы почти не встречается в результате упорядочения ветеринарно-санитарного дела в городах и фактического исчезновения здесь сибирской язвы живот­ных. Кишечная форма сибирской язвы у людей может возникать в резуль­тате употребления в пищу непроваренного зараженного мяса (колбасы
и пр.). Понятно, что современное развитие боенского дела свело почти к нулю и эту форму. У травоядных животных кишечная форма является основной ввиду легкости заглатывания сибиреязвенных спор с кормом. Наконец, некоторые авторы допускают возможность возникновения и у людей, и у животных первичной кровяной формы сибирской язвы_А(сеп- тицемии). Разумеется, эта форма может возникать лишь в результате ино­куляции сибиреязвенного возбудителя в кровь при укусе насекомого (муха- жигалка, слепни). Таким образом, для сибирской язвы можно допустить все четыре локализации, возникающие при действии соответствующих механизмов передачи.
Туберкулезу присущи по крайней мере три локализации: в дыхательных путях (основная локализация, соответственно которой тубер­кулез и помещен нами в группу инфекций дыхательных путей), в кишечнике (результат употребления в пищу молока туберкулезного скота и пр. или аутоинфекция вследствие проглатывания зараженной мокроты), в тканях наружных покровов (инфекция через повреждение). Присутствие кохов- ской палочки в крови при туберкулезе носит вторичный характер и не связано с соответствующим механизмом передачи. Такое же значение имеет и локализация туберкулезной инфекции в различных внутренних органах и тканях (менингит, плеврит, артрит, остеомиелит и т. п.).
При чуме также наблюдаются три локализации, определяющие клинические формы этой болезни (бубонная, легочная и кожная). Основной из них является лимфатически-кровяная с передачей заразного начала членистоногими (бубонная форма, когда она ограничивается только регио­нарным поражением лимфатического аппарата, мало заразна ввиду отсут­ствия механизма передачи при этой локализации); после генерализации процесса вторичные очаги развиваются в легких (пневмония) и начинается передача инфекции капельным путем, легко приводящая к заражению окружающих первичной легочной формой; наконец, изредка встречается кожная локализация чумной инфекции, когда весь процесс ограничивается лишь поражением в месте внедрения возбудителя. Некоторые авторы признают также и четвертую возможную локализацию — кишечную; если такая форма существует, то она может развиваться лишь в результате введения заразного чумного материала per os, что, конечно, может наблю­даться лишь в очень редких случаях.
Другая лимфотропная кровяная инфекция —т уляремия —также распространяется при помощи трех механизмов передачи, приводящих к трем, по крайней мере, кажущимся, различным локализациям. Основной здесь, как и при чуме, является бубонная форма с локализацией бубона в той или иной регионарной лимфатической железе (паховой, подмышечной, подчелюстной, околоушной и т. д.) в зависимости от места инокуляции возбудителя с обязательной последующей бактериемией. Но благодаря некоторым особенностям этиологии, патогенеза и эпидемиологии этой инфекции возбудитель ее может поступать в организм человека не только при посредстве членистоногих переносчиков, но и другими механизмами. Соответственно этому при поступлении возбудителя в организм при пос­редстве зараженных продуктов или воды приходится различать ангиноз­ную и кишечную (абдоминальную, по Г. П. Рудневу) форму, а при введении в дыхательные пути —форму, соответствующую этой локализации (туля­ремия дыхательных путей). Отметим, что при обеих этих формах (ввиду трудности прижизненной диагностики нередко объединяемых термином «висцеральная туляремия») особенность патогенеза туляремии, заклю­чающаяся в ее лимфотропности, проявляется в полной мере: в обоих слу­чаях развивается первичный бубон в регионарных лимфатических образова­ниях кишечника resp. дыхательных органов с последующей бактериемией
Наконец, следующим пяти инфекциям присущи по две локализации (два механизма передачи).
Лейшманиоз и южноамериканская болезнь Кариона, помещенные нами по основной локализации в группу кровяных инфекций, в результате ин­окуляции вируса через укус насекомого могут давать вместо кровяной местную локализацию в тканях кожи, при лейшманиозе носящую назва­ние пендинской, или восточной язвы, а при второй инфекции -^перуан­ской бородавки (verruga peruviana). Эти две инфекции были также пред­ставлены в перечне инфекций наружных покровов.
Из группы инфекций дыхательных путей три болезни могут давать также первичную локализацию на наружных покровах. Так, возбудители дифтерии и скарлатины при попадании на раневую или скарифицирован­ную (для дифтерии также мацерированную) поверхность вызывают ране­вую дифтерию или скарлатину (скарлатина послеродовая, ожоговая, ране­вая). По-видимому, сюда же следует отнести ветряную оспу и опоясы­вающий лишай (herpes zoster).
Механизм заражения некоторыми инфекциями, особенно теми, кото­рые редко встречаются у людей (зоонозы), представляется иногда не вполне ясным или недостаточно изученным. В таких случаях мы помещали соот­ветствующие инфекции в те группы, для причисления к которым имеется больше всего оснований.
Конечно, при этом могут встретиться случаи, когда отнесение отдельной инфекции в ту или иную группу нашей классификации может показаться спорным, особенно когда речь идет о недостаточно изученных инфекциях. Но опыт показывает, что в подобных случаях всегда речь идет лишь о предложении переноса данной инфекции из одной группы в другую той же классификации, а это служит лишь подтверждением пра­вильности принципа, положенного в основу защищаемой нами класси­фикации.
Как было уже упомянуто выше, полиомиелит представляет собой инфекцию, относительно которой существует два мнения —следует ли его относить в группу кишечных инфекций или инфекций дыхательных путей. У нас не вызывает сомнений правильность отнесения ее в группу инфекций дыхательных путей.
Что касается некоторых других инфекций, помещенных нами в кишеч­ную группу (бруцеллез и водная лихорадка) и в группу инфекций дыха­тельных путей (проказа), то некоторые авторы признают преимуществен- ность заражения этими инфекциями через наружные покровы. Окончатель­ное разрешение этого вопроса, если он представляется спорным, состав­ляет задачу частной эпидемиологии.
. Итак, мы не находим ни одной инфекции, которая не укладывалась бы в рамки нашей классификации. Мы имеем основания считать, что ей должно принадлежать центральное место в курсе общей эпидемио­логии.
Все сказанное в настоящей главе позволяет третий закон эпидемиологии изложить следующим образом: специфиче­ская локализация возбудителей заразных бо­лезней в организме, соответствующий ей меха­низм передачи и определяемая ими сумма основных биологических свойств возбудите­лей представляют собой комплексный объек­тивный признак, который и может быть поло­жен в основу рациональной классификации инфекционных болезней человека, согласно которой все они могут быть распределены
юз
на четыре группы: 1) кишечные инфекции, 2) ин­фекции дыхательных путей, 3) кровяные инфек­ции и 4) инфекции наружных покровов.
Каждая группа, помимо указанной в ее названии лока­лизации возбудителей, характеризуется также соответствующим пос­ледней механизмом передачи заразного начала, причем основные биологические свойства возбудителей (устойчи­вость, условия сохранения и развития и пр.) определяются теми усло­виями, в которых осуществляется их локализация в организме и передача от одного организма другому через внешнюю среду.
В характеристике каждой группы инфекционных болезней, кратко дававшейся в настоящей главе, указывалось, что, кроме трех кардиналь­ных признаков (локализация, механизм передачи, природа возбудителя), сливающихся в единый комплекс, характеризующий весь йабор инфекций, входящих в данную группу, все четыре группы инфекций раз­личаются резко, а иногда и принципиально между собой и по ряду второ­степенных, хотя и важных в практике здравоохранения признаков.
К таким признакам можно отнести:
а) факторы внешней среды, участвующие в соответствующих механизмах передачи, которые резко различаются между собой, достигая степени специфичности для каждой группы, а иногда и для каждой в отдель­ности инфекционной болезни;
б) основные эпидемиологические черты (легкость рас­пространения, массовость охвата населения и отдельных его групп — возрастных, профессиональных и т. п., типы эпидемий, сезонность и перио­дичность заболеваемости и т. д.), характерные для разных групп инфек­ционных болезней;
в) основные принципы борьбы, учитывающие глубокие специфические различия между четырьмя группами инфекционных болезней, а внутри каждой группы —специфические отличия отдельных инфекций, в соот­ветствии с чем борьба с инфекционными болезнями должна быть про­питана пониманием принципа всесторонней специфичности^[5] мероприятий, направляемых против каждой болезни, а тем более против каждой группы болезней;
г) как первичная, так и последующая локализация возбудителя в организме определяет важные черты патогенеза инфекционного процесса, имеющие клиническое и эпидемиологическое значение.