Темпы переливания крови и дозировка суть вопросы часто сопряженные, ибо бывает, что чем больше кровопотеря и нужда в возмещении, тем быстрее должны быть темпы переливания; и, наоборот, чем большая доза крови уже влита, тем медленнее должны быть темпы последующей трансфузии. Но основным фактором, определяющим дозу и темпы переливания являются клинические показания для трансфузии, каковые сами по себе настолько разнообразны, что делают и переливания крови
различными по дозировке, темпам п повторности введения у разных больных.
В самом деле, что общего между мелкими, дробными переливаниями со стимулирующей целью при некоторых хронических и конституциональных заболеваниях и массивными трансфузиями при лечении тяжелого травматического шока? Или взять, к примеру, частые малые трансфузии для профилактики рецидива рака после радикальных операций (по Богомольцу) и средние дозы переливания крови в качестве незаменимой предоперационной подготовки. Наконец, возьмем переливания при одинаковых диагнозах, но в различной фазе болезни и несравнимых ситуациях, как-то самые осторожные малые трансфузии с гемостатической целью и для выведения из коллапса при профузных желудочных кровотечениях и разрывах внематочной беременности, — по сравнению с максимальными дозами и быстрейшими темпами вливания после экстренных операций этих же больных, все еще рискующих ие справиться с глубочайшей острой кровопотерей.
Перечисленных примеров достаточно, чтобы видеть, как трудно предложить какие-либо общие правила для темпов и дозировки переливаний, крови. Частные показания, задачи и особенности будут изложены в особой главе; здесь же вкратце можно лишь упомянуть о средних нормах дозировки и темпах производимых переливаний у больных средней тяжести при трансфузиях или вовсе не экстренных, или умеренной срочности.
Таково большинство трансфузий у больных с умеренной анемией или умеренной кахексией в предоперационном периоде и тотчас после операции. В хирургических клиниках они составляют наибольший контингент для производства трансфузий; таковы больные с язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, раком желудка и кардии (оперирующимся путем чревосечений, а не трансторакальным или комбинированным способом) фибромой и раком матки. Конечно, степень анемии в первую очередь будет определять дозировку как предоперационных трансфузий, так и после вмешательства. Поэтому до операции дозы окажутся чаще всего 350—500—650 мл, в зависимости от веса больного и степени малокровия или кахексии. Темпы же вливания при такой дозировке не играют никакой роли, ибо по своему объему кровь не может причинить вреда, как бы быстро ни вливать такое количество.
Разумеется, нет никакой надобности форсировать ж торопить переливание только потому, что доза сама по себе безопасна. Да ведь при сифонных переливаниях посмертной крови особенно ускорить темпы фактически невозможно. Представленное самотеку через обычную иглу переливание крови из стандартной банки с высоты 125—150 см будет совершаться с быстротой примерно 25—35 мл в минуту, т. е. 400—500 мл в

15. минут. Это можно считать вполне нормальной скоростью вливания. Тотчас после операции этим же больным мы вливаем примерно полуторную дозу, т. е. 500—750 мл посмертной крови; и если это количество будет перелито тоже за 10—15 минут за счет более высокого подъема сифонной кружки, то и от этих более быстрых переливаний ничего дурного случиться не может, ибо сама доза крови относительно невелика.

Упомянем, что после тотальных гастрэктомий, как правило, производится более массивная трансфузия, а именно 750, 900, 1000 мл и даже немного больше в течение 15—20 минут под самый конец операции. Никогда мы не наблюдали никаких дурных влияний, могущих быть принятыми за перегрузку правого сердца. Наоборот, эти относительно большие разовые порции посмертной крови почти неизменно давали отличный эффект, заметно улучшая и общий вид, и самочувствие больного, не гово
ря про кровяное давление, которое поднималось значительно и сохранялось прочно.
Следует сделать очень важную оговорку, что тотальные гастрэктомии в нашей клинике производятся исключительно под спинномозговой анестезией, каковая на этих уровнях неизбежно сопровождается порядочным снижением кровяного давления. Да и сами эти операции довольно продолжительны и к концу второго часа, перед своим окончанием, частенько создают у больного состояние умеренного шока. Вот почему названные дозы переливания крови — около литра и даже с лишним — окажутся не велики, а введение их за 15 — 20 минут в расширенное периферическое русло никак не слишком постепенным, а в самый раз.
Что касается упомянутого риска острого расширения сердца, то за все годы нашей деятельности в Институте имени Склифосовского на свыше 10 ООО трансфузий крови мы ни разу не зафиксировали этого грозного осложнения ни по клиническим наблюдениям, ни по данным аутопсии. Почему так? Может быть потому, что, зная о теоретической возможности перегрузки правого сердца, все врачи и сестры клиники бдительно относились к такой угрозе и никогда не форсировали темпы внутривенных вливаний. А может быть, угроза эта являлась несколько преувеличенной, как о том позволительно стало думать теперь, когда с развитием внутригрудной хирургии, как правило, вводятся громадные дозы крови, казавшиеся прежде непереносимыми.
Заметим, кстати, что и А. Н. Филатов, излагая опасность перегрузки правого сердца и остановки его как следствие слишком быстрого введения крови у больных с кардио-васкулярными неполадками, ссылается на симптом Бизенбергера — колющие боли в области сердца, падение пульса, цианоз, одышку, а затем и общий паралич всех жизненных функций — и называет фамилии Крайля, Кимптона, Жанбро и др., не указывая ни числа, ни самого факта собственного наблюдения в материале и отчетах Ленинградского института. Видимо, такого несчастья и не случалось.
Итак, памятуя постоянно про возможность перегрузки правого сердца и проявляя вследствие этого известную осторожность как в темпах вливания, так и в дозировке крови, мы не испытывали ни разу особых стеснений и ограничений. Но существует другое обстоятельство, встречающееся довольно часто и властно диктующее строгие ограничения как доз переливаемой крови, так и особенно темпов вливания. Это — не остановленное хирургическим путем внутреннее кровотечение.
Мы не станем развивать здесь свои взгляды на роль трансфузий крови в борьбе с острыми кровотечениями, поскольку этой важной теме отведено немало места в специальной главе. Укажем только, что в данный момент мы имеем в виду довольно частые случаи больших желудочных кровотечений неязвенного характера, когда состояние больных представляется явно угрожающим для жизни вследствие глубокой и прогрессирующей анемии. Ситуация такова, что требуется немедленное и массивное переливание крови, а последнее угрожает возобновить и усилить за тихшее кровотечение.
Вот при таких положениях, казавшихся в прежние годы поистине безвыходными, замечательное решение было найдено в форме капель- н ы х переливаний крови, предложенных Marriott and Kekwick (Мариотт и Кэквик) *. В довольно сложной технике, предложенной авторами, мы сочли возможным отказаться не только от сделанного из чистого никеля сетчатого фильтра для поступающей крови, но также и от нескольких ватных фильтров на пути от кислородного баллона. Но отказаться от оамого приема перемешивания оседающих эритроцитов пузырьками кислорода нам в те годы казалось невозможным.
Среди больных, поступающих в Институт имени Склифосовского, случаи профузных желудочных кровотечений всегда довольно многочисленны. Поэтому когда первые же опыты капельных переливаний в январе 1935 г. показали отличные результаты, мы стали пользоваться этим методом довольно широко и вскоре убедились, что вряд ли возможно будет обойтись без пользования кислородом, если желают сохранить за методом его основные, главные признаки.
Чем медленнее совершается вливание, тем большую дозу можно безопасно влить, не рискуя ни перегрузкой сердца, ни возобновлением кровотечения. А если переливание сознательно растягивается на долгие часы, то без специальных мер против оседания эритроцитов внутри резервуара обойтись невозможно.
Периодическое размешивание или взбалтывание крови, конечно, осуществимо и простыми механическими приемами; но нельзя отрицать, что перемешивание эритроцитов пузырьками кислорода со многих точек зрения представляется идеальным.
Практическое осуществление кислородного продувания крови оказалось не совсем простым делом. Два пункта создавали трудности. Во-первых, существующие в промышленности редукционные вентили, обеспечивающие плавный переход от колоссальных давлений сжатого в баллоне кислорода к атмосферному, не допускают тонкой регулировки; все подобные приборы, будь то для ацетиленовой сварки или наркозных аппаратов, позволяют регулировать струю газа, но не отдельные пузырьки; а последнее именно и требуется, давая основание конструкторам-инжене- рам говорить, что для наших целей нужна не регулировка, а утечка. Во- вторых, трудность создавалась свойством самой крови вспениваться, так что поднимающаяся кровяная пена нарастала до самого верха резервуара и грозила выйти через края. Вследствие вязкости крови образующиеся кислородные пузырьки совершенно не склонны лопаться и, накапливаясь сплошной пеной, растут вверх неудержимо. Чем мельче пузырьки кислорода, тем прочнее они формируются и тем дольше сохраняются не лопаясь; как только мы переменили стеклянную трубку с оттянутым концом на такую же трубку, оканчивающуюся ровным опилом во весь свой диаметр, дело сразу улучшилось, ибо крупнопузырная пена легче разрушалась. А тогда оставалось логически сделать еще один шаг и вместо цилиндрического окончания кислородной трубки снабдить последнюю раструбом. Мы выбрали для этой цели стеклянную воронку полушаровид- иой формы, вида маковой головки, с длинной узкой трубкой, каковые часто применяются в обиходе химических лабораторий. Опущенная своим раструбом до самого дна высокого резервуара с кровью, такая трубка выбрасывала редкие крупные пузырьки кислорода, которые, всплывая кверху, хорошо размешивали эритроциты и не давали мелкой нарастают щей пены.
В общем обе технические задачи удалось, в конце концов, преодо леть и можно было пользоваться капельными переливаниями крови довольно широко. Результаты получились поистине замечательные. Мы смогли вливать нашим больным совершенно неслыханные в те годы дозы крови: 4, 5 и 6 л и даже более.
Вот когда особые преимущества посмертной крови выявились в полной мере. Не говоря про то, что при такой гигантской дозировке трансфузии даровой посмертной крови составляли весьма ощутительную денежную экономию, тут неоспоримо выступало удобство и преимущество
пользоваться не вынужденно малыми порциями консервированной крови доноров, а крупными дозами по два-три литра каждая. Ведь для переливания шести литров крови понадобилась бы кровь десяти доноров, что означает десять проб на совместимость и десять отдельных биологических проб. С посмертной кровью чаще всего мы обойдемся двумя, максимум тремя отдельными порциями. Это не только практическое удобство и денежная экономия, но и качественное улучшение.
Что бы ни говорили мои оппоненты о всюду проверенной и апроби рованной возможности множественного смешения одногруппной или соь- местимой крови для массивных переливаний, я остаюсь при своем мнении, что допустимость подобных смешений не равнозначна тому, что это особенно хорошо и что нельзя сделать лучше. Насколько бесспорно, что при надлежащей групповой совместимости смешение даже множества различной крови не причинит серьезных осложнений, настолько же логично и правдоподобно думать, что для проявления частичной несовместимости и индивидуальной белковой реакции окажется тем больше шансов, чем большее количество различной крови придет в смешение.
Мы не можем доказать справедливость приведенных рассуждений соответствующими отчетными данными, ибо не располагаем контрольной серией в 200—250 массивных капельных переливаний смеси цитратно!) донорской крови. Но логика и здравый смысл говорят о явных качествен пых преимуществах посмертной крови при массивных трансфузиях. И хочется думать, что и жюри Украинского хирургического общества думало так же, присуждая нам премию имени проф. С. П. Федорова за эти ра боты
Обращаясь к существу преимуществ капельных переливаний крови, укажем на следующее. Как уже упоминалось, больным с большими не язвенными кровотечениями медленные капельные трансфузии позволяют вводить громадные дозы крови с максимальной безопасностью. А таких больных встречается немало, как в терапевтических клиниках, так и в хирургических. Сюда относятся разнообразные болезни крови, проявляющиеся повышенной кровоточивостью, геморрагические гастриты, варикозные расширения вен кардии и пищевода, венозные застои при циррозах печени и др. По своим размерам подобные кровотечения бывают иногда очень значительны и совсем немалое число таких больных умирает от острой анемии.
Ввиду полной невозможности помочь хирургическим методом, спасение в подобных случаях строится более всего на переливаниях крови; и нигде это не может проявиться столь бесспорно, как именно у больных с желудочными кровотечениями, подлежащих консервативному лечению. Наряду с методом активного кормления по Мейленграхту капельные трансфузии крови и поныне являются методом выбора для таких больных [19].
Иначе сложилась судьба капельных переливаний крови у больных с большими язвенными кровотечениями. О них подробно говорится особо. Здесь же упомянем только, что метод капельных трансфузий позволил полностью перевооружиться и с новыми необычайными ресурсами широко испробовать хирургическое лечение в самые критические периоды. А это в свою очередь заставило изменить наши прежние представления о причинах высокой операционной смертности и соответственно новым бесспорным данным совсем иначе планировать всю тактику поведения. На когда благодаря массивным капельным переливаниям удалось прочно обосновать необходимость операций как в разгар кровотечений, так и у самых обескровленных повторными тяжкими кровонотерями, то оказалось, что после сделанных операций самый метод капельных переливаний теряет свою необходимость, ибо замедленные темпы трансфузий уже не требуются, а большая дозировка достижима более простыми способами повторных переливаний с некоторыми промежутками.
Итак, капельные переливания крови, обеспечив собой коренную перемену взлядов и тактики при лечении острых язвенных кровотече ний, сами вынуждены были отойти в прошлое? Для нас — это так, поскольку мы твердо держимся тактики срочных операций при несомненности диагноза. Но ведь последний нередко остается под большим сомнением и если это останавливает от немедленного вмешательства, то тем самым ставятся прямые показания для неотложного капельного пере ливания крови.
Далее часто бывает, что при бесспорно язвенном, угрожающем кровотечении, сами больные или ближайшие родственники не дают согласия на операцию. Опять-таки в подобных случаях лучшее, что можно сделать, это приступить к капельному переливанию крови, дабы если кровотечение возобновится и будет достигнуто согласие больного на операцию, последнюю производить в несколько лучших условиях, т. е. с отчасти компенсированной кровонотерей.
Наконец необходимо сказать, что до сих пор еще очень многие хирурги продолжают держаться выжидательной тактики при любых формах острых желудочно-дуоденальных кровотечений. Мы полагаем, что при этом капельные переливания крови и кормление по Мейленграхту^ явится лучшим, что можно сделать для таких больных, будь они неязвенные или язвенные.
В заключение считаем долгом упомянуть, что ограниченные показания для капельных переливаний в нашей клинике за последние годы обусловлены не только тем обстоятельством, что после произведенной: операции отпадет главный смысл самого метода. Есть еще два обстоятельства, вносящих дополнительные ограничения. Одно из них — это флебиты, развивающиеся как реакция на вливание, продолжающееся долгими часа ми через одну и ту же вену. Мы несколько раз сталкивались с подобным осложнением. Процесс протекал в общем вполне доброкачественно, т. е. без значительных повышений температуры, без резких болей и тем более ознобов. Но поражение вены воспалительным процессом отмечалось но только на ощупь, но и на глаз, выражаясь в отчетливой припухлости,, легком покраснении кожи и болезненности при давлении. Явления флебита, каждый раз когда они случались, поражали всегда только одну вену.
Мы бывали вынуждены переносить иглу и возобновлять переливание на другой конечности не только потому, что это диктовалось осторожностью, но нередко потому, что в силу происшедшего осложнения само капельное вливание останавливалось, по-видимому, вследствие тромбоза. И неоднократно случалось, что на другой конечности переливание шло отлично часов 10—12 подряд, а затем довольно неожиданно тоже развивался флебит. Но к этому времени обычно было перелито вполне достаточно крови, а сами флебиты неизменно проходили бесследно в два-четыре дня под большими компрессами из буровской жидкости.
Второе ограничение для капельных трансфузий придет тогда, когда мы станем делать переливания эритроцитной массы. Это позволит в мень шем (вдвое) объеме вводить то же количество красных кровяных тел и
достигать значительных подъемов гемоглобина. Стало ясно, что после операций у сильно обескровленных больных есть смысл вливать не цельную кровь, а добавлять в нее эритроцитную массу, добытую при двукратном вымывании остатков крови из того же самого трупа.
Все преимущества такой методики были выявлены в диссертации Е. Г. Цуриновой.