Определение групповой принадлежности основывается всецело на реакции агглютинации испытуемой крови со стандартными сыворотками. Кроме того, дополнительно применяется контрольное испытание одной сыворотки исследуемой крови с эмульсией отмытых стандартных эритроцитов. Эта дополнительная проверка иногда затруднена по техническим причинам: в отличие от стандартных сывороток, кои не портятся при хранении месяцами, отмытые эритроциты даже на льду хранятся лишь 2—3 суток.
В практике Института имени Склифосовского дополнительный контроль группы стандартными эритроцитами применялся очень редко, только при сомнительных результатах определения с стандартными сыворотками.
Но и в той и другой пробе реакция агглютинации контролируется зрительным путем, на глаз, а потому успех дела зависит от того, чтобы процесс скучивания эритроцитов совершался как можно ярче и быстрее. Четкая наглядная агглютинация зависит от двух факторов: 1) от высокого титра стандартных сывороток, т. е. большой активности содержащихся в ней агглютининов; 2) от достаточной агглютинабильности эритроцитов крови, т. е. чувствительности их и специфической активности содержащегося в их строме агглютиногена.
Первое, т. е. удовлетворительный титр стандартных сывороток находится в нашем распоряжении, ибо при заготовке посмертной крови сотнями литров ежемесячно всегда есть возможность запастись сыворотками наивысшего титра, притом сливая эту плазму лишь с тех порций крови, кои признаются непригодными для переливания.
В противоположность этому, второй компонент агглютинации — титр эритроцитов испытуемой крови, не только не зависит от нас, но всегда неизвестен в момент производства реакции. И если в громадном большинстве случаев чувствительность эритроцитов оказывается достаточной, чтобы дать отчетливую агглютинацию стандартной сывороткой высокого титра, то, к сожалению, существуют не только лица, но целые группы людей, у которых слабая способность агглютинации является не индивидуальным дефектом, а типичной групповой особенностью. Чтобы вполне точно выявить и распознать такие случаи, существуют специальные приемы, о которых мы упомянем ниже. Но беда вся в том, что приемы эти нередко приходят в качестве запоздалых мероприятий, чтобы разобраться и правильно определить группу «в трудных случаях» — хорошо если только после ошибки, а не несчастья.
Для того чтобы наметить соответствующие профилактические мероприятия против возможных ошибок, неизбежно придется хоть кратко остановиться на характеристике тех подгрупп, которые и составляют контингенты так называемых «трудных случаев». Но прежде того перечислим те общие правила и требования, соблюдение коих необходимо при производстве всех групповых определений, включая и случаи с нормальным титром.
Называть технические упущения или невнимательность в самых элементарных требованиях приходится не потому, что против них нужны какие-либо особые меры, а только вследствие того, что каждая небрежность или легкомыслие в подобных делах могут повести к неверному определению группы крови и повлечь роковые последствия при перели Бании. Таковы ошибки при наклейке этикеток на ампулы со стандартными сыворотками или банками и ампулами с кровью. Небрежные или неразборчивые надписи (особенно при числовом обозначении группы римскими знаками), пользование карандашом или плохими чернилами вместо туши, вследствие чего надписи или стираются или расплываются при хранении в леднике; готовые этикетки могут иметь печатные цветные полосы условных красок, но титр и даты неизбежно дописывают от руки. Еще надежнее подкрашивать синей и красной краской сами стандартные сыворотки А и В, как это производится уже много лет в Ленинградском институте переливания крови по предложению А. Н. Филатова, почему-то это вполне рациональное предложение отсутствует в официальной инструкции Наркомздрава (§ 22).
Другой ряд ошибок возникает вследствие недосмотра или неправильных действий в ходе самих манипуляций с сывороткой, кровью или инструментами. Сюда относится перепутывание нанесенных неокрашенных капель сыворотки, засорение одной сыворотки другой через пипетки, или ошибочное добавление тех же самых стандартных эритроцитов к двум каплям испытуемой сыворотки при производстве двойной контрольной реакции.
Все перечисленные ошибки и упущения зависят не от недостатка квалификации, а относятся к разряду легкомыслия и безответственности и бороться с этим нужно не разъяснениями, а соблюдением дисциплины. Серьезность последствий не допускает послабления. Организацион ные мероприятия тут ни при чем.
Далее следует ряд возможных ошибок определения групп или вовсе не связанных с волей и действиями лица, производящего определение, или лишь в незначительной степени. Например, ложная картина агглютинации может представиться вследствие загрязнения стандартной сыворотки слизью, если исходным материалом ее приготовления служила плацентарная кровь. Хотя при внимательном разглядывании и покачивании тарелки можно заметить, что эритроциты скучены не всюду, а только кое-где волнообразно сгустились вдоль слизистых сгустков, феномен этот может весьма сильно симулировать истинную агглютинацию.
Само собой разумеется, что, пользуясь стандартными сыворотками, приготовленными из посмертной крови, мы полностью гарантированы от какой-либо примеси слизи.
Существуют и другие возможные случаи псевдоагглютинации. Эритроциты могут складываться в так называемые монетные столбики. Или при особо повышенной оседаемости они могут собраться в центре капли на дно, симулируя агглютинационный сгусток. Наконец при работе в сухом помещении может наблюдаться ложная краевая агглютинация за счет быстрого высыхания капли смеси по ее периферии.
Каждая из этих псевдоагглютинаций может явиться причиной ошибки. Но в любом из этих случаев ложный характер скучивания легко разоблачается добавлением капли солевого раствора и энергичным размешиванием. При этом псевдоагглютинация сразу исчезает, а истинная, наоборот, станет еще более отчетливо видна в большом разведении.
В заключение как экстраординарную казуистику псевдоагглютинаций упомянем про случай Ленинградского института переливания крови, о котором писал Н. И. Блинов в своем «Учении о группах крови». Дело касалось примера скучивания эритроцитов вокруг избыточных крупинок борной кислоты, попавших на тарелку с каплей сыворотки из ампулы. В результате при экстренном переливании кровь больной группы А была определена, как кровь группы АВ.
Во всех перечисленных выше случаях псевдоагглютинации угроза ошибок заключалась в том, что в ходе реакции получалась видимость несуществующей агглютинации. К ошибкам такого рода примыкает недоразумение противоположного характера, т. е. положение, когда фактически наступившая агглютинация не отмечается или маскируется чем-нибудь.
Классическим примером подобного рода ошибки являются неправильное соотношение в величинах капель стандартных сывороток и добавляемой к ним крови. Последняя должна быть во много раз меньше по объему, чем капля сыворотки. Считается, что разница должна быть раз в 15—20. Тогда на фоне прозрачной сыворотки отчетливо выступят сгустки агглютинированных эритроцитов. Если же капля крови взята слишком объемистая, то агглютининов сыворотки не хватит для агглютина
ции избыточного числа эритроцитов и последние, оставшись во взвешенном состоянии, будут создавать равномерную муть, на фоне которой нелегко рассмотреть агглютинированную часть эритроцитов.
Ошибка эта — элементарная; она выдает не небрежность, а неопытность.
Здесь же, кстати, можно упомянуть и про частный случай аналогичных затруднений в рассмотрении агглютинационных глыбок.
Мы имеем в виду различные пробы, производимые не с цельной кровью и не со стандартными эритроцитами, а с намеренно гемолизиро- ванной кровью при проведении пробы на совместимость.
Теперь мы обратимся к ряду условий и феноменов, связанных с температурой, при которой проводится реакция агглютинации.
Термические условия играют первостепенную роль в развитии процесса агглютинации. Несоблюдение этих условий может иметь самые катастрофические последствия при групповых определениях и испытаниях на совместимость.
В самом деле, специфическая агглютинация имеет вполне ограниченную тепловую амплитуду, ибо с одной стороны при повышении температуры до 40° реакция агглютинации резко замедляется и при 50° прекращается вовсе, а с другой стороны, понижение температуры не только усиливает процесс агглютинации, но в условиях холодной температуры может наступить, и неспецифическая агглютинация.
О сущности холодной агглютинации мы будем говорить далее, при разборе феноменов с подгруппами А, теперь же остановимся еще на двух возможностях ошибок и затруднений в определении групповой принадлежности, причем в обоих случаях реакции протекают только при комнатной температуре и совершенно не получаются при температуре человеческого тела.
Один из них, называемый феноменом Томсена (Thomsen) состоит р. том, что отмытые эритроциты, пробыв сутки или больше в физиологическом растворе, начинают давать агглютинацию с кровяными сыворотками любой группы, в том числе с группой АВ, не содержащей агглютининов, и даже со своей собственной сывороткой. Феномен этот, как показал Фриденрейх (Friedenreich), вызывается заражением эритроцитов особыми палочками М или J, из коих первая грамположительна, а вторая грамотрицательна. Обе эти палочки растут на бульоне только при температуре 18—20° и не могут развиваться при 37°. Зато сами по себе микробы эти настолько устойчивы, что высушенная эмульсия пораженных ими эритроцитов может заражать свежие эмульсии эритроцитов даже после хранения дольше шести месяцев.
Феномен Томсена подробно изучен в Ленинградском институте переливания крови Н. И. Блиновым, который вместе с Протасовым показал, что и другие микроорганизмы способны вызвать этот феномен, например кишечная палочка, палочка брюшного тифа, обоих паратифов и Вас. рго- teus vulgaris. Напротив, протей Х19 и паратиф N, а также вся кокковая группа неспособны давать феномен Томсена.
Вместе с тем Блинов опроверг теорию Фриденрейха, по которой феномен Томсена вызывается образованием в эритроцитах, зараженных микробами, особых L-рецепторов, способных давать агглютинацию с любыми сыворотками. Блинов показал, что при исследовании под микроскопом видно, что хотя эритроциты и близко прилегают друг к другу, однако границы их все же вполне различимы. Следовательно, феномен Томсена не есть истинная агглютинация эритроцитов, а является агглютинацией бактерий, коими они заражены. Но микроскопически феномен Томсена вполне напоминает истинную агглютинацию, а потому о нем необходимо
помнить, дабы не попасть в ошибку, т. е. не счесть исследуемую кровь, как принадлежащую к группе АВ.
Возможность таких ошибок невелика, поскольку нужно, чтобы эритроциты были, во-первых, отмыты, во-вторых, заражены, в-третьих, простояли в комнатной температуре не меньше суток. Все эти условия могут быть при пользовании нестерильно отмытыми эритроцитами для целей двойной пробы при определении группы. Если при наступившей агглютинации со всеми тремя стандартными сыворотками возникает мысль о феномене Томсена, то надо сделать пробу и с сывороткой группы АВ. При заражении эритроцитов и с ней получится агглютинация. Для правильного определения группы необходимо реакцию с ними произвести в термостате при 37°.
Феномен Томсена может иметь чрезвычайно важное значение при переливаниях эритроцитной массы отмытой крови, взятой от не вполне асептических трупов. Об этом подробно говорится во второй части нашей книги.
В заключение несколько слов об удивительном явлении панагглютинации. Оно встречается чрезвычайно редко, примерно один раз на тысячу 1рупповых определений. Н. И. Блинов, изучивший феномен панагглютинации на основании не только литературных источников, но и на материале Ленинградского института переливания крови, где на 10 ООО групповых определений панагглютинация наблюдалась у десяти человек, выделяет следующие три типа.

1. Полная панагглютинация, когда сыворотка агглютинирует эритроциты всех групп, в том числе и свои собственные.
2. Аутоагглютинация, когда сыворотка агглютинирует эритроциты всех групп, включая и собственные, а эритроциты дают только специфическую реакцию.
3. Панагглютинация эритроцитов, когда эритроциты дают агглютинацию со всеми сыворотками, а сыворотка этой крови дает очень слабую специфическую реакцию. Этот тип опаснее всех остальных, ибо, будучи очень близок группе АВ, он легко может ввести в заблуждение.

При всех трех типах панагглютинации, феномен этот возможен только, если исследование производится при комнатной температуре. Верхняя граница для возможной панагглютинации 23—26°. Итак, при температурах близких человеческому телу, а тем более в живом человеке, ни пан- ни аутоагглютинации быть не может. Поэтому, феномен этот имеет значение только при определении групп и совместимости.
Как ни загадочны явления пан- и аутоагглютинации, их вероятнее всего надо отнести тоже к разряду так называемых холодных агглютинаций, о сущности которых мы будем говорить дальше. Здесь же необходимо выяснить следующие вопросы:

1. Как разгадать факт панагглютинации, дабы не впасть в ошибку, сделав неверное определение группы? 2. Можно ли переливать кровь лицам, у которых выявлен феномен панагглютинации? и наконец 3. Как подобрать таким лицам кровь для трансфузии?

Мы не имеем собственного опыта в этом вопросе, а потому можем сослаться на такого авторитетного специалиста по группам крови, как Н. И. Блинов.
По первому вопросу можно высказать следующее: факт неизменной агглютинации с любыми сыворотками и любыми эритроцитами либо сам по себе подскажет феномен панагглютинации, либо, что хуже, побудит принять группу за АВ. Чтобы избежать несчастья, Блинов рекомендует следующее: если определение групповой принадлежности производилось только со стандартной сывороткой и при определении получалась груп
па АВ, то нужно проверить группу вторично, причем при проверке брать не три капли крови для трех стандартных сывороток, а четыре, и четвертую каплю смешивать с каплей физиологического раствора или лучше с каплей 4% раствора цитрата. Только при отсутствии агглютинации в этой капле можно с уверенностью говорить о группе АВ; при наличии панагглютинации, и в четвертой капле будет ясно заметна скученность, не расходящаяся при покачивании тарелки или стекла..
На втодрй вопрос о допустимости переливания крови лицам с пан агглютинацией имеющие довольно большой опыт различные авторы [Райгородский, Левин, Майлдерс, Манхейм, Ллойд, Чандра (Milders, Мап- cheims, Lloyd, Chandra), и др.]/отвечают положительно.
Что касается подбора крови,Vto-большинство авторов пользовались кровью универсальных'доноров и не имели никаких осложнений. Против этой осторожной тактики возражать нечего, но справедливо встает вопрос: а почему не сделать точного определения группы крови в термостате при 30—35°, когда явления панагглютинации никоим образом не смогут выявиться и истинная группа определится обычным путем? А тогда можно взять одногруппную кровь и с ней сделать пробу на совместимость тоже в термбстате.
Переходим к наиболее трудному и вместе с тем чрезвычайно интересному отделу о подгруппах крови. Наряду с проблемой об универсальной донорской крови вопрос о подгруппах стоял в центре внимания в течение многих лет. Интерес к этим темам был двоякий и чисто теоретический в смысле разгадки сущности подгрупп и многих общебиологических закономерностей, ведающих их функциями, и во-вторых, узко практический в смысле возможности заменять кровь одной подгруппы другой при трансфузиях. -
В настоящее время последний вопрос решен почти повсюду положительно: допустимо не считаться с подгруппами для обычных лечебных переливаний. Однако вследствие этого проблема не стала менее интересной в теоретическом отношении, но к тому же положительное разрешение вопроса в целом еще не рзначает вполне удовлетворительного решения частных вопросов. И можно указать два из них, которые и сами по себе являются весьма существенными, и оба они теснейшим образом связаны с современными теоретическими представлениями о сущности агглютинации. Эти два частных вопроса суть, во-первых, частота и зависимость трансфузионных реакций при .несоблюдении подгрупп, и, во-вторых, гарантии безопасности при определении, групповой принадлежности, ибо некоторые подгруппы действительно представляют особые трудности для наблюдения и распознавания агглютинации. Чтобы осмыслить как причины ошибок, так и возможные поводы для посттрансфузионных реакций, неизбежно вкратце напомнить основные данные, характеризующие обе подгруппы.

• *

,
Из двух факторов А и В, определяющих собой специфические особенности эритроцитов, фактор А оказался не вполне однородным, а посему и обе группы крови, в которых участвует агглюгиноген А, тоже перестали быть однородными. И соответственно тому, ,,что были выделены эритроциты Ai и Аг распалась надвое’не только группа крови А, но также и группа АВ.
Важнейшие различия между типами Ai и Аг касаются качеств эритроцитов, хотя и в свойствах соответствующих сывороток тоже оказались специфические особенности, но менее важные в практическом отношении.
Главных отличий между эритроцитами А\ и А2 можно указать два. Это, во-первых, гораздо большая адсорбционная способность эритроцитов Аь благодаря чему они много энергичнее поглощают агглютинина из сывороток групп В и 0 по сравнению с таковой способностью эритроцитов подгруппы А2. Второе отличительное свойство эритроцитов Ai заключается в том, что и титр их обычно значительно превышает титр эритроцитов А2. Таким образом, агглютостабильность эритроцитов Ai выше, чем А2. В цифровом выражении различие следующее: эритроциты Ai имеют титр в пределах 64—256, а эритроциты Аг лишь 16—64.
Итак, по обоим главным признакам, т. е. величине адсорбции и титру агглютинации эритроциты Ai являются «сильными», а эритроциты А* «слабыми».
Эта слабость эритроцитов Аг распространяется и на третье отличительное свойство — степень задержки реакции агглютинации от прибавления раствора пепсина, а именно парализующее действие пепсина оказывается гораздо заметнее на «слабых» эритроцитах Аг, чем на «сильных» подгруппы Аь Этим свойством, как известно, пользуются для изготовления специальной сыворотки, позволяющей быстро и легко определять подгруппу эритроцитов. Другие различия эритроцитов Ai и А2 или менее существенны (титр гемолизинов), или сомнительны (иммунобиологические способности).
Что касается свойств сывороток обеих подгрупп, то обе разновидности крови А содержат основной специфический агглютинин В, что, по нашему мнению, является серьезным доводом к тому, чтобы вопреки другим различиям, не идти в обособлении дальше деления на подгруппы. Зато в сыворотке обеих подгрупп встречаются дополнительные агглютинации и притом не только не одинаково часто у обоих типов, но и совершенно различных по свойствам; они были названы JI а н д ш- тейнером «экстраагглютининами ai и аг».
Сыворотка Аг часто содержит экстраагглютинин, который дает агглютинацию с эритроцитами А\ и неспособен агглютинировать эритроци ты А2.
В сыворотке Ai экстраагглютинин аг содержится гораздо реже, он не агглютинирует эритроцитов Ai, зато агглютинирует не только эритроциты Аг, но также и эритроциты группы 0. Последнее является фактом особо удивительным, ибо считается, что эритроциты группы 0 не содержат никаких агглютиногенов, а потому они не способны к агглютинации ни с какими сыворотками. Поэтому свойство экстраагглютинина аг скучивать эритроциты группы 0 дало основание назвать его анти-0.
Важнейшая особенность обоих экстраагглютининов та, что они являются так называемыми холодными агглютининами. В отличие от основных изоагглютининов а и Р, дающих вполне выраженную реакцию агглютинации при температуре до 37°, экстраагглютинины дают наиболее четкую реакцию лишь при температуре не выше 18—20°, при более высокой температуре агглютинация заметно ослабевает и вовсе прекращается при температуре 30—35°.
Наконец существенным отличием экстрааглютининов от основных изоагглютининов а и Р является их нестойкость при хранении; в то время как первые сохраняют свои специфические свойства месяцами и годами, экстраагглютинины при хранении сывороток исчезают полностью в течение одного-двух месяцев.
Неясным остается следующее: являются ли экстрааглютинины ai и (Х2 в сыворотках типа Ai и А2 (а также А, В и АгВ) или же они относятся к обычным холодным агглютининам, присущим всем сывороткам н е-
зависимо от групповой принадлежности? Уже вскоре после своего открытия кровяных групп у человека, Ландштейнер смог установить факт неспецифической холодной агглютинации и даже аутоагглютинации при низких температурах. При этом не было никакого сомнения, что имела место истинная агглютинация, а не псевдоагглютинация, могущая случиться при других обстоятельствах.
Холодная агглютинация наступает при смешении эритроцитов с сывороткой хотя бы одноименной группы, и даже своей собственной. Реакция совершается за счет особого холодного агглютинина, активного только при низких температурах.
Реальная сущность холодного агглютинина не подлежит сомнению, равно как и полная его независимость от групповых изоагглютининов а и р. Последние из сыворотки могут быть полностью адсорбированы соответствующими эритроцитами при комнатной температуре, а холодный агглютинин при этом останется в сыворотке. И, наоборот, можно поглотить из сыворотки холодный агглютинин, обрабатывая ее эритроцитами нулевой группы на холоду, специфические же агглютинины аир останутся в ней целиком и вполне активным®.
Такова общая характеристика «холодных агглютининов». Ей в основном соответствуют вышеописанные «экстраагглютинины» си и аг. Но есть и различия. Вспомним про непостоянство этих экстраагглютининов в сыворотках А вообще и даже редкость нахождения агглютинина аг в сыворотке Аь Еще более отличает этот же агглютинин аг его свойство скучивать эритроциты нулевой группы. Такая особенность вовсе не свойственна обычным холодным агглютининам.
Последнее обстоятельство, т. е. несомненная особенность экстрааглю- тинина аг, является еще одним неоспоримым соображением в пользу обособления подгрупп Ai и Аг по крайней мере в отношении систематики и морфологии крови. Ибо до сих пор наблюдается тенденция не только отбросить всякий учет подгрупп при производстве лечебных переливаний крови, но существуют мнения, по которым само качественное различие подгрупп Ai и Аг становится под сомнение. Сторонники таких взглядов склонны считать, что оба типа эритроцитов содержат одинаковый агглютиноген, но что последний в каждой подгруппе обладает различным количеством рецепторов, а потому-де эритроциты Ai, имеющие больше рецепторов, способны захватывать большее количество агглютинина и являются «сильными» по сравнению с эритроцитами Аг, кои менее активны и считаются «слабыми», имея мало рецепторов.
Не говоря про то, что подобное количественное различие само по себе переходит в качественное, при этом не учитываются другие серологические различия подгрупп, и в особенности разные экстрааглютинины.
На основании всего изложенного нам кажется, что полностью разбивать группу А совсем нет оснований, ее объединяет главный специфический признак: неизменное присутствие агглютинина р. Зато по многим важным особенностям эритроцитов, а также по наличию экстрааглютини- нов ai и аг тип А необходимо расчленить на две подгруппы Ai и Аг. Это приводит к неизбежному расчленению и группы АВ. Структурные их формулы могут быть представлены следующим образом:
Ai р + (аг);
А1В0+ (аг);
АгР + (ai);
АгВо + (ai).
Рассмотрев характерные особенности, разделяющие обе подгруппы, обратимся теперь к двум основным вопросам, ради которых проводится
этот анализ, а именно к трудностям и ошибкам при определении групп крови и к вопросу о трансфузионных реакциях.
Все затруднения и возможные ошибки проистекают главным образом от того, что вследствие «слабости» эритроцитов подгруппы А2 и А2В реакция агглютинации протекает настолько вяло и нерезко, что не только различается с большим трудом, но при низком титре стандартных сывороток она вовсе не наступает. В результате этого происходит ошибка и эритроциты Аг определяются как принадлежащие группе 0, а эритроциты АгВ причисляются к группе В. Если такие ошибки случаются при определении крови реципиента, то в случае трансфузии никакой беды не наступит: больной группы Аг отлично воспримет кровь группы 0, а универсальный реципиент группы АгВ безнаказанно перенесет переливание крови группы В.
Но дело может кончиться катастрофой, если вышеназванные ошибки произойдут с^консервированной кровью (будь то посмертной или донорской), а сама трансфузия окажется выполнена слишком поспешно, т. е. без достаточно строгой биологической пробы. Ибо обычная проба па совместимость тоже покажет неверные данные опять-таки вследствие «слабости» эритроцитов Аг или АгВ.
Как же избежать ошибки? Надо ясно понять и твердо помнить, что определением группы помощью только двух стандартных сывороток А и В подобные ошибки совершенно не могут быть обнаружены. Проба с тремя сыворотками, т. е. включая группы 0, может выявить ошибку с кровью Аг. Но группа АгВ при трехстандартной пробе легко может быть принята за кровь группы В, ибо агглютинация окажется с сывороткой и А и 0.
Только двойная проба, т. е. и со стандартными эритроцитами, вполне гарантирует от ошибок.
Второе условие безопасности — иметь сыворотку В всегда особо высокого титра.
На правильном распознавании группы еще не исчерпываются затруднения, ибо тотчас же встает вопрос о подборе подходящей крови для трансфузий. И в данный момент мы имеем в виду не легкие реакции, о коих речь будет ниже, а допустимость переливаний с точки зрения безопасности для самой жизни? Ведь при наличии, например, у реципиента группы АгВо+'Сн, одноименная кровь группы АВ покажет явную несовместимость. Это не должно смущать, поскольку мы знаем роль холодного агглютинина кхь Стоит проверить еще раз пробу на совместимость в термостате и никакой агглютинации при температуре 37° не случится.
Точно такие же недоразумения неизбежны с реципиентом группы Аг'Р + аь В подобном случае лучше всего взять для переливания кровь кулевой группы, эритроциты которой не реагируют на действие экстраагглютинина аь
Наконец, наибольшие затруднения рисуются с реципиентом типа А]Р±!аг. Вспомним, что экстрааглютинин аг производит агглютинацию эритроцитов не только подгруппы Аг, но даже с кровью группы 0. Положение, казалось бы, безвыходное, если забыть, что аг холодный агглютинин. И действительно, вторичная проба на совместимость, произведенная в термостате, покажет отсутствие агглютинации, будь то с универсальной 1фовью или кровью группы А.
Обратимся теперь к вопросу о трансфузионных реакциях при переливаниях в пределах группы А. Как по вопросу о причинах трансфузионных реакций вообще отмечается большая несогласованность в мнениях различных авторов, так и в отношении частного случая, т. е. примера с подгруппами Ai и Аг наблюдается значительное расхождение
суждений. Удивительно не то, что разногласия существуют в теоретических обоснованиях роли подгрупп при возникновении реакций; более странным представляется то, что до сих пор в различных отчетах приводятся диаметрально противоположные выводы о частоте или редкости самих трансфузионных реакций в зависимости от соблюдений или несоблюдений выбора подгрупп. Так, например, Оттенберг, Бек, Райгородский, Крамер, Бюркль де ла Кам (Ottenberg, Beck, Kramer, Biirkle de la Gamp) подсчитывают в своем материале гораздо более частые осложнения при переливаниях крови у больных групп А, по сравнению со всеми остальными группами. Рюдель (Riidel) называет даже в 14 раз большую частоту осложнений при группе А, а вследствие тех же соображений рекомендует даже вовсе отказаться от крови А и вместо нее переливать кровь группы 0.
В Ленинградском институте переливания крови Н. И. Блинов провел серию тщательных наблюдений о посттрансфузионных реакциях в серии переливаний цитратной крови А с одноименными и разноизменными подгруппами. Результаты получились следующие: на 90 трансфузий, выполненных с соблюдением одноименности подгрупп, 61—68% прошли без реакций, а 29—32% дали реакции; на 21 переливание разноименных подгрупп крови соотношения получились как раз обратные, а именно

14. случаев, т. е. 66% протекали с реакцией и лишь 7—34% без реакцйй. Данные эти показывают, что хотя переливание крови однородной подгруппы не гарантирует от возникновения реакции, что, точно так же, переливание крови разнородных подгрупп в одной трети случаев протекает вполне гладко, тем не менее число реакций вдвое больше при несоблюдении точного подбора крови. И сам Н. И. Блинов высказал мнение, что «видимо при разнородных подгруппах все же получается больше условий для возникновения посттрансфузионной реакции».

Рассуждая теоретически, Н. И. Блинов, считает, что тяжелых последствий от смешения крови разных подгрупп ожидать не приходится, ибо разница агглютинабильности эритроцитов Ai и Аг значения не имеет, так как различие в титрах крови донорской и реципиента не влияет на трансфуЗионные реакции. Последние могли бы развиваться вследствие наличия экстрааглютининов не будь они «холодными». Однако Блинов допускает, что даже медленная адсорбция экстрааглютининов перелитыми эритроцитами с последующим их распадом может явиться причиной посттрансфузионных реакций.
Столь разноречивые данные и мнения наиболее авторитетных специалистов могли бы пожалуй, отвратить мысль от повторения и дополнения аналогичных исследований. Однако нам казалось, что, может быть, именно в наших условиях отыщется правильное решение, ибо посмертная фибринолизированная кровь представляет совершенно исключительные возможности для эксперимента.
Начать с того, что при переливаниях трупной крови бывает вообще гораздо меньше реакций, чем при трансфузиях цитратной крови. И естественно считать, что чем меньше общее число реакций, тем более однородны их причины, и, наоборот, что масса реакций при переливаниях цитратной крови имеет самую разнообразную этиологию. Вряд ли можно оспаривать справедливость приведенного рассуждения. Ведь что при переливаниях цитратной крови реакции часты, — это факт неоспоримый. Равным образом нет сомнений, что причины этих реакций многочисленны. Наконец, значительно меньшая частота трансфузионных реакций при переливании трупной крови — тоже факт твердо установленный; это неизменно отмечалось нами на протяжении свыше двадцатилетнего опыта и многократно подтвердилось наблюдениями В. Н. Шамова и ряда других
исследователей. А говоря конкретно, это означает то, что минимум реакций на цитрат и на воду сами собой отпадают. Таким образом, учет реакций при переливаниях трупной крови одинаковых или разноименных подгрупп может дать более точные указания, поскольку самый эксперы мент проводится в более строгих условиях, т. е. более очищенным от посторонних наслоений.
Но сказанным далеко не исчерпываются наши соображения. До сих пор мы отмечали чисто методологические преимущества при учете осложнений и реакций с трупной кровью, не касаясь существа ни процесса агглютинации, ни самих реакций. А между тем можно думать, что если самопроизвольный фибринолиз никак не отразится на свойствах эритроцитов, то сложнейший процесс коагуляции, а затем декоагуляции не останется без влияния на плазму крови и ее компоненты. Кто знает, не скажется ли фибринолиз на активности уж если не изоагглютининов |3, то. может быть, на холодных экстраагглютининах di и аг, которые сами по себе нестойки?
А тогда возникают следующие задачи: во-первых, надо точно проверить судьбу и титр агглютининов до и после фибринолиза, а во-вторйх, нужно попытаться адсорбировать экстраагглютинины aj и аг воздействием соответствующих эритроцитов. И если хорошо разработать технику адсорбции экстраагглютининов, то, естественно, встает вопрос о переливании такой крови, лишенной экстраагглютининов и учета реакций, коих должно стать еще меньше.
Но коль скоро изучение проблемы привело нас к задаче искусственного поглощения холодных экстраагглютининов, мысль не останавливается на этом и, естественно, находит два других, еще более радикальных решения. Во-первых, можно слить или отсосать весь верхний слой плазмы консервированной посмертной крови и переливать вместо цельной крови одну эритроцитную массу, содержащую ничтожную часть собственной плазмы. Разумеется, можно возместить объем слитой плазмы, добавляя вместо нее или физиологический раствор солей, или, может быть, плазму крови АВ, вовсе лишенную агглютининов. Во-вторых, можно воспользоваться отмытыми эритроцитами второй и третьей порции посмертной крови, кои добываются промывкой через артерии, после того как цельная кровь перестала вытекать из вены. После отстаивания эритроцитов и отсасывания промывной жидкости, получается эритроцитная масра без малейшей примеси собственной плазмы. Эти эритроциты могут служить идеальным материалом для учета реакций при переливании одноименным или разноименным подгруппам крови А.
И наконец, для окончательной проверки роли экстраагглютининов ai и (Х2 как источников реакций оставалось провести две серии вливаний одной плазмы посмертной крови, соблюдая и не соблюдая подгруппы. И тут опять посмертная кровь представляет ту огромную выгоду, что плазма остается совершенно чистой без малейших подмесей цитрата и воды. Это делает самые опыты безукоризненными в смысле отсутствия других факторов, могущих вызвать реакцию [17].

• *

*
Прежде чем перейти к последнему из намеченных выше вопросов, а именно — проблеме использования универсальной крови нулевой группы, нам остается сказать несколько слов по вопросу факторов М и N.
Если по вопросу о подгруппах крови, как было показано, существовали большие разноречия в смысле учета их для практических перелива
ний, то в отношении факторов М и N их никогда не существовало. Это вытекало из самой сущности этого феномена.
Действительно, в то время как основные факторы А и В являются антигенами, имеющими обязательно специфические антитела в нормальной плазме человека, дополнительные антигены М и N не имеют антител; последние возникают лишь в процессе специальной иммунизации. Таким образом, если основные факторы А и В являются изорецепторами, то дополнительные факторы М и N могут быть названы иммунорецепторами. И хотя в каждой человеческой крови обязательно содержится или один из двух, или оба фактора, образуя соответственно три различных типа — М, N или MN — тем не менее факторы эти никакой зависимости от групповой принадлежности не имеют. Следовательно, в человеческой крови факторы М, N и MN составляют особую, вполне самостоятельную систему, совершенно независимую от системы основных групп крови. Из этого вытекает то, что и к вопросам совместимости и изоагглютинации факторы М и N никакого касательства не имеют.
На основании приведенной характеристики даже с теоретической точки зрения нельзя ожидать, чтобы факторы М и N могли играть какую- либо роль в деле возникновения трансфузионных реакций или других осложнений переливаний крови, так как в нормальной крови всегда отсутствуют антитела, соответствующие этим факторам. Эти последние не могут проявить никакой активности, будь при переливаниях смешиваются одноименные или разноименные факторы М и или MN. И действительно, при 55 трансфузиях с учетом этих факторов как у донора, так и реципиента Н. И. Блинов не смог уловить никакой ра