Синонимы:              фибринозный сиаладенит, фибринозный
сиалодохит, хронический неэпидемический паротит, хронический сиалодохит Куссмауля, дуктоцеле, идиопатическая дилатация протоков.
Хронический сиалодохит наблюдается у 30,8% больны/. хроническим сиаладенитом. Наиболее часто поражаются околоушные железы (98%). Воспаление протоков поднижнечелюстной железы наблюдается в 2% случаев.
Этиология, патогенез, патологическая анатомия. Этиология хронического сиалодохита неизвестна. Некоторые не признают эту форму сиаладенита, оценивая расширение протоков слюнной железы как один
паренхиматозного паротита, или одобного рода возрастными. Тем не алодохит является самостоятельной юнной железы.
ия выводных протоков, в том числе нижнечелюстного, многие усматри- в области устья или на протяжении патологических процессов (опу- узел при лимфадените, стриктура ме, воспаление устья протока при др.) [Солнцев А. М., Колесов В. С., , и др.]. Сужение протока приводит Механическому расширению протока, авторы и многие другие не могли рения протока. Т. Barsony (1925) эту форму сиаладенита «идиопа- м протока околоушной железы», торы склонны считать такую дила-
$trobm (1982) высказывают мнение, ков при сиаладените возникает в их слущившимся эпителием при у указывал, что врожденное рас- онечном счете приводит к развитию с нарушением иннервации (щечной ц. В дальнейшем Р. Franchebois и мическими исследованиями доказа- альном отделе околоушного прото- образованного, по-видимому, за й мышцы и имеющего богатую снабжение. В свете этих данных предположением Т. Barsony о меха- сиалодохита.
1948) указал на возможную связь с профессиональной вредностью, ий сиалодохит обнаруживался у ей. X. Фишер (1973) не обнаружил рофессией и эктазиями желез при но считает эктазию протоков тоянием железы на определенном го развития (в пожилом возрасте), ранее высказанное А. И. Конновым и А. П. Прудникова (1974) обнару- еправильном лечении больных ост- одных протоков околоушных желез.
Можно также предположить, что при определенных конституциональных особенностях развития слюнных желез у больных пожилого возраста наступает расширение протоков. А. И. Коннов (1947) наблюдал это при сиалографическом исследовании околоушных желез у лиц пожилого возраста. Расширение протоков было неравномерным, фестончатым, отмечалось во всех протоках железы. Такие изменения в протоках при снижении функции железы в пожилом возрасте могут привести к развитию сиалодохита. Это предположение можно подтвердить тем, что при лечении больных сиалодохитом препаратами, стимулирующими функцию слюнных желез, признаки заболевания исчезают, хотя раширение протоков сохраняется.
Пато морфологическое исследование при хроническом сиалодохите позволило обнаружить между протоками и дольками железы диффузные лимфогистио- цитарные и лимфогранулоцитарные инфильтраты с примесью полинуклеаров. Выводные протоки железы расширены, местами сужены, выстланы многорядным кубическим эпителием, в просвете их слущенные эпителиальные клетки и скопления полинуклеаров. В области стенки околоушного протока эпителиальный пласт, выстилающий проток, имеет на разных участках неодинаковую толщину вследствие слущивания дегенеративно измененных эпителиальных клеток. Проток выстлан частью многорядным цилиндрическим, а частью многослойным плоским эпителием. Изредка встречаются бокаловидные клетки, определяются бухтообразные выпячивания эпителия. Таким образом, при хроническом сиалодохите определяются значительные изменения эпителиальной выстилки протоков железы, лимфоги- стиоцитарные инфильтраты и разрастание фиброзной ткани.
Клиника. Хроническим сиалодохитом страдают чаще лица пожилого возраста (77,4%). У женщин он встречается не намного чаще (56,8%), чем у мужчин. У большей части больных процесс выявляется в начальной стадии. Более половины больных обращаются к врачу в сроки до 1 года после первых признаков заболевания, остальные — от 1 года до 23 лет.
Характерные признаки заболевания отмечены в следующем наблюдении.
Больной Ф., 65 лет, обратился с жалобами на боли и припухлость в области правой околоушной железы, повышение температуры тела
до 38°С, плохие сон и аппетит. Впервые заболевание возникло 4 года назад: стали отмечаться припухлость и небольшое распирание в области правой околоушной железы во время еды, которые затем быстро проходили.
При обращении к стоматологу диагностирована слюннокаменная болезнь правой околоушной железы. При дальнейшем обследовании конкремента обнаружить не удалось. Назначенные тепловые процедуры на область слюнной железы и массирование ее при приеме пищи приносили облегчение (припухлость становилась значительно меньше). В последующие годы больной периодически отмечал при- пухание и распирающую боль в области железы, которые исчезали через 1 — 2 дня.
Две недели назад после гриппа стал ощущать неприятное «покалывание» в области железы. Четыре дня назад железа резко увеличилась. В течение 2 дней боли и припухлость нарастали, массирование и тепловые процедуры не помогали. Назначены сульфаниламидные препараты и антибиотики внутрь, физиотерапия на область железы, кислое питье. Несмотря на лечение, состояние значительно ухудшилось: боль усилилась и стала стреляющей, температура тела повысилась до 38 С, кожа над задненижним отделом железы покраснела, появились боли при открывании рта. Больной направлен на консультацию в ММСИ, где диагностировано обострение хронического сиалодохита.
В начальной стадии больные жалуются на периодически возникающее при приеме острой пищи припухание в околоушно-жевательной области, связанное с ретенцией слюны в расширенных мелких протоках железы и сопровождающееся ощущением распирания или нерезкими болями. Иногда в полость рта выделяется большое количество слюны, что характерно для расширения околоушного протока. Процесс может протекать бессимптомно и обнаруживаться случайно или при обследовании больных после обострения. При осмотре не отмечается изменений в области околоушных желез. Слизистая оболочка рта розовая, хорошо увлажнена. Из протоков выделяется прозрачный секрет, в котором иногда обнаруживаются комочки слизи.
Функция слюнных желез в пределах нормы. При сиалометрии получают в среднем 1,8 ± 0,2 мл слюны. При цитологическом исследовании секрета в начальной стадии сиалодохита встречаются единичные нейтрофилы и клетки эпителиальной выстилки протоков.
На сиало- и пантомосиалограммах (см. рис. 29, в, I) обнаруживается неравномерное расширение главного выводного протока и ветвей I — II порядка либо расширение ветвей II — IV порядков (в ряде случаев главный выводной проток остается неизмененным), либо расширение всех протоков железы и главного выводного протока. Характерно чередование расширенных и неизмененных участков протоков железы. Они имеют четкие контуры, что обнаруживается и на повторных сиалограммах. Паренхима определяется хорошо; четко выявляются дольки.
Радионуклидные методы позволяют установить нарушение функции околоушных желез I степени, особым проявлением которого служит ретенция слюны. Так, на радиосиалограмме определяется высокое накопление радиоактивного соединения в пораженной железе, время МНР и МПР удлиняется, процент МНР увеличивается.
При сканировании увеличения желез не определяется; характер штриховки равномерный, плотный. В области расширенного отдела протока может увеличиваться накопление радионуклида. Во время ремиссии при термовизиографии определяется снижение температурной реакции в области околоушных желез.
При эхосиалографии акустически плотная т^ань, по средним данным, составляет 9,6% и располагается преимущественно в задненижних отделах железы. Изучение факторов неспецифической защиты организма позволило установить их снижение, особенно в период ремиссии при активном течении заболевания. Вероятно, как и при- других формах хронического сиаладенита, это является преморбидным фоном развития обострений процесса. Изменений состава крови и мочи в начальной стадии обычно не определялось. Лишь у больных с активным течением заболевания отмечалось ускорение СОЭ.
В клинически выраженной стадии больные жалуются на постоянное самопроизвольное выделение из протоков в полость рта солоноватого секрета с примесью комочков слизи. Во время еды появляются припухлость и покалывание в области слюнной железы, которые проходят после приема пищи. Иногда при сиа- лодохите мелких протоков эти боли носят распирающий характер.
При осмотре по ходу околоушного протока или в области какого-либо участка железы обнаруживается безболезненное, мягкое припухание в виде валика. При надавливании на него в полость рта выделяется солоноватый застойный секрет железы; при этом припухлость исчезает. Слизистая оболочка полости рта влажная, цвет ее не изменяется. Устья протоков зияют; из них обильно выделяется слизистый секрет с фибринозными нитевидной формы включениями («слепки» протоков).
сти желез определяется нормо- или гипотермия. Акустически плотная ткань во всех отделах железы, по средним данным, определяется в 36,2% случаев. При исследовании факторов неспецифической защиты организма установлено, что показатели имеют ту же особенность, что и в начальной стадии.
В поздней стадии хронического сиалодохита больные в основном жалуются на частое обострение процесса, гнойные или слизисто-гнойные выделения из протоков, небольших размеров, припухлость в области слюнной железы (иногда не отмечается). Припухлость умеренно и неравномерно уплотнена. Слизистая оболочка полости рта в цвете не изменяется, увлажнена хорошо. Из околоушных протоков обильно выделяется вязкий слизистый секрет с гнойными и фибринозными включениями.
Определяется незначительное снижение секреции слюны (в среднем 1,2 ± 0,6 мл). Следует отметить, что функция слюнных желез с помощью сиалометрии не всегда может быть исследована в связи с наличием в секрете большого числа пробок слизи. При цитологическом исследовании секрета отмечаются его сгущение и большое количество гнойных тяжей. Наряду с нейтро-' филами в препаратах встречаются скопления эозино- филов. Ретикулоэндотелиальных клеток немного, их производные (гистиоциты, макрофаги) отсутствуют. Характерно наличие крупных и двуядерных цилиндрических клеток, а также пластов воспалительно-метапла- зированного эпителия, которые не обнаруживаются в начальной стадии и лишь изредка встречаются в клинически выраженной стадии сиалодохита. Неизмененных клеток цилиндрического эпителия мало; имеются эпителиальные комплексы, напоминающие по морфологии концевые отделы слюнной железы. Очевидно, это связано с разрастанием эпителиальной выстилки протоков и образованием в них выростов в результате длительного хронического воспалительного процесса.
На сиалограмме (см. рис. 29, в III), кроме расширенных участков, можно обнаружить значительные сужения. Околоушной проток приобретает четкообразную форму, а иногда ход протоков проследить трудно. При поражении сиалодохитом одновременно околоушной и поднижнечелюстной желез расположение измененных участков протока может быть идентичным, что позволяет предположить общую, а не местную причину в развитии этого заболева-

вызывает сильных страданий, то больной нередко операцию откладывает и тогда после периода ремиссии, который может продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет, может возникнуть повторное обострение.
С каждым обострением процесса изменения в железе нарастают, и заболевание переходит в позднюю стадию, в которой выражены клинические признаки хронического воспаления. Больные жалуются на постоянную припухлость в области слюнной железы, слизистогнойное отделяемое из протока. Редко имеют место признаки «слюнной колики», иногда в анамнезе отмечаются неоднократные обострения.
В некоторых случаях уплотнение железы возникает постепенно, без повторного обострения и ретенции слюны. Обычно эти больные, заметив припухлость в области железы или ощутив неприятный привкус во рту (гнойная слюна), обращаются к врачу. При осмотре можно установить ограниченную пределами железы (рис. 47)
ния. Степень расширения протоков не всегда соответствует стадии заболевания, определяемой клинически. Так, в начальной стадии заболевания может быть значительное расширение главного выводного протока; ремиссия достигает нескольких лет. По-видимому, это можно объяснить неизмененной функцией железы, при которой обильное выделение секрета предупреждает обострение процесса. Радионуклидные методы исследования слюнных желез в ряде случаев позволяют установить значительное снижение накопления радионуклида сецернирующей паренхимой. На радиосиалограммах может быть отмечен разнообразный характер кривых в зависимости от степени нарушения концентрационной функции железы. На сканограммах железы контурируются нечетко; радиоактивность над ними чаще снижена.
При термовизиографии над околоушными железами установлена гипертермия, что наблюдается как у больных с частыми обострениями процесса, так и у больных паренхиматозным паротитом. При эхографическом исследовании желез установлено значительное количество акустически плотной ткани. Обнаружено угнетение клеточных и гуморальных факторов неспецифической защиты организма, особенно в случаях активного течения болезни.
Обострение хронического сиалодохита протекает бурно, сопровождается сильными болями, повышением температуры тела, иногда до 6 раз в год. Наиболее тяжелая форма обострения отмечается у больных с активным течением процесса. В этом случае клиническая картина сходна с таковой при обострении воспалительного процесса при паренхиматозном сиаладените. Иногда наблюдается обтурация протока слизистыми и фибринозными пробками; отделяемого из протока нет. Может наступить абсцедирование в железе, появляются участки флюктуации. При двустороннем процессе может быть несоответствие степени поражения правой и левой желез. При наличии сиалодохита в поднижнечелюстных железах все признаки выявляются в соответствующей области.
Диагностика. Диагноз хронического сиалодохита может быть поставлен на основании жалоб на выделение солоноватой слюны, симптом ретенции слюны во время еды и периодически возникающее обострение паротита, протекающего бурно. Диагноз может быть подтвержден цитологически и сиалографически. Другие дополнительные методы исследования позволяют установить стадию процесса и активность его течения. Дифференцировать хро-

Рис. 48. Сиалограмма правой поднижнечелюстной железы (боковая проекция) больной слюннокаменной болезнью в поздней стадии. Большой камень переднего отдела протока. Поднижнечелюстной проток и протоки железы расширены и деформированы, паренхима не выявляется [Кречко Я. В., 1972|.

Рис. 49. Пантомосиалограмма поднижнечелюстных желез больного слюннокаменной болезнью в поздней стадии заболевания при расположении камня в заднем отделе правого поднижнечелюстного протока. Поднижнечелюстные протоки правой и левой желез не изменены. Справа в заднем отделе протока виден камень. Протоки железы расширены, прерывисты, паренхима не определяется. Слева определяется неизмененная поднижнечелюстная железа.
Рис. 50. Рентгенограмма левой поднижнечелюстной области (боковая
проекция). Камни левой и правой поднижнечелюстной желез. И зображе-
ние камней значительных размеров накладывается на нижнюю челюсть
[Кречко Я. В., 1972].
протока вследствие наложения тени камня на изображение тела нижней челюсти.
Камень дистального отдела поднижнечелюстного протока и поднижнечелюстной железы хорошо определяется на рентгеновском снимке, выполненном при укладке больного по Коваленко. Камень железы может быть обнаружен также на снимке нижней челюсти в боковой проекции (рис. 50). При этом тень камня иногда располагается выше основания нижней челюсти или накладывается на ее угол.
Камень околоушной железы можно определить при рентгенографии в передней прямой проекции черепа, камень околоушного протока — в боковой проекции черепа или при внутриротовом снимке через мягкие ткани щеки. Последняя проекция может быть использована при подозрении на расположение камня близко к устью протока. Рентгеновские снимки при диагностике слюнных камней должны быть «мягкими», так как камень может быть малоконтрастным или не выявляться.
При рентгенографии могут быть допущены диагностические ошибки. Иногда тень камня по форме напоминает зуб, и если она определяется на фоне нижней челюсти, то
нический сиалодохит следует от паренхиматозного, интерстициального и эпидемического паротита, слюннокаменной болезни, кисты слюнной железы и опухоли слюнной железы на основании клинической картины, сиалометрии и цитологии секрета, рентгено- и сиалографии, диагностической пункции, пункционной и инцизионной биопсии.
Прогноз. При хроническом сиалодохите мы отметили, что после лечения длительное время больные не обращаются к врачу. Обследование больных после специального приглашения позволило установить, что в результате лечения наступает длительная ремиссия и, несмотря на наличие морфологических изменений (неравномерное расширение протоков железы), обострений процесса нет. У небольшого числа больных отмечено образование слюнного камня в одном из протоков железы. Среди больных с благоприятным течением процесса исключением являются больные со структурой протока, возникшей при частых повторных обострениях. Нарушение оттока слюны через суженный участок протока приводит к болевым ощущениям типа слюнной колики и частому обострению хронического воспаления в железе.