ОДНОВРЕМЕННЫЕ ОПЕРАЦИИ В БАССЕЙНАХ БОЛЬШОЙ И МАЛОЙ ПОДКОЖНЫХ ВЕН ПОКАЗАНИЯ


Неоспоримые показания к одновременному вмешательству на венах в бассейне большой и малой подкожных вен на современном этапе дает только ультразвуковое ан- I гиосканирование. Мы уже писали о том, что как наличие сафено-поплитеального соустья, так и его патология наблюдаются намного реже, чем при варикозном поражении большой подкожной вены. Измененные вены задней поверхности голени не всегда говорят о несостоятельности
i iaпанов ствола малой подкожной вены, а тем более не I ппдетельствуют о существовании у данного человека под- 11«пенного соустья и о недостаточности его функции. Сум- MJ иышеперечисленных показаний к операции на большой ((gt;. 1.1) и малой (6.2.1) подкожных венах и будет условием in я производства одновременного вмешательства в обоих нпюзных бассейнах.
      1. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ЭТАПОВ ОПЕРАЦИИ

Оптимально сначала выполнить все необходимые дей- I гния на малой подкожной вене и перфорантных венах идней поверхности голени, если последние выявлены во иремя ультразвукового ангиосканирования. Для этого (юльного укладываем на живот.
Вариант I — интраоперационная склерооблитерация стволов обеих подкожных вен.
  1. Кроссэктомия в подколенной области.
  2. Перевязка перфорантных вен задней поверхности голени.
  3. Катетеризация малой подкожной вены в ретроградном направлении через отверстие после крос- сэктомии.
  4. Швы на все раны над перфорантами.
  5. Введение флебосклерозанта с одновременным вытаскиванием катетера.
  6. Шов на рану в подколенной области.
  7. Бинтование голени стерильным эластичным бинтом.
  8. Переворот больной на спину.
  9. Кроссэктомия в паховой области.
  10. Надфасциальная перевязка всех перфорантных вен голени, для чего бинт либо частично перекладывается, чтобы увидеть маркировку, либо раздвигаются его витки.
  11. Выделение ствола большой подкожной вены у лодыжки и катетеризация его до паховой области.
  12. Швы на все раны, кроме насечки у лодыжки.
  13. Введение флебосклерозанта с одновременным вытаскиванием катетера.
  14. Шов или наклейка Strip на рану у лодыжки.
  15. Бинтование всей ноги стерильным эластичным бинтом.

Возможные изменения I варианта.
Пункт 3 может быть изменен. Если катетер не идет ретроградно, то надо сделать разрез позади латеральной лодыжки и ввести катетер в ствол малой подкожной вены антеградно. Тогда следующим действием (см. пункт 4) будет ушивание не только ран после перевязки перфо- рантных вен, но и подколенного доступа с предварительной перевязкой проксимального конца малой сафены. Последняя манипуляция перед бинтованием (пункт 7) — шов или наклейка на рану за лодыжкой.
Изменения в ход операции могут быть внесены в связи с показанием к флебэктомии притоков по Нарату или Мюллеру. Эти действия выполняются между пунктами 3 и 4 или 11 и 12.
Вариант II — комбинация стриппинга и интраоперацион- ной стволовой склерооблитерации в бассейнах большой и малой подкожных вен.
Так же, как и в I варианте сначала в положении больной на животе производим вмешательство на задней поверхности голени.
Последовательность действий во время операции:
  1. Кроссэктомия в подколенной области.
  2. Перевязка перфорантных вен на задней поверхности голени.
  3. Введение зонда (венэкстрактора) в проксимальное отверстие малой подкожной вены и продвижение его до средней трети голени.
  4. Разрез над концом зонда, выделение и пересечение вены.
  5. Введение катетера в малую подкожную вену в ретроградном направлении от средней трети голени до позадилодыжечной области.
  6. Швы на раны над перфорантами.
  7. Введение флебосклерозанта с одновременным вытаскиванием катетера.
  8. Шов на рану в средней трети голени.
  9. Удаление вены на зонде.
  10. Шов на рану в подколенной области.
  11. Бинтование голени стерильным эластичным бинтом.
  12. Переворот больной на спину.
  13. Кроссэктомия в паховой области.
  14. Выделение вены у лодыжки и катетеризация ее до верхней трети голени.
  15. Выделение большой подкожной вены в верхней трети голени и зондирование ее на бедре.
  16. Перевязка всех перфорантных вен голени, для чего бинт либо частично перекладывается, чтобы увидеть маркировку, либо раздвигаются его витки.
  17. Швы на все раны на голени, кроме окололоды- жечной.
  18. Введение флебосклерозанта и вытаскивание катетера.
  19. Шов на рану у лодыжки.
  20. Эластичное бинтование голени (повторное).
  21. Удаление зонда с веной.
  22. Бинтование бедра.
  23. Шов на рану в паховой области.

Возможные изменения II варианта.
Как и в I варианте, необходимость антеградного введения зонда или выполнения венэктомии вносят изменения В ход оперативного вмешательства. Так, когда зонд не идет но малой подкожной вене ретроградно, приходится сделать разрез в середине голени и ввести зонд антеградно. Нсли катетер не удается провести по сафене ретроградно, то нужно выделить ее позади латеральной лодыжки и ввести катетер антеградно.
Если Ваша операция идет по одному из вышеописанных вариантов, на что следует обратить внимание?
  1. . При производстве операции в бассейнах как большой, так и малой подкожных вен целесообразно начинать с

задней поверхности голени в положении больного ни животе, потому что: во-первых, в таком положении мы оптимально легко ориентируемся в подколенной ямкс;| во-вторых, после перевода больной в положение пи спине нога лежит на столе той частью, где находится! вена, заполненная флебосклерозирующим раствором, I и давление массой голени препятствует приливу в нее! крови.
  1. В I варианте единственным вмешательством на ство-1 лах большой и малой подкожных вен является ороше-1 ние их изнутри флебосклерозирующим препаратом.! Чтобы орошение было качественным, компрессия } ствола должна быть непрерывной. Она начинается д о | введения препарата, продолжается во время и после него, поэтому все действия хирурга, включая зашивание всех ран, кроме окололодыжечной, выполняются I заранее.
  2. В II варианте интраоперационная стволовая склеро-1 облитерации сочетается с коротким стриппингом и предшествует ему. Такой порядок вмешательств I обеспечивает качество облитерации за счет хорошей компрессии бинтами, накладываемыми тотчас по окончании орошения вены. Выполнение венэкстрак-1 ции в самом конце операции позволяет предупредить кровотечение в канал сафены, так как сначала руки ассистента прижимают места обрыва притоков, пока хирург зашивает рану в паховой области, а затем на-1 кладываем эластичный бинт на все бедро. Таким об- I разом сокращается продолжительность операции и предупреждается самое частое осложнение стрип- пинга — гематомы в подкожной клетчатке.

Источник: Константинова Г.Д., «Практикум по лечению варикозной болезни» 2006

А так же в разделе «ОДНОВРЕМЕННЫЕ ОПЕРАЦИИ В БАССЕЙНАХ БОЛЬШОЙ И МАЛОЙ ПОДКОЖНЫХ ВЕН ПОКАЗАНИЯ »