Как называется операция на сафено-поплитеаль- ном соустье?
Сегодня вмешательство на устье малой подкожной вены также носит название кроссэктомия, но в отличие от операции в паховой области его иногда называют «нижней или дистальной кроссэктомией». Тогда перевязку большой подкожной вены следует называть «верхней или проксимальной кроссэктомией».
Раньше специального наименования для этого вмешательства не существовало.
Какие особенности сафено-поплитеального соустья должен учитывать хирург?
Как и при вмешательстве на венах в бассейне большой подкожной вены (длинной сафены), показанием для перевязки малой подкожной вены (короткой сафены) является несостоятельность ее остиального клапана, то есть клапана на месте соединения этого сосуда с подколенной веной, и рефлюкс по стволу. Однако непостоянство анато- мо-топографических данных v. saphena parva делает диагностику этой патологии, а следовательно и определение показаний для операции, непредсказуемой и довольно сложной задачей. Остановимся на этих особенностях.
Самым малоизвестным для многих хирургов является факт отсутствия сафено-поплитеального соустья у большинства людей. Только примерно у 1 из 3 человек малая подкожная вена имеет сообщение с подколенной веной. При этом постоянной локализации анастомоза не существует: чаще всего он формируется на уровне щели коленного сустава, но может быть и проксимальнее (среди наших
i )OJi ьных максимальным было расстояние в 8 см выше щели), и дистальнее (рис. 81). Короткая сафена может впадать в подколенную не только сзади, но и сбоку. Самым же удивительным бывает впадение ее в одну из суральных пси или обнаружение двух ее сообщений — и с подколенной, и с суральной венами (рис. 6, см. стр. 30-31).
Еще одна особенность малой подкожной вены состоит и том, что она не заканчивается в подколенной области, а продолжается в проксимальном направлении (рис. 82). Это продолжение известно как «вена Джиакомини», которая может анастомозировать не только с подфасциальными венами, но и с поверхностными. Мы не один раз наблюдали, как вена Джиакомини была притоком большой подкожной иены и получала сброс крови из нее. При этом сафено- поплитеальное соустье могло быть или малая подкожная нона, минуя подколенную, поднималась на бедро к большой подкожной вене (рис. 6, см. стр. 30-31). Совсем редкими, но удивительными, были наблюдения, когда имелось 2 рефлюкса крови: из длинной сафены в короткую по вене Джиакомини и через несостоятельный сафено-поплитеаль- иый анастомоз. Несколько раз мы получили при ультразву-

В
У
ковом исследовании сброс крови в малую подкожную вену из суральной (рис. 7 со стр. 16). При этом последняя была как состоятельной, так и с недостаточными клапанами.
Вена Длиакочиии мола впадать в любую подфасциальную вену на бедре через окно в фасции. И это соединение, как и любая другая перфорантная вена нижней конечности, может демонстрировать несостоятельность своего клапана, или быть абсолютно дееспособной.
Выше изложенные данные свидетельствуют, что само по себе наличие варикозно измененных вен на задней поверхности голени не может считаться показанием для операции на стволе малой подкожной вены. Даже пальпация его в подколенной области может служить только поводом к дальнейшему уточнению состояния сафено-поплитеального соустья, а не показанием для вмешательства на нем.
Оптимальным методом диагностики функции приустьевого отдела короткой сафены является ультразвуковое дуплексное сканирование. Этот метод позволяет выявить клапанную несостоятельность соустья и ствола, а самое главное — найти точное место соустья и определить, куда и как впадает малая подкожная вена. В частности, увидеть впадение сафены в суральную вену стало возможным только при помощи ультразвукового сканирования. То же можно сказать и о вене Джиакомини. Представленные выше особенности строения и локализации малой подкожной вены основаны нами на результатах более, чем 3000 исследований, что позволяет не сомневаться в их истинности.
Как делать нижнюю кроссэктомию?
В литературе существует несколько доступов для выполнения операции на сафено-поплитеальном соустье. Все они придуманы с двумя целями: 1 (основная) — облегчить поиск анастомоза и 2 (дополнительная) — получить нео- июжненное заживление раны и малозаметный рубец.
Используя ультразвуковое дуплексное сканирование, мы имеем точную дооперационную диагностику локализации сафено-поплитеального соустья, поэтому первая цель теряет смысл. Остается вторая, которая сегодня, в век ми- пиинвазивного принципа лечения любого заболевания, становится более актуальной.
Итак, если у Вас есть данные ультразвукового сканирования, то Вы всегда можете пользоваться поперечным доступом небольшой длины (2-3 см). Когда анастомоз расположен на уровне щели коленного сустава, разрез должен проходить по кожной складке, что делает его самым кос- метичным. Иное местоположение устья малой подкожной иены делает необходимым сместить разрез выше или ниже первого уровня.
Так как малая подкожная вена в подколенной области расположена под фасцией, то после рассечения кожи необходимо развести края раны и четко увидеть на дне ее фасцию, которую также нужно рассечь в поперечном направлении (рис. 83).
Подводите крюч-
ки под фасциальные лепестки и поднимаете их кверху. Зажимом раздвигаете жировую клетчатку и обнаруживаете
стенку короткой сафены. Захватываете стенку зажимом, подтягиваете ее вверх и
выделяете по окружности. Свободную часть сосуда рассе-1 каете между двумя зажимами. Проксимальный конец акку-1 ратно и очень осторожно выделяете до места впадения его в глубокую вену. Так как у Вас есть дооперационные сведения о том, куда впадает малая подкожная вена, то легко остановиться, увидев ожидаемый сосуд.
Разберем некоторые ситуации.
Первая — сафена соединяется с подколенной веной. Этот анастомоз заложен довольно глубоко и место впадения сафены осмотреть со всех сторон из маленького доступа практически невозможно. Поэтому освобождайте стенку вены, обращенную к Вам, в проксимальном направлении до обнаружения вены Джиакомини, обойдите ее по окружности и между двумя зажимами рассеките. Подведите палец под сафену и тупо выделяйте ее нижнюю стенку пока не почувствуете, что палец уперся в вертикальное препятствие. Это и есть место анастомоза — подтянутая стенка подколенной вены. Диссектор наложите на сафену проксимальнее выявленного препятствия и перевяжите вену под зажимом. Передвиньте диссектор дистальнее по сафене и перевяжите ее еще раз. После этого отсеките са- фену над второй лигатурой.
Вторая — сафена соединяется с суральной веной и общим стволом обе вены впадают в подколенную. До последнего времени нет достоверных данных о том, можно ли перевязать несостоятельную суральную вену и не нарушит ли это отток крови из ее бассейна. Нам представляется небезопасным прекращение кровотока по суральной вене, поэтому мы неоднократно перевязывали сафену в месте ее соединения с суральной веной, а сурально-подколенный анастомоз сохраняли. Вену Джиакомини при этом обязательно перевязывали. Отдаленные результаты были хорошими.
Итак, в отличие от верхней кроссэктомии работа с устьем короткой сафены разнообразнее. Она зависит от вариабельности приустьевого отдела малой подкожной вены. Точность дооперационной диагностики чрезвычайно важна, так как позволяет выполнить вмешательство из небольшого разреза, избежать ошибок и добиться максимальной эффективности.