В отличие от прямых переливаний от живого донора, когда в специальной, порой слбжной аппаратуре кроется залог успеха, трансфузии консервированной крови могут быть выполнены самой простой аппаратурой. Зато дело осложняется употреблением обязательной стеклянной посуды, в которую собирается и где хранится трупная кровь, каковой фактор совершенно отсутствует при прямых переливаниях. Словом, проблема стеклянных банок и ампул, резервуаров или сифонных кружек и всей системы резиновых трубок, как при заготовке посмертной крови, так и при ее переливаниях — все вместе составляют не особенно мудреную, но достаточно важную задачу, требующую к себе неотступного внимания. От внимательности, с которой окажутся продуманы и выполнены все детали этого дела, в значительной мере зависит безопасность и неосложнен ное течение самих переливаний.
Так как и посуда, в которой консервируется кровь, и сифонные кружки с резиновыми трубками применяются повторно для тех же самых целей, то надлежащая очистка их от остатков крови является делом первостепенной важности. Ибо, как было установлено Льюисоном, а затем тщательно проверено Филатовым, Блиновым и Депп, совершенно недостаточно ограничиваться простым мытьем стеклянной посуды и трубок под краном водопроводной водой, ибо при этом почти неизбежно остаются следы присохшей крови, что чрезвычайно вредно отзывается на последующих переливаниях, являясь одной из важнейших причин трансфузионных реакций. Что это так, ныне не подлежит никакому сомнению, а потому методу очистки посуды и резиновых трубок необходимо уделять внимание как при заготовке консервированной (посмертной) крови, так и при мытье и стерилизации аппаратуры. В Ленинградском и Центральном институте переливания крови выработана собственная методика очистки и стерилизации, но тем не менее имеется полная общность взглядов на основные положения и категорическая жесткость самих требований.
Из общих положений отметим следующие. Во-первых, было установлено, что загрязнение посуды и аппаратуры остатками неизмененной крови поддается очистке гораздо труднее, чем остатки цитратной крови. Вывод этот имеет особый интерес для нашей работы, ибо хотя собирание и хранение посмертной крови производятся без стабилизаторов, однако вследствие феномена фибринолиза посмертная кровь должна приравниваться к цитратной крови, а не к крови нестабилизированной.
Впрочем, утверждение это требует некоторой оговорки. А. Н. Филатов в свое время справедливо указывал, что при переливании донорской крови непосредственно из вены в вену следует особое внимание обращать на последующую очистку берущей системы трубок, так как в них протекает нестабилизированная кровь. Совершенно аналогичное замечание должно быть сделано относительно резиновых шлангов и. канюль, употребляемых при откачивании крови из трупа. Ведь эта кровь протекает через трубки не только до процесса фибринолиза, но еще и до свертывания.
И если собранная в стеклянной банке кровь вскоре проделает полную коагуляцию, а затем поразительный феномен фибринолиза, то внутри резиновой трубки условия могут сложиться несколько иначе. Что и там, в полости трубки, капли крови проделают нормальную коагуляцию — это вряд ли может подлежать сомнению. Зато, поскольку процесс фибринолиза наступает через промежуток времени от получаса до полутора часов, может случиться, что за этот срок свернувшиеся капли успеют несколько ирисохнуть к резине раньше, чем подоспеет феномен обратной декоагуляции. В результате получится стойкое загрязнение присохшей кровью, которое не так просто будет ликвидировать.
Отсюда, естественно, вытекает второе общее положение: на качество очистки посуды и трубок от крови не столько влияет самый метод мытья, сколько своевременность очистки, т. е. возможно ранняя, сразу после окончания, будь то собирание крови или ее трансфузия. Требование это настолько понятно, что всякие комментарии кажутся излишними. Упомяну только, что ленинградские специалисты переливания крови особенно подчеркивали важность этого пункта; они считают, что старые кровяные загрязнения с большим трудом отмываются в достаточной степени даже при самых надежных способах.
Принимаю на веру и третий пункт общих положений, выработанных ленинградскими работниками, а именно, что «наибольшее значение при приготовлении посуды имеет механическая очистка ее от следов крови, а химическая обработка стоит на втором плане и должна рассматриваться как вспомогательное мероприятие». Мы готовы присоединиться к такому утверждению по отношению к посуде и резиновым трубкам с засохшими остатками крови. Что же касается до нормальных условий, т. е. банок и аппаратуры, немедленно промытых сильной струей из водопроводного крана, то мы не решаемся столь категорично выдвигать на первый план очистку ершами и отодвигать значение кипячения в крепких щелочах.
Роль последних как главных элементов в разрушении белков и омыления жиров при любой химической чистке не следует недооцени-
ьать. Зато в выборе крепких щелочей мы не были бы особо щепетильны. Добавлять ли 1°/о раствор лизола в зеленое мыло, по Льюисону, или 1в/о раствор соды и аммиака, по официальной инструкции Наркомздра- ва, или, наконец, кипятить ли пять минут в 0,1% растворе каустической соды или десять минут в таком же растворе с добавлением 1°/о раствора нашатырного спирта. Тоже сколько раз после первых процедур прополаскивать посуду водопроводной, а затем дистиллированной водой.
Пожалуй, самый исключительный из приемов, внесенных в официальную инструкцию Центральным институтом, есть заполнение стеклянной посуды доверху смесью технической серной кислоты с 10% раствором двухромовокислого калия. Ни Льюисон, ни ленинградские специалисты этого требования не ставят, а, судя по результатам, достигают полной очистки одними щелочами.
Нельзя отрицать, что дополнительная обработка хромовой смесью обеспечивает соблазнительную чистоту стекла, при которой стекающая вода равномерно смачивает стенки банки, не оставляя свободных от воды мест. Разумеется, эта смесь может служить весьма долго, поскольку она обрабатывает уже промытую в щелочи чистую посуду. Но нельзя забывать, что сама смесь является сильнейшей прижигающей жидкостью, опасной в употреблении не только для одежды, но и для рук и глаз мойщика, как каждое купоросное масло. И невольно думается, что если, как то говорится в особом примечании инструкции, «мойка посуды производится специальными и пользующимися полным доверием лицами» и это должно гарантировать их безопасность, то, с другой стороны, опытные а добросовестные мойщицы обеспечат полную чистоту посуды и без хромовой смеси, с неизбежным десятикратным ополаскиванием водопроводной водой, плюс еще дважды — дистиллированной. К тому же дополнительная обработка кислотой отнимает лишние сутки; если посуды имеется много в запасе, то это роли не играет. Зато, имея постоянный опытный персонал в лаборатории посмертной крови в Институте имени Склифосовского, мы тотчас отмываем использованные стандартные банки от остатков крови. Поэтому к обработке кислотой мы прибегаем лишь периодически по отношению ко всей расходной посуде и, конечно, ко всей новой посуде, идущей в дело впервые.
Что касается очистки резиновых трубок и пробок, то хотя эта процедура выделена в официальной инструкции в особую рубрику, тем не менее ничего принципиально нового в ней не содержится по сравнению с обработкой стеклянной посуды, за исключением того, что выпущено требование обработки хромовой смесью. И в отношении очистки каучуковых трубок, нам кажется, не столь важно, выдерживать ли их в течение суток в 0,5°/о растворе аммиака или сразу после самой энергичной предварительной промывки струей водопроводной воды и повторных прочисток полости трубок специальными ершиками — кипятить в растворе щелочи. Ленинградцы делают акцент на механических приемах, рекомендуя не ограничиваться действием ершиков, но разминать трубки снаружи пальцами. Москвичи, кроме аммиака, любят пользоваться зеленым мылом, зато кипятят хрубки не в растворе щелочи, а в дистиллированной воде.
Гораздо существенней этих в общем одинаково пригодных приемов очистки, успех которых предопределяется своевременностью и добросовестностью их выполнения, является вопрос, относящийся к специфическим свойствам самой резины. Два из этих свойств, тесно связанные друг с другом, неоднократно занимали внимание ученых. Басман (Busman) из клиник Мэйо (Рочестер) указывал на вредное действие арсенофенамина, выделяющегося, по его мпению, в кровь из новых каучуковых трубок. В токсическом действии ядовитой примеси он видел причи
ну трансфузионных ознобов и не рекомендовал пользоваться новыми резиновыми трубками без предварительной специальной их обработки. Проверочные работы А. Н. Филатова не только не подтвердили этой версии, но привели его к диаметрально противоположному выводу, а именно, что новые трубки совершенно безвредны, если они очищены от талька, коим всегда припудривается их внутренняя поверхность, и если они промыты и выварены вышеописанным способом.
Зато А. Н. Филатов отметил, что пользование старыми резиновым*! трубками представляет тот риск, что вследствие своей изношенности, они труднее поддаются безупречной механической очистке — фактор, особо выдвигаемый ленинградской школой. С этим мнением вполне соглашались Сельцовский и Брайпс (Brines), причем последний автор рекомендует для каждого переливания пользоваться совершенно новыми трубками.
А. Н. Филатов полагает, что каждая резиновая трубка должна служить для целей переливаний крови не более двадцати раз и цитирует аналогичное мнение Грина (Green из Пекина), который тоже указывает на необходимость почаще менять трубки, относя часть трансфузионных реакций за счет изношенности резины.
Мы вполне разделяем мнение, что старые трубки гораздо хуже поддаются очистке и потому подлежат замене новыми. Но вместе с тем не считаем необходимым ни браковать каждую резиновую трубку после однократного использования, ни заранее определять срок ее службы по числу проделанных трансфузий.
Чтобы более не возвращаться к вопросу стерилизации, упомянем, что в автоклаве под давлением 1,2 атмосферы мы стерилизовали только стеклянные сифонные кружки с надетыми на них резиновыми трубками. Вымытые же стандартные банки для собирания и хранения посмертной крови в Институте имени Склифосовского стерилизовались сухим жаром, в шкафах с электрическим нагревом до 160—180°.
Обратимся теперь к очень важному вопросу о качестве дистиллированной воды, необходимой для изготовления консервирующих (растворов) жидкостей. В курсе изложения мы столько раз подчеркивали особое достоинство посмертной крови сохранять свое жидкое состояние без добавления растворов стабилизаторов, что может показаться странным противоречием всякий разговор о качестве дистиллированной воды. Противоречия тут нет никакого, ибо указанное достоинство цельной посмертной крови действительно существует и в полной мере сохраняет свое значение. Но это не означает, что, пользуясь посмертной кровью, удается всегда и при любых обстоятельствах обойтись без применения каких-нибудь растворов. Они могут понадобиться для проверки и заполнения системы аппаратуры перед началом переливания. Растворы неизбежно используют для вымывания значительных остатков крови из трупа после прекращения вытекания через сифон самотеком. Во всех подобных случаях раствор попадает в кровяное русло, а потому и вода и химикалии должны быть безукоризненной чистоты и качества.
Проблема качества дистиллированной воды возникла уже давно, задолго до широкого развития переливаний крови. С тех пор как сальварсан и многие другие лекарства стали частыми внутривенными назначениями, многие авторы подозревали, что в тех реакциях, кои наступали у больных, может быть, повинны не сами лекарственные препараты, а вода, в которой они разведены. Так появилось учение о «Wasserfehler» — об «ошибках воды», которому суждено было сыграть видную роль в борьбе с тюсттрансфузионными реакциями.
Филатов, Блинов и Депп сумели отыскать все необходимые условия,
которые нужны для получения воды идеального качества. Они же могли убедительно доказать, что простая проверка качества воды приемами обычных химико-фармацевтических лабораторий вовсе не гарантирует безреакционного течения внутривенных введений такой воды, аттестованной как годная к употреблению.
Существующие в операционных и в аптеках перегонные кубы со змеевиками и системой труб не могут дать воды надлежащего качества. Как показали вышеназванные ленинградские авторы, двукратная и даже троекратная дистилляция в обычных аппаратах не улучшает качества получающейся воды. А между тем хорошая вода может быть получена при однократной дистилляции в аппарате особой конструкции. В нем должно быть полностью устранено соприкосновение воды с воздухом при зарядке, т. е. подача новых порций воды во время действия должна совершаться автоматически. Все части аппаратуры должны изготовляться из молибденового стекла высшего качества и не иметь никаких металлических и резиновых трубок или переходных муфт. В Ленинградском институте переливания крови по указаниям В. С. Ильина был изготовлен перегонный аппарат, удовлетворяющий всем требованиям.
В Институте имени Склифосовского мы не испытывали «водобоязни», вероятно, потому, что были избалованы редкостью трансфузионных реакций при переливании посмертной крови. Однако для проверки системы и устранения воздуха из трубок, неизбежно было пользоваться солевым раствором. А это в свою очередь выдвигает вопрос не только о качестве воды, но о чистоте самих солей.
Авторы жидкости ИПК рекомендовали хлористый натрий дважды осаждать из насыщенного раствора помощью газообразной НС1 с последующей прокалкой, а хлористый калий очищать повторной перекристаллизацией. Вряд ли подобные процедуры уместно организовать в хирургических клиниках и даже в больничных аптеках. А ведь для вымывания крови из каждого трупа требуется 4 л этого раствора. Таким образом, качество дистиллированной воды и абсолютно чистых химикалий является серьезной проблемой для тех больниц и клиник, где производится массовая заготовка посмертной крови.
Чтобы закончить разбор материальной части, нам остается сказать несколько слов об иглах для венепункций. Вопрос этот существенный, ибо хорошая игла облегчает успешную венепункцию даже малоопытному человеку и, наоборот, с плохой иглой может потерпеть неудачу и самый привычный работник. Ведь по существу дела все искусство операции переливания консервированной крови сводится к удачному введению иглы в вену реципиента. И что же может быть неприятнее, чем повторные, безуспешные пункции в вены при экстренных показаниях, когда вместо желанного вытекания крови из введенной иглы получаются только подкожные гематомы.
Повторяю, успех во многом зависит от качества и состояния полой иглы. Последняя должна обладать следующими данными: калибром, т. е. внутренним просветом, не менее 1,5 и не более 2 мм, длиной не больше 6—8 см, массивным основанием с надежной втулкой для съемной канюли к резиновой трубке; здесь, на этом основании, припаяны либо щиточки, служащие удобной рукояткой для пальцев оператора, либо боковые крылышки, кои лягут на кожу пациента и даже позволят прибинтовать иглу для продолжительных вливаний в курсе операций или многочасовых капельных трансфузий. Наибольшее значение имеет качество конца иглы, т. е. форма ее заточки, шлифовки и острота. Как плохо оперировать тупым скальпелем, так же худо делать венепункцию затупленной иглой с неправильным скосом ее конца. Конечно, чтобы игла была очень острой
п сохраняла свою отточку, надо, во-первых, чтобы сталь была высококачественной, а во-вторых, чтобы бережным обращением не давать кончику затупляться о стенки банок или коробок для хранения и о прочие инструменты при стерилизации.
Относительно отточки острого конца широко распространено мнение, что скос его не должен быть слишком пологим, т. е. удлиненным, дабы не прокалывать обе стенки вены, и не слишком крутым, ибо иногда иглу нельзя выточить достаточно остро и она будет соскальзывать с вены, не прокалывая ее. Все это верно, особенно о непригодности длинной, пологой заточки, так как, помимо прокола второй стенки вены, с такой иглой нозможпа худшая неприятность: войдя до половины косого среза, такая игла даст вытекание достаточной струи крови, что будет принято за правильное местоположение конца иглы; а когда к ней будет присоединена канюля и пустят кровь для переливания, то из второй половины среза, находящегося вне полости вены, моментально вырастает большая по,ц- кожная гематома. Поправить дело уже невозможно, надо тотчас начинать пункцию другой вены.
Правильный угол отточки иглы считается 45°. Вполне правильная заточка конца требует того, чтобы поверхность этого среза была не плоская, а вогнутая. Такая вогнутая заточка идеально решает всю задачу: срез получится еще круче чем 45°, т. е. полностью отпадет риск прокола второй стенки, а в то же время самый кончик иголки будет иметь очень пологий скос и допустит особо острую заточку.
Единственный недостаток вогнутой шлифовки конца иглы тот, что подтачивать острие на плоском камне можно только в течение некоторого времени, пока острие не сточится, после чего необходимо отдавать иглы в мастерскую для заточки иа круглом точильном камне. Дабы заточка дольше сохранялась, никогда не надо бросать острую иглу после работы па стол с тяжелыми инструментами или в общую кипятилку для стерилизации. Лучше кипятить иглы в отдельном маленьком стерилизаторе, но и тогда желательно или нанизать иглы на сложенную в несколько слоев марлю, которая и защитит концы игл от прикосновения с жесткими предметами, или воткнуть концы игл в маленькие пробки для вполне надежной защиты.
По официальной инструкции стерилизацию игл производят так: «иглы по получении со склада моются в 0,5°/о растворе аммиака с прохождением канала мандреном несколько раз. Затем 20 минут кипятятся в 2% растворе соды, высушиваются эфиром, на 6 часов помещаются в 96° спирт и после этого хранятся в 3% растворе парафина и эфира».
В ежедневной работе мы ограничиваемся кипячением игл в дистиллированной воде, после чего сразу переносим их в сухую стерильную металлическую коробочку для хранения. Напомню в последний раз, что иглу сразу можно затупить, если опустить ее в парафиновый эфир не втулкой, а острым концом.

• *

*
Обращаясь к вопросам асептики при переливании крови, надо сказать, что если не может быть ни малейшей уступки в отношении строгости стерилизации всей посуды, трубок и игл, о чем подробно уже была речь, то как в отношении помещения для этой операции, так и в одежде оператора и помощницы нет особой нужды быть слишком требовательным. Трансфузии крови можно делать не только в перевязочных комнатах, но и в палатах, на кровати больного, подобно тому, как это делалось на фронте во многих тысячах случаев в палатках и землянках, раненым, лежащим просто на носилках. Разумеется, что в таких условиях
стерильные халаты и марлевые маски ни. хирургу, ни фельдшерице не нужны. Заботы могут ограничиваться тем, чтобы игла и трубка с каню лей брались только асептичными руками, со стерильного полотенца, а кожа больного на месте пункции и в ее окружности была тоже асептична.
Руки персонала обрабатываются общепринятым способом, т. е. мылом и спиртом, а затем надеваются резиновые перчатки. Бесспорно, что начинающему легче манипулировать иглой и нащупывать вены без перчаток; лично наше отношение к резиновым перчаткам как незаменимой гарантии хирургической асептики сложилось окончательно уже много лет назад, и мы не видим оснований для пересмотра этой доктрины. Поэтому и студентов, и врачей-стажеров мы обучаем решительно все делать в перчатках. Наконец перчатки окажутся особенно уместны, если менее опытному лицу, потерпевшему повторные неудачи с венепункцией, по необходимости придется прибегнуть к венесекции. Памятуя про такую возможность, следует не только заранее подготовить стерильный набор инструментов для венесекции, но, пожалуй, и надеть стерильный халат.
Что касается подготовки кожи больного на месте, избранном для венепункций, то, будь эта рука или нога, следует хорошо обмыть ее марлей или щеткой с мылом, а затем тщательно протереть спиртом. Смазывание йодным раствором не обязательно, хотя против этой меры возразить тоже нечего.
В выборе вены для переливания крови надо руководствоваться совсем другими соображениями, чем те, которые нужны для успешного- взятия крови от донора. В то время как в последнем случае вены локтевого сгиба особенно незаменимы вследствие отсутствия здесь клапанов и благодаря наличию анастомозов с глубокими венами, для целей трансфузии крови одинаково пригодна любая подкожная вена подходящего калибра. При переливании консервированной крови подобное удобство усиливается еще тем, что оно не связано и с необходимостью прилаживаться к локтевым сгибам донора.
Зато при выборе вены для вливания совершенно необходимо считаться с другими очень важными соображениями, из коих на первом месте стоит процесс хирургической операции, если трансфузия должна производиться одновременно. При этом надо подумать и о том, чтобы не мешать друг другу и не нарушать строгости асептики. Так как надобность в неотложном переливании крови возникает чаще всего при операциях н животе, на грудных органах и на головном мозге, то во всех этих случаях гораздо удобнее для трансфузии пользоваться не венами локтевого сгиба, а большой подкожной веной голени, тотчас над голеностопным суставом. Тогда производящий переливание крови с удобством расположится у самого края ножного конца стола и не мешает работе хирургов. Выбор вены для трансфузии на голени может оказаться поистине спасительным, если в курсе тяжелой операции или вследствие глубокого коллапса явится необходимость приступить к искусственному дыханию. Надо хоть раз пережить ужас положения, когда срочно начатое внутривенное вливание в локтевую вену из-за полного исчезновения пульса не только на лучевой, но даже и на бедренной и сонной артериях, приходится почти тотчас прервать, чтобы немедленно и энергично начать искусственное дыхание, действуя ритмическими, полными размахами обеих рук больного. Забыть этого нельзя; еще лучше, если такая ситуация не создастся благодаря тому, что трансфузия была предусмотрительно начата в вену на ноге. Большая подкожная вена голени отличается от всех подкожных вен на нижних и верхних конечностях своим постоянством и особенно неизменным положением в самой дистальной части голени. Здесь магистральный ствол этой вены может быть совершенно точно найден сантиметра
на полтора кпереди от внутренней лодыжки. Если вследствие глубокого падения кровяного давления эту вену невозможно выявить сквозь кожу под жгутом, то для экстренного переливания можно смело надсекать кожу в слегка косом направлении на вышеуказанном месте. По рассечении кожи вена обязательно обнаружится по своему фиолетовому просвечиванию и тогда можно быстро ввести иглу и начать трансфузию. Жаль, что этой веной менее удобно воспользоваться для экстренных переливаний при гинекологических червосечениях, производимых в крутом тренделенбур- говском уклоне, т. е. при прямоугольном сгибе коленных суставов. Зато вена голени представляется очень удобным пунктом для переливаний у больных, лежащих в кровати, особенно в послеоперационном периоде, когда желательно не стеснять больных в движениях руками и не лишать их возможности поворачиваться на бока. Совершенно исключительно удобны вены голени для капельных переливаний, длящихся иногда долгими часами без перерывов.
Однако перечислив столько серьезных соображений об удобствах и преимуществах вен голени для переливаний, мы вовсе не думаем тем самым уменьшить значение и общепризнанную репутацию вен локтевого сгиба. Мы тоже считаем, что для громадного большинства несрочных переливаний крови, при однократном введении, заканчивающемся в 10—20 минут, локтевые вены дают решительно все, что требуется для удобной пункции и краткосрочного вливания. Вены здесь очень постоянны* часто парные и достаточно крупного калибра; тонкая кожа над ними позволяет и видеть и ощупывать вены, если только нет чрезмерного развития жира вокруг них.
Также богато развита сеть крупных вен на обеих сторонах предплечий и на тыльной поверхности кисти. И этими венами можно отлично пользоваться для вливаний крови, если опять-таки излишняя жировая прокладка не маскирует этих вен как на глаз, так и на ощупь.
То и другое лучше всего выявляется с помощью правильно наложенного резинового жгута или ленты. Обстоятельство это очень важное; оно может чрезвычайно облегчить венепункцию и, наоборот, сделать ее почти невозможной при неправильном использовании жгута; недаром
Н.              Н. Еланский и А. Н. Филатов считают, что нельзя передоверять это дело вспомогательному персоналу. Однако в Институте имени Склифосовского многие операционные сестры великолепно делают переливания крови полностью самостоятельно. И на фронте в годы Великой Отечественной войны приходилось видеть очень много раз, как сестры в медико-санитарном батальоне и в полевых госпиталях проводили переливания крови раненым совершенно самостоятельно и с полным успехом. Впрочем, упомянутые суждения А. Н. Филатова и Н. Н. Еланского опубликованы были до Великой Отечественной войны, во время которой один — в осажденном Ленинграде, а другой — на многих фронтах, где он руководил хирургической работой, — убедились в отличном умении и подготовке советских медицинских сестер в самой разнообразной и наиболее ответственной хирургической работе.
Возвращаясь к специальному вопросу о наложении резинового жгута, заметим, что в качестве такового могут служить не особенно толстые и возможно мягкие каучуковые трубки. Перетягивать плечо надо обведя трубку один раз, и завязывать одним узлом и притом «бантом», т. е. чтобы один из концов трубки подсовывался бы под круговой тур, будучи сложен вдвое; тогда потягивание за свободный конец трубки сразу развяжет узел и снимет жгут.
Ведь секрет успеха состоит в том, чтобы, перетянув и сдавив жгутом все вены, сохранить полностью периферическое кровообращение в арте
риях. Это соответствует 60—70 мм ртутного столба в сфигмоманометре. Упомянем лишь вскользь, что при больших внутригрудных операциях с неизбежным и значительным падением кровяного давления последнее подлежит частому измерению, для чего заранее на плечо накладывается манжетка от сфигмоманометра. Она и послужит вместо жгута, когда наступит время для начала переливания крови. И на сей раз нечего бояться занять руку для вливаний, ибо искусственное дыхание делать не понадобиться не потому, что больной лежит на одном боку в полусидячей позе, а потому, что его оперируют под интратрахеальным наркозом, позволяю' щим в любой момент вентилировать его легкие чистым кислородом под любым желательным давлением.
Заканчивая вопрос о жгуте и пункции вены, отметим, что дело это ныне настолько хорошо освоено, что для переливаний крови прибегать к венесекциям приходится чрезвычайно редко. Филатов в 1939 г. встретился с необходимостью венесекции у больных четыре раза на 1000 трансфузий. 'Гцанк называет примерно ту же пропорцию, а именно 50 венесекций на 12 000 переливаний. В Институте имени Склифосовского при ежегодном числе переливаний крови в 3000—3500 венесекции приходятся ле чаще чем 1 : 500.
Любопытны отдельные примеры. Б. С. Розанов успешно перелил кровь два раза дсъ и два раза после операции больному с эссенциальной тромбопенией и язвой двенадцатиперстной кишки. Больной только потому и обратился к хирургии, как к последней надежде на спасение от кровотечений, что после тринадцати венесекций, произведенных в различных московских учреждениях, у него не оставалось ни одной видимой вены. Б. С. Розанов отыскивал уцелевшие вены на тыле кистей и успешно вливал в них посмертную кровь тонкой иглой без опасений, что фибринолизированная кровь свернется и закупорит просвет.
Аналогичный случай проведен лично нами. Он касается тоже больного с патологической кровоточивостью и распространенным полипозом желудка и кишечника. Оперировать подобного больного было невозможно вследствие обширности поражения. И за три года активных кровотечений больной перенес свыше тридцати переливаний крови, в том числе восемь путем венесекций с последующими лигатурами сосудов. Больной трижды госпитализировался к нам в клинику для трансфузий крови и еще три раза обращался с тем же в амбулаторию. Все шесть раз удавалось отыскивать относительно небольшие вены предплечья или тыла кисти и успешно переливать посмертную кровь путем прокола вены тонкой иглой.
А. Н. Филатов в своем «Руководстве» цитирует два любопытных случая Бё- лера (Bohler). В одном из них после 17 венесекций, произведенных другими операторами. Бёлер сделал 19 следующих трансфузий путем венепункций. В другом случае больному до того было сделано 24 венесекции и, тем не менее, удалось еще две трансфузии произвести венепункцией.
Нам остается упомянуть, что в случае экстренных показаний для переливаний крови у больных с очень плохими венами или лишившихся подкожных вен вследствие многочисленных венесекций, можно воспользоваться возможностью вливания в пещеристые тела полового члена. Вкол иглы должен производиться через боковую поверхность, слегка перегибая орган в противоположную сторону.
Способ этот может пригодиться, кроме того, у младенцев или же у больных с обширными ожогами всех конечностей.

• *

*
Прежде чем говорить о производстве биологической пробы, необходимо сказать несколько слов о температуре посмертной крови, предназначенной для переливания.
Существует мало технических вопросов, по которым суждения были бы столь противоречивы. Такие авторитетные специалисты, как В. Н. Шамов и А. Н. Филатов требуют, чтобы консервированная кровь, взятая из
ледника, т. е. имеющая температуру 2—4°, обязательно была согрета в водяной бане до температуры тела. Но еще более справедливо оба автора указывают на серьезную опасность, могущую произойти от частичного перегревания крови. И, действительно, Петров, Филатов и Богомолова зарегистрировали ряд случаев тяжелых, порой даже смертельных осложнений, причиной которых весьма вероятно было перегревание консервированной крови, повлекшее гемолиз эритроцитов и денатурацию белков. Можно думать, что подобного рода осложнения и несчастья могли случиться лишь вследствие грубой небрежности и элементарного недосмотра за процессом согревания крови.
Однако и при самом бережном отношении к крови во время ее со^ гревания существуют особые условия, которые все же могут испортить дело. Так, например, если процесс согревания растянется на срок долее получаса или согретая кровь будет долго ожидать момента начала трансфузии, то создавшиеся условия термостата не только явятся оптимальными для быстрого роста скрытой инфекции, но ведут за собой те же самые изменения, что наступают цри перегревании крови.
Наконец, как показали исследования JI. Г. Богомоловой, крайне нежелательны повторные согревания и охлаждения консервированной крови, губительно действующие и на морфологический и на биохимический состав крови.
Обращаясь к вопросу о вредности действия несогретой холодной крови, взятой с ледника, мы находим явные противоречия не только в оценке клинического значения, но и в экспериментальной части. Работы С. В. Гейнац, С. С. Серебренникова и других сотрудников Хабаровского медицинского института показали, что при переливании крови, не подогретой до температуры тела, не удается спасти жизнь животных, подвергшихся экспериментальным кровопотерям. В противоположность этому, Т. Я. Арьев указывает, что вливание охлажденной крови может протекать без вредных: последствий.
При измерении объемных соотношений поступающей в каждый момент консервированной крови к массе циркулирующей крови и всего тела больного первая из них может показаться величиной ничтожно малой, почти исчезающей. Вследствие этого разница температуры вводимой крови является тоже величиной совершенно незначительной, не могущей оказать никакого температурного влияния на окружающую среду. При медленном вытекании сквозь относительно тонкую иглу, кровь тотчас же согревается в кровяном русле больного, обретая общую температуру тела, раньше чем эта кровь успеет передвинуться от района лодыжки до уровня колена, или от локтевого сгиба до подмышечной области. При медленном вытекании через тонкую иглу происходит и замедленное продвижение крови внутри резиновой трубки, так что по пути от резервуара к канюле кровь поневоле примет температуру окружающего воздуха. А факт этот имеет два противоположных значения. Во-первых, делает совершенно бесполезным тщательное согревание крови до температуры тела в той посуде, откуда она подлежит переливанию, ибо в трубке, по пути к игле, эта кровь снова остынет. Во-вторых, не может быть сомнения, что несогретая холодная кровь согреется до температуры воздуха, медленно протекая по резиновой трубке. И наконец, в-третьих, этот же самый расчет подсказывает нам чрезвычайно простой и абсолютно идеальный метод согревания крови при переливании. Для этого надо сделать один или два тура резиновой трубкой вокруг предплечья или голени больного и слегка прибинтовать ее сверху ватой и фланелевым бинтом. В результате холодная консервированная кровь согреется до температуры тела больного его собственным телом. Таким образом, спорный вопрос
о              согревании охлажденной крови нашел поистине замечательно простое разрешение, безусловно могущее удовлетворить обе противоположные точки зрения. Основную роль в этом решении играет медленный ток самой крови при ее переливании.
Вопросом о темпах вливания крови и проблемой дозировки мы заканчиваем эту главу. Но прежде чем перейти к ним, необходимо остановиться на обязательном и очень важном приеме, с которого принято начинать любое переливание крови. Мы имеем в виду биологическую пробу Элекера, предложенную им еще в 1921 г., в период, когда строгий учет групповой принадлежности еще не считался главным, решающим фактором успеха переливания. Поэтому может возникнуть мысль, что теперь, когда каждое переливание планируется по незыблемым законам групповой принадлежности, а возможность технических ошибок контролируется еще дополнительной пробой на совместимость, сама биологическая проба является уже анахронизмом и бесполезным осложнением того, что и без этого абсолютно точно регламентировано.
Критические взгляды на биологическую пробу высказывались многими авторами до недавнего времени. И нельзя отрицать, что как с чисто теоретических позиций, так и со стороны практических возможностей проба Элекера допускает много возражений. В самом деле, эта биологическая проба, являющаяся в сущности клинической, ибо основывается, во-первых, на чисто субъективных ощущениях реципиента, а во-вторых, на появлении некоторых объективных признаков гемолитического шока,— может иногда совершенно отсутствовать, несмотря на явную несовместимость крови, как это бывает, например, при лечебных трансфузиях ино- группной крови. Как показали замечательные работы Стройковой (Ленинград), Багдасарова и Арутюняна (Москва), такие переливания несовместимой крови, весь расчет которых строится на «шоковой терапии», довольно часто протекают безо всяких начальных проявлений гемолитического шока.
Вместе с тем огромный опыт применения биологической пробы показывает, что наступление реакции бывает не только чрезвычайно различным по своей интенсивности, но что положительно нет возможности установить строгий стандарт для проведения самой пробы, настолько противоречивы данные о начальной дозировке и сроках выжидания.
Мы не станем цитирова