Как называется сегодня операция удаления ствола большой подкожной вены?
При хирургическом лечении подавляющего числа наШих соотечественников с варикозной болезнью ствол большой подкожной вены после отсечения его от соустья подлежит удалению, так как он имеет значительный диаметр или такие интравазальные изменения, которые препятствуют склерооблитерации. Сегодня этот этап называют

1. ic венэкстракцией или операцией Бебкокка, а стриппингом.

Если удаляют часть большой подкожной вены, то это парциальный стриппинг. Когда проводят изъятие всего сосуда, то операцию обозначают, как тотальный стрип- пинг (рис. 51).
Современный стриппинг имеет 2 варианта.
Первый — традиционный или собственно то, что было предложено Бебкокком: уда- пение вены на зонде в натуральном виде.
Второй — криостриппинг: иримораживание вены к специальному зонду и удаление в ииде плотного слепка.
Технологии операций разные, а смысл один — ствол изымается из конечности.
Рис. 51.
- Стриппинг бедренной части сафены,
Б - Стриппинг всей сафены
От чего зависит протяженность стриппинга большой подкожной вены?
Протяженность стриппинга большой подкожной вены зависит от распространенности рефлюкса по ее стволу. Как показали результаты ультразвукового ангиосканирования, клапанная несостоятельность сафены может быть тотальной — от паховой области до медиальной лодыжки, но нередко часть сафены на голени демонстрирует состоятельность своих клапанов, и удаление ее не обосновано. Однако существует еще одно ограничение для стриппинга на голени. Это вмешательство очень травматичное, после него наблюдаются отеки, парастезии. Выполнение интра- операционной склерооблитерации дистальной половины сафены позволяет ликвидировать рефлюкс без перечисленных неблагоприятных последствий.
Как выполняется традиционный стриппинг большой подкожной вены?
Для того, чтобы выполнить традиционный стриппинг большой подкожной вены нужно иметь зонд. Изобретены разные модификации последнего, но все они имеют общие черты: гибко-упругий проводник, сменные головки- оливы и длину, соответствующую удаляемому сосуду. Мы отдаем предпочтение зонду с оливами, имеющими острые края, которые облегчают тракцию вены и легко пересекают ее притоки.
Разработаны 2 способа введения зонда в сафену — ретроградный и антеградный.
При первом, после кроссэктомии дистальный конец пересеченной большой подкожной вены фиксируете 2 зажимами и открываете. В просвет сосуда заводите зонд с направляющей оливой на конце. Привязываете вену к зонду, чтобы исключить кровотечение. Продвигаете зонд ретроградно до желаемого уровня. Здесь делаете разрез, обнажаете вену с зондом, накладываете на свободную часть ее 2 зажима и между ними пересекаете. Проксимальный конец открываете и выводите головку зонда за пределы сосуда, который фиксируете ниткой к стержню.
Ретроградное введение зонда не К егда легко осуществимо, т. к. прове- [I шпо его мешают клапанные створки (рис. 52). Приходится подправлять направление его движения, надавливая м,| юловку рукой через кожу, возвра- 1п, 1я его назад и вновь вводя, изменяя
ПОЗИЦИЮ НОГИ.
Возможна и другая неприятность при ретроградном введении зонда — попадание его в один из многочисленных притоков сафены (рис. 52). ф Если при этом головка зонда пальпируется через кожу, то можно устано- иить ошибку и исправить ситуацию, пернув зонд назад и повторив его введение. Однако определить, находится ни зонд в стволе большой подкожной иены или в ее притоке, часто не пред- Втавляется возможным, и вопрос Рис. 52. Ретроградное решается анализом ситуации после введение зонда в
разреза кожи. Но и осмотр вены с большую п°дкожную
вену
зондом в ране иногда не снимает сомнения. В таком случае предлагаем ввести второй зонд или катетер по сафене, обнажив ее у медиальной лодыжки, в антеградном направлении. Если оба зонда встретятся в одном и том же сосуде, то сомнения в идентификации Ствола большой подкожной вены отпадают.
Антеградное введение зонда предполагает, что сначала иы обнажаете ствол большой подкожной вены в избранной юне дистальнее паховой области и пересекаете его между

2. зажимами. Стенки проксимального отверстия берете 2 зажимами и открываете. Вставляете в вену зонд и привязы- иаете к нему сосуд. После этого продвигаете зонд вверх до тех пор, пока его головка не окажется в вене в паховой области. Зажим, лежащий на ней, снимаете, головку зонда иыводите за пределы сосуда, а вену привязываете к зонду (рис. 53).
   


Рис. 54. Антеградное удаление зонда с большой подкожной веной, притоки которой (1) чрескожно прошиты

Л! наградному введению зонда клапаны не мешают, и • ному движение его идет легче, чем при предыдущем

• иособе. Однако значительные расширения сафены могут
• о щавать препятствия на его пути. Преодолеть их удается, м.'иллкивая зонд через кожу, сдвигая окружающие его и ли и, меняя направление зонда движениями его свободней части.

Трудности при этом способе введения зонда могут

0. i и дать вас на этапе поиска большой подкожной вены на бедре или в верхней половине голени, то есть в той зоне, Откуда вы собираетесь ввести зонд. Облегчить выполнение вмешательства может дооперационная маркировка.

• )1мимальным является ее проведение с помощью ультра- тукового сканирования. Можно также определить позицию большой подкожной вены пальпаторно. Для этого в вертикальном положении просим больного развернуть но-

1. v и опереться на нее. По медиальной поверхности бедра и,) ощупь выявляем ложбинку между передней и приводящей группами мышц, в которой чаше всего и проходит v. saphena magna.

Удаление вены на зонде завершает стриппинг. При лом можно тянуть зонд антеградно или ретроградно. Мы чище применяем первый метод, так как легче предотвратить кровотечение из обрывающихся при этом притоков. Наиболее эффективным является прошивание притока через кожу (рис. 54). Для этого, подтягивая зонд, следим ЗВ появлением на коже морщины от натягивающегося притока, подводим под него лигатуру и завязываем ее на марлевом шарике. После этого резко дергаем за зонд и подрезаем приток. В зависимости от калибра притока пить можно удалить перед накладыванием эластического бинта или оставить на сутки. В последние годы мы стали стриппинг выполнять в конце операции, когда остается только зашить рану паховой области. Одновременно с выдергиванием зонда мы накручиваем эластичный бинт, подкладывая на натягивающиеся притоки валик из марлевой салфетки. Таким образом удается предупредить кровоизлияние из притоков любого калибра без их прошивания через кожу.
Что такое криостриппинг большой подкожной вены ?
В отличие от традиционного удаления ствола большой подкожной вены для криостриппинга изготовлен специальный зонд, в котором имеется узкий ход для газа. Закись азота или углекислый газ под высоким давлением вылетают из микроскопического отверстия, благодаря чему температура на выходе снижается до —85°С или —90°С (соответственно каждому из названных газов) и вена, где находится зонд, замерзает, становится хрупкой, легко обрывается и удаляется вместе с зондом. Разрез кожи и выделение дистального конца вены делать не требуется.
Как выполняется криостриппинг большой подкожной вены?
После кроссэктомии в просвет большой подкожной вены в ретроградном направлении вводите зонд, который предварительно присоединяете к криохирургическому аппарату «Erbokryo® CA» Проводите зонд до верхней трети голени. Нажимаете ногой на педаль подачи газа и держите ее включенной в течение 5-7 секунд. Поворачиваете слегка зонд по оси вправо и влево и резко дергаете к себе. Если чувствуете, что вена оторвалась, то вновь нажимаете на педаль и медленно тянете зонд. Вена приморажаивается к зонду и вместе с ним выводится из подкожной клетчатки. Руки ассистента давят на канал, а хирург накладывает эластичный бинт. Кровотечения из канала практически не бывает, так как притоки обрываются будучи уже замороженными, а пока они оттаивают, надо успеть забинтовать ногу.
Как можно обойтись без стриппинга большой подкожной вены?
Сегодня в век миниинвазивной хирургии стриппинг большой подкожной вены не отвечает ее основным требованиям, так как является травматичным и болезненным методом. Поэтому предложены вмешательства на стволе большой подкожной вены без ее удаления. К ним относятся интраоперационная склерооблитерация, радиочас-
i ... ли внутрипросветная коагуляция (термолиз) и эндо- М ииьная лазерная коагуляция. Одни из них требуют специальной и недешевой аппаратуры, другие не менее трав- i пичны, чем стриппинг.
Что такое интраоперационная стволовая склеро- 9й /итерация?
Наиболее простой, дешевой и малотравматичной нам gt;ч" уставляется интраоперационная склерооблитерация i i пола большой подкожной вены, заключающаяся во вве- li пни в вену склерозирующего препарата, вызывающего ииирсждение эндотелия стенки сосуда. Такие стенки, све- Li иные друг с другом, срастаются, и сосуд превращается в I осдинительно-тканный тяж.
Какие ограничения существуют для склерооблите- рвции ствола большой подкожной вены?
Эффективность склерооблитерации ствола большой ими кожной вены зависит от качества «обработки эндотелия фисбосклерозирующим препаратом» и эластической компрессии. Под первым следует понимать тотальное воздей- I шие концентрированного препарата, которое обеспечива- I гея специальными катетерами с запаянным кончиком и с К отверстиями в стенке, расположенными по спирали, Юледствие чего раствор равномерно разбрызгивается вну- Гри вены.
Если в вене во время введения склерозанта имеется i ровь, то его концентрация снижается и может стать недо- I i аючной для повреждения внутреннего слоя сосуда. Следовательно, еще до вливания нужно удалить кровь из вены, что достигается путем давления на нее руками через кожу. Чем шире сосуд, тем труднее изгнать из него кровь полностью. Поэтому первым ограничением для склерооб- нитерации является диаметр вены более 0,8 см в любом месте на протяжении обработки стенок раствором. У подавляющего большинства больных на голени диаметр ca
ll              gt;ены всегда позволяет выполнить интраоперационную склерооблитерацию. На бедре и вена шире, и притоков у псе больше, а в последнее время с помощью ультразвуко
вой диагностики достаточно часто выявляется несостоятельный перфорант Додца. Все это, как показывают отдаленные результаты, снижает качество лечения, поэтому при наличии перечисленных условий приходится производить удаление ствола сафены на бедре.
После вливания флебосклерозирующего раствора кровь не должна вернуться в вену и смыть препарат, а стенки сосуда должны тесно прилегать друг к другу в течение 7 дней. Так как достичь этого можно только с помощью эластической компрессии, то при невозможности смоделировать бинт по всему бедру, компрессия не выполнит своего предназначения. Поэтому второе ограничение — конусовидное строение бедра, при котором удержать бинт от сползания вниз по ноге не удается. Это ограничение может быть снято при использовании индивидуального трикотажного изделия, что требует специальной организации и дополнительных денежных затрат.
Как ввести катетер для интраоперационной скле- рооблитерации ствола большой подкожной вены?
Введение в большую подкожную вену склерозирующе- го препарата выполняется с помощью специального катетера, который должен находиться в сосуде на всем протяжении предполагаемой облитерации. Кроссэктомия всегда должна предшествовать катетеризации. Использование са- фены, дистальная часть которой на зажиме оставлена после кроссэктомии в паховой области, для ретроградного введения катетера из-за венозных клапанов не всегда бывает успешным.
На большом опыте мы убедились, что оптимально просто ввести катетер антеградно из начального отдела этого сосуда, располагающегося кпереди от медиальной лодыжки очень близко к коже. Здесь большая подкожная вена четко видна в вертикальном положении подавляющего большинства людей, либо она хорошо пальпируется. В любом случае ее легко промаркировать до операции. Ан- теградное введение катетера не испытывает противодействия клапанов и происходит достаточно быстро.
()днако следует помнить, что тромбофлебит или ранее произведенная склеротерапия, могут оставить после себя иг проходимость ствола, поэтому выяснение этих обстоя- 1ьств должно базироваться как на детальном расспросе ' • "П.пого, так и на результатах дооперационного ультра- шукового сканирования. Если зона окклюзии известна, то южно выполнить введение препарата по двум катетерам: и. 1 первому — от лодыжки до закрытого участка, и по второму — антеградно от места обструкции вены, сделав дополнительный разрез проксимальнее его, до паховой обла- м и или ретроградно от паховой области до места непрохо- шмости.
Как выделить начальный отдел большой подкожной вены?
Для успешного выделения начального отдела большой подкожной вены из мини-доступа необходимо отмарки- ропать сосуд до операции. В вертикальном положении человека вена кпереди от медиальной лодыжки чаще всего определяется визуально. Если она не видна, то ее нетрудно пропальпировать.
Операция на начальном отделе большой подкожной иены выполняется таким образом. Разрезом не более 1 см (рис. 55, см. цв. вкл. стр. 64—65) по маркировочной линии обнажаете v. saphena magna (рис. 56, см. цв. вкл. стр. 04—65), стенку ее захватываете зажимом (рис. 57) и, подтягивая сосуд вверх, очень тщательно освобождаете его от окружающих тканей (рис. 58, см. цв. вкл. стр. 64—65) (особенно аккуратно выделяете и отводите от вены одноименный нерв, травма которого вызывает нарушения чувствительности кожи в зоне вмешательства, ухудшающие качество жизни пациента после операции). Вену пересекаете между 2 зажимами (рис. 59, см. цв. вкл. стр. 64—65 и рис. 60, см. цв. вкл. стр. 64—65), дистальный конец ее перевязываете (рис. 61, см. цв. вкл. стр. 64—65), а проксимальный берете двумя «москитами» и открываете (рис. 62, см. цв. вкл. стр. 64—65). В просвет вводите катетер (рис. 63, см. цв. вкл. стр. 64—65), заполненный физиологическим раствором и соединенный со шприцем, и проталкиваете
его до тех пор, пока на ощупь или визуально не обнаружите его кончик внутри вены в паховой области (рис. 64). Этот контроль является строго обязательным, так как подтверждает правильную позицию катетера, который в процессе введения может уйти в другую подкожную вену и даже (!!) в бедренную.
Если после установки катетера требуется продолжить операцию на притоках сафены или на перфорантных венах, то для профилактики тромбоза катетера следует периодически вводить по нему жидкость.
Как выполнить интраоперационную склерооблите- рацию большой подкожной вены?
Вливание склерозирующего препарата по катетеру, введенному в большую подкожную вену на всем протяжении, всегда является предпоследним действием операции.

Рис. 64. Проведение катетера              Рис.              65. Бинтование ноги, валик
по сафене на всем протяжении              вдоль              всей              сафены
I вкладываете швы на все раны (в том числе и в паховой мппасти), кроме насечки у медиальной лодыжки.
Для более эффективной компрессии по ходу маркиро- Ючной линии ствола большой подкожной вены укладыва- 110 валик из марли длиной от паховой области до лодыжки и толщиной примерно 2-2,5 см в диаметре. Назначение малика состоит в создании максимальной компрессии именно над стволом сафены. Затем ассистент поверх вали - i а укладывает сначала одну руку от локтя до пальцев, по- КМ дистальнее вторую так, чтобы руками увеличить степень давления на ствол вены и освободить его от крови. После этого начинаете вводить раствор склерозирующего препарата, одновременно подтягивая катетер в дистальном направлении. Скорость введения склерозанта и удаления катетера отвечают одной задаче — вена на всем протяжении должна быть равномерно орошена расчетным количе- CTBOM ЖИДКОСТИ.
Удалив катетер, зашиваете или заклеиваете рану-насечку у внутренней лодыжки.
Все это время руки ассистента давят на ствол. Приподнимаете ногу над столом и накладываете эластичный бинт от основания пальцев стопы до паховой области, а ассистент убирает обе руки не одновременно, а по мере приближения Гжнта. Марлевый валик остается под бинтом (рис. 65).
Как подобрать дозу склерозирующего препарата для интраоперационной склерооблитерации ?
Все современные флебосклерозируюшие препараты пригодны для интраоперационной склерооблитерации. Наибольший опыт мы имеем по применению этоксискле- рола и фибро-вейна. Оба препарата одинаково агрессивны и отношении эндотелия, но этоксисклерол действует мягче, не вызывает паравазальных явлений и, кроме всего прочего, он обладает выраженным обезболивающим свойством, что ведет к более быстрой послеоперационной реабилитации пациента.
Для расчета количества препарата следует приблизительно представить объем заполняемого им ствола большой подкожной вены. Длина сосуда нам известна, шири
на оптимально точно может быть определена при ультразвуковом сканировании. Кроме того, необходимо учиты- I вать крупные притоки, так как препарат обязательно забрасывается в них. С учетом всех этих данных достаточно 10 мл препарата при облитерации всего ствола большой подкожной вены, имеющей диаметр не более 1 см.
Концентрация препарата для орошения «пустого» сосуда может быть ограничена 1%, но освободить вену от крови полностью практически невозможно. Кроме того, элас-1 тичный бинт легко теряет свою роль при конусовидном строении бедра, при неравномерном ожирении конечности. Он либо скручивается в виде удавки, либо сползает вниз. Нарушение компрессии ведет к тому, что в вену или в какую-то ее часть затекает кровь, которая значительно снижает концентрацию склерозанта и уменьшает его воздействие на сосудистый эндотелий. Все перечисленные индивидуальные особенности больного должны учитываться при выборе концентрации препарата. Анализ послеоперационных результатов показал, что применение концентрации ниже 1,5% нецелесообразно. Наиболее надежной является концентрация 2% и выше.
Максимальная суточная доза этоксисклерола состав- ] ляет 2 мг/кг массы человека. Взрослому 80-килограммовому человеку разрешается ввести 16 мл 1%, 8 мл 2% и 5,3 мл 3% раствора. Чтобы эффективно воздействовать на ствол сафены, требуется 8-10 мл не менее 1,5% раствора. При производстве операции на одной нижней конечности взятого для примера человека можно применить 8 мл 2% этоксисклерола и этого будет вполне достаточно. Но если речь идет об одновременном вмешательстве на обеих нижних конечностях или на одной ноге, но в двух системах (большой и малой подкожных вен), то, чтобы не превысить дозу этого препарата, целесообразно использовать еще какой-либо флебосклерозант. В своей практике мы чаще всего сочетали этоксисклерол с фибро-вейном. Доза последнего не ограничена, поэтому его всегда можно использовать, когда требуется более 10 мл концентрированного (выше 2%) препарата. Фибро-вейн выпускается в виде 1% и 3% растворов. Соединив эти растворы в равных
i lt;gt;чичествах, мы имеем 2% концентрацию, но из-за отсут- I гния ограничений можно применять и 3% препарат в любом объеме.
Внедрение в практику склеротерапии пенной формы — "loam form» было использовано нами и для интраопераци- оппого применения. Доза препарата при этом уменьшается I несколько раз. Мы применяли 1% и даже 3% этоксискле- 1'он, 2 мл которого взбивали с 10 мл воздуха. Полученной при этом 10 мл пены было всегда достаточно для заполнения всего ствола большой подкожной вены. Суточная доза пчжсисклерола позволяла вводить его в виде «пенной формы» в обе сафены. В таком же виде мы применяли и фиброме йн. Подробно технология получения «foam form» изложена ниже (глава 11).
Первые результаты операций, во время которых применяли флебосклерозанты в «пенной форме», положительные. Однако требуется время, чтобы оценить их в отдаленном послеоперационном периоде. Если эффективность будет доказана, то вопрос о дозе препаратов для интраопераци-

• чшой склерооблитерации практически потеряет свою шачимость.

Что такое радиочастотная внутрипросветная коагуляция (термолиз) ствола большой подкожной вены?
Принцип действия термолиза состоит в воздействии на I генку вены энергии радиочастотного излучения, которая поставляется электродами, вмонтированными в специальный гибкий зонд. Вследствие этого воздействия стенка вены нагревается до 85°С. Этот уровень температуры постоянный и поддерживается микропроцессором с помощью температурной петли обратной связи, вмонтированой в Ювд. Окклюзия вены достигается за счет теплового воз- ас йствия, в процессе которого происходит денатурация Ьелка эндотелия и облитерация просвета сосуда.
Как выполнить термолиз ствола большой подкожной вены?
При небольшом объеме хирургического вмешательства Ого может быть выполнено под местной анестезией.
Операция начинается с кроссэктомии. После отсечения большой подкожной вены и перевязки культи дистальный конец вены оставляете на зажиме. Выделяете сафену у ме-1 диальной лодыжки и делаете в ней отверстие размером

0. 5-1 см или пересекаете, перевязываете дистальный конец, а проксимальный берете на зажим. Зонд проводите по I сафене до паховой области. Производите тугую инфилыра- I ционную анестезию 0,25% раствором новокаина вдоль ствола всей большой подкожной вены. Оптимальной мо-1 жет стать тумесцентная анестезия, при которой раствор анестетика с адреналином вводится аппаратом под давлением 600 мм рт.ст. Цель такой инфильтрации состоит в сдавлении сафены, что обеспечивает бескровное проведение процедуры и снижает риск развития послеоперационных тромбофлебитов. Подключаетесь к аппарату для термолиза и ретроградно извлекаете зонд со скоростью 3-5 см в минуту. Удалив зонд, накладываете шов на рану в области лодыжки, потом бинтуете конечность от стопы до паховой области, зашиваете рану в паху.

Что такое эндовазальная лазерная коагуляция ЭВЛК (EVLT)?
Окклюзия вены с помощью эндовазальной лазерной коагуляции ЭВЛК (EVLT — endovenous laser therapy) основана на интенсивном поглощении гемоглобином лазерных волн с последующим полным преобразованием этой энергии излучения в тепло. При этом наблюдается образование пузырьков, кровь как бы «вскипает», вызывая тер- i мическое повреждение больших участков стенки вены и ; последующую облитерацию просвета.
Как выполнить эндовазальную лазерную коагуляцию ствола большой подкожной вены?
Так же, как и при термолизе, операция может быть выполнена под местной анестезией из-за необходимости в последующем ввести анестетик вдоль всего ствола сафены. Первым этапом делаете кроссэктомию, формируете культю большой подкожной вены, а дистальный конец берете на зажим. В вену в области внутренней лодыжки вводите кате-
Гер фирмы МИТ, внутри которого находится световод 600 мк, и проводите его по большой подкожной вене от ме- пмольной лодыжки до сафены под зожимом в паховой области. Снимаете зожим и выводите котетер за пределы вены.

• )|секаете кончик катетера и выталкиваете из него световод На 1,5 см. Вдоль ствола большой подкожной вены делаете Гугую инфильтрационную или тумесцентгую анестезию. Замолите катетер со световодом внутрь вены, и перевязываете ее над ним. Удаляете световод вместе с катетером в ретроградном ноправлении, соединив его предварительно с диодным 940 нм лазером Dornier Medilas D SkinPulse. Лазерная коагуляция выполняется в следующем режиме: мощность 15 15т, длительность импульса 1 сек, время между импульсами I сек, скорость выведения зонда составляет около 5-10 мм/секунду на один импульс. Для проведения фотокоагуляции ствола большой подкожной вены необходимо от 80 до 180 импульсов. После удаления световода с катетером наложите шов на рану в области лодыжки, эластический бинт до маха, швы на рану в паховой области.