Лечение больных хроническим сиаладенитом, независимо от формы его (интерстициальный, паренхиматозный, сиалодохит), в период обострения процесса не представляет больших трудностей. Применение комплекса лечебных процедур, применяемых при лечении больных с острым сиаладенитом, быстро приводит к купированию процесса.
В данном разделе мы остановимся на описании методик, применяющихся при лечении больных в хроническом периоде процесса и имеющих целью повысить защитные силы организма — его неспецифическую резистентность, улучшить функцию железы, предупредить повторное обострение сиаладенита, улучшить трофику тканей железы, приостановить нарастание склерозирования стромы и дегенеративных изменений в паренхиме.
Повышение неспецифической резистентности. С этой целью больных хроническим сиаладенитом следует взять на диспансерный учет и регулярно проводить профилактическую терапию, желательно в осенне-весенний период, когда наиболее часто возникает обострение процесса. Независимо от формы заболевания, стадии процесса и активности его течения, лечение целесообразно начинать с ликвидации хронических очагов воспаления, особенно у детей — санации полости рта (включая протезирование), носоглотки, пищеварительной и других систем. Рекомендуются рациональный режим дня, чередование работы и отдыха. Целесообразно включить в комплекс общеоздоровительных мероприятий аутогенную тренировку, дыхательную и гигиеническую гимнастику. Необходимо устранить моменты, вызывающие стрессовые ситуации на работе и дома. Питание должно быть разнообразным по составу, оптимальным по калорийности и регулярным.
Комплексную медикаментозную терапию следует проводить совместно со специалистами соответствующего профиля. Она должна быть направлена на восстановление нарушенных функций сердечно-сосудистой системы, кишечника, почек и др. Строгое выполнение назначенного врачом режима приводит к улучшению Рбмена и повышению неспецифической резистентности организма, в связи с чем снижается активность заболевания.
При различных формах хронического сиаладенита нарушается тканевый обмен железы. С целью нормализации его и повышения иммунных сил организма целесообразно в зимний и весенний периоды проводить лечение поливитаминными комплексами 1—2 раза в год, а в пожилом возрасте — 3 раза в год.
Применять натрия нуклеинат при лечении хронического сиаладенита предложила Н. М. Оглазова. Препарат обладает способностью повышать факторы неспецифической защиты организма. Натрия нуклеинат назначают внутрь в дозе 0,2 г 3 раза в день в течение 14 дней. При неактивном течении процесса курс лечения проводят 2—3 раза в год. При активном течении заболевания проводят 2 курса с перерывом в 1 мес (всего 2—3 таких курса в год — осенью и весной). На протяжении последних 2 лет мы с успехом использовали этот метод, особенно при паренхиматозном паротите.
В патогенезе заболевания имеется ряд нарушений функционального и морфологического характера. Лечебное воздействие на эти процессы приводит к положительной динамике в течении хронического сиаладенита. Методики лечения могут быть различными по комплексу лекарственных средств и способу их применения.
Лечение калия йодидом проводят давно. Это испытанный метод, основанный на способности выделения слюнными железами соли йода. Последний оказывает благоприятное влияние на течение хронического воспаления железы, причем улучшается ее функция. Лечение проводят курсами, начиная с 2% раствора калия йодида по 1 столовой ложке 3 раза в день и постепенно повышая концентрацию раствора до 10%. Курс лечения длится 2—21 /2 мес. При наличии признаков аллергической реакции (насморк, кашель) препарат следует отменить. Лечение калия йодидом можно проводить с помощью электрофореза.
Новокаин о вую блокаду применяют с целью нормализации трофических процессов в железе. Она способствует как выключению, так и слабому раздражению нервной системы, выравнивает измененные импульсы, которые возникают при воспалительном процессе [Вишневский А. В., Вишневский А. А., 19481. При новокаиновой блокаде вводят 50—60 мл подогретого до температуры тела человека 0,5% раствора новокаина, инфильтрируя им подкожную жировую клетчатку, покрывающую слюнную железу (по типу короткого новокаинового блока). Блокада должна быть щадящей и не вызывать никаких неприятных или болевых ощущений у пациента.
С помощью термовизиографии мы установили, что но- вокаиновая блокада дает гипертермический эффект: через 2 и 24 ч после подкожного введения 0,5% раствора новокаина температура кожи над областью введения резко повышается. Через 48 ч температура снижается и через 72 ч возвращается к исходной (рис. 40). Таким образом, наблюдается определенная последовательность действия новокаиновой блокады на ткани, что позволяет рекомендовать повторное проведение ее в определенные сроки (через 48—72 ч).
Вкол иглы делают в области передненижнего отдела околоушной железы, на уровне основания нижней челюсти и, веерообразно вводя иглу, инфильтрируют клетчатку над железой. Из вкола иглы в той же области можно инфильтрировать клетчатку над поднижнечелюстзой железой. Всего на курс лечения блокаду назначают 10—12 раз, через 2—3 дня. Если в процесс вовлечены парные железы, то следует чередовать стороны введения новокаина. После блокады больной з течение 30 мин может ощущать небольшое головокружение, поэтому все это время должен находиться под наблюдением врача. Субъективное и объективное улучшение отмечается обычно к концу курса лечения, новокаиновой блокадой или через 1 —1/2 мес после него.
Лечение димексидом (описано в разделе «Лече-
твора; всего на курс 30 инъекций. Раствор галантамина можно вводить и путем электрофореза в области околоушных желез в тех же количествах; при этом действия гальванического тока и лекарственного препарата суммируются. Наилучший результат лечения галантамином отмечается при интерстициальном паротите и сиалодохите. Противопоказания к применению галантамина: эпилепсия, гипер- кинезы, бронхиальная астма, стенокардия, брадикардия.
Заслуживает внимания методика лечения больных хроническим сиаладенитом аутовакциной [Поленич- кин В. К., Рыбалов О. В.,              1973; Лесовая Н. Д.,              1975].
Известно, что при хронических сиаладенитах в протоках железы обнаруживается разнообразная микрофлора (наиболее часто стрегтококки и стафилококки). Эти микроорганизмы обладают выраженной вирулентностью, т. е. вырабатывают гемолизин, гиалуронидазу, фибринолизин и др. Кроме того, эта микрофлора нечувствительна к большинству антибиотиков, применяемых при хроническом сиаладените. Учитывая сказанное выше, названные авторы предлагают использовать для лечения сиаладенитов аутовакцину, приготовленную из выделенных культур микроорганизмов больных паротитом. С этой целью они рекомендуют вводить подкожно 0,1—0,3 мл аутовакцины в области предплечья через 2 дня на третий; всего на курс 20 инъекций. После такого лечения был отмечен хороший терапевтический аффект и длительная ремиссия процесса — до трех лет.
В поздней стадии паренхиматозного паротита и сиало- дохита, когда из протока в полость рта выделяется обильный секрет с гной лыми, слизистыми, фибринозными включениями, лечение следует начинать с введения антибиотиков. Перед этим для освобождения протоков от их содержимого следует помассировать железу. Затем при помощи специальной канюли или инъекционной иглы с затупленным и отшлифованным концом в проток вводят 2 мл раствора антибиотиков (50 000 ЕД пенициллина и 100 000 ЕД стрегтомицина в 2 мл 0,5% раствора новокаина) и, массируя железу, снова освобождают протоки от содержимого. Введение раствора антибиотиков в протоки повторяют до тех пор, пока не будут отмыты все слизисто-гнойные массы. Затем вводят более концентрированный раствор антибиотиков (100 000 ЕД пенициллина и 250 000 ЕД стрептомицина в 1 мл 0,5% раствора новокаина) и оставляют его в железе. Лечение проводят ежедневно до полного прекращения гнойных выделений из

Рис. 51. Сиалограмма правой поднижнечелюстной железы (боковая проекция), сделанная через 5 мес после удаления камня верхнего отдела поднижнечелюстной железы. Слюннокаменная болезнь в начальной стадии. Хорошо определяются паренхима и протоки I—IV порядков, которые ранее были расширенными. На месте удаленного камня видна полость округлой формы.

Рис. 52. Сиалограмма того же больного, что на рис. 51, выполненная через 2 года 8 мес. Картина неизмененной поднижнечелюстной железы [Крепко Я. В., 1972].
протоков. В тех случаях, когда можно судить о чувстви тельности микрофлоры отделяемого из протока слюнной железы к антибиотикам, следует применять соответствующий препарат.
При сужении протоков сгустки секрета и фибринозные пробки выделяются плохо, поэтому следует применять протеолитические ферменты (трипсин, хи- мотрипсин). Введение растворов способствует разжижению секрета и более свободному его выделению. При обострении сиаладенита мы не считаем целесообразным введение протеолитических ферментов в протоки, так как неоднократно наблюдали ухудшение состояния больных. Возможно, это происходит в связи с тем, что вследствие переваривания ферментами белки содержимого протоков переходят в состояние, способствующее улучшению всасывания их расширенными сосудами воспаленной железы, что увеличивает интоксикацию и ухудшает течение процесса.
В патогенезе различных форм сиаладенита установлено изменение ферментовыделительной функции слюнных желез. При этом в большей степени затрагивается обмен нуклеиновых кислот и снижается активность нуклеиназ [Семенченко Г. И. и др., 1980; Коваленко А. Ф., 19821. В свете сказанного А. Ф. Коваленко (1981) рекомендует в комплекс лечебных мероприятий при хроническом интерстициальном паротите включать инъекции рибо- нуклеазы (7—10 мг внутримышечно) и электрофорез с дезоксирибонуклеазой (7—10 сеансов по 20 мин). Автор предлагает следующую концепцию сиалотерапии: введение препаратов слюнных желез для восполнения дефицита ферментных и гормональных факторов, вырабатываемых этими органами.
Противовоспалительный, антимикробный, десенсибилизирующий и рассасывающий эффект дают микстуры, предложенные А. Ф. Коваленко (1982) для лечения хронического паротита и сиалозоаденита: 1) гексаметилентетрамина 4 г, кальция глюконата 4,5 г, димедрола 0,1 г, ментоловой воды 180 мл; 2) калия йодида 5,4 г, натрия салици- лата 6 г, кальция глюконата 4,5 г, ментоловой воды 180 мл. Микстуры назначают по 1 столовой ложке 3 раза в день в течение 1—2 нед, вторую микстуру применяют при гипосаливации.
При введении йодолипола в протоки железы различные авторы неоднократно отмечали эффект. Эти наблюдения позволили нам применить инстилляцию йодоли-
пола в протоки железы в тех случаях паренхиматозного паротита, когда в железе образуются полости. Йодолипол, длительно задерживаясь в полостях, препятствует возникновению обострения процесса, а постепенно отщепляющийся йод замедляет процесс склерозирования железы. Йодолипол мы вводим раз в 3—4 мес; методика введения такая же, как при сиалографии. При наступлении лечебного эффекта применяем йодолипол 1 — 2 раза в год. Мы наблюдали больных, у которых этот метод лечения привел к стойкой ремиссии. При обследовании одного больного с его согласия через 14 лет клинических признаков воспаления не обнаружено; сиалографически отмечена положительная динамика (рис. 41, 42).
Наилучшие результаты при лечении больных паренхиматозным паротитом получены нами в начальной и клинически выраженной стадиях заболевания, а также у -детей. Мы предполагаем, что улучшение состояния и выздоровления в детском возрасте наступает не только вследствие отсутствия повторного обострения паротита после введения йодолипола в протоки, но главное благодаря улучшению сопротивляемости организма у больных этой группы в создавшихся благоприятных условиях, что приводит к самоизлечению.
Г альванизация области слюнных желез при лечении хронического сиаладенита приводит к улучшению функции желез. Этот метод мы применяем при снижении функции слюнных желез с учетом противопоказаний. Хорошие результаты получены при интерстициальном паротите. Гальванизацию проводят ежедневно в течение 30 дней. После 16 процедур можно сделать перерыв на несколько дней.
Рентгенотерапия слюнных желез основана на противовоспалительном действии малых доз излучения (суммарно от 5 до 10 Гр), а также на способности рентгеновских лучей регулировать возбужденные центры вегетативной нервной системы, угнетать симпатическую нервную систему, подавлять инфекцию, разрушать лимфоциты. Рентгенотерапию применяют при всех формах хронического сиаладенита.
А. М. Солнцев и соавт. (1983) рекомендуют облучать околоушные железы при воспалительных процессах, соп- роврождающихся лимфоматозом железы (синдром Шег- рена, паренхиматозный паротит, сиалоз), но считают, что рентгенотерапия неэффективна в поздних стадиях синдрома Шегрена и паренхиматозного паротита, при лимфогенном паротите, противопоказана детям, беременным, истощенным больным и больным с патологией органов кроветворения.
Применение метода сдерживается тем, что происходит угасание функции всех слюнных желез, а не только пораженной. Кроме того, после лечения могут наблюдаться рецидивы. Рентгенотерапия может привести к образованию наведенных радиогенных опухолей [Chilla R. et al., 1982], в силу чего мы очень редко прибегаем к этому методу лечения хронического сиаладенита.
Из физических методов лечения различных форм хронического паротита на нашей кафедре начато применение излучения гелийнеонового лазера. Предварительные результаты положительные [Кац А. Г., 1979].
Хирургические методы лечения хронического сиаладенита применяются довольно редко. Это связано с тем, что своевременная и целенаправленная консервативная терапия в большинстве случаев позволяет добиться стойкой и длительной ремиссии. При оперативном вмешательстве на околоушной железе всегда имеется опасность (хотя бы минимальная) травмы ветвей лицевого нерва, которая нередко имеет тяжелые последствия в виде паралича мимических мышц. Такое осложнение заставляет больных отказываться от оперативного вмешательства. Помимо того, удаление слюнной железы нежелательно в связи с ее эндокринной деятельностью и обширными связями с эндокринной системой. Однако иногда необходимо прибегать к хирургическому лечению хронического сиаладенита.
Показаниями являются: неэффективность консервативной терапии, частое обострение воспалительного процесса (6—10 раз в год), сопровождающееся нагноением железы, значительное нарушение функции слюнной железы, стриктура и атрезия околоушного или поднижнечелюстного протоков. В зависимости от патологического процесса применяют различные методы хирургического лечения хронического сиаладенита.
В результате бужирования околоушного или поднижнечелюстного протока может наступить достаточное расширение устья протока и улучшение оттока секрета. При неэффективности бужирования протока показана пластика в области устья. Операцию осуществляют под инфильтрационной или проводниковой анестезией. Выделяют начальную часть околоушного или поднижнечелюстного протока и рассекают ее вдоль.

цистотомия. В полость кисты вводят тампон, который фиксируют к окружающим тканям.
Кисты околоушной и поднижнечелюстной желез. Встречаются довольно редко. Они имеют тонкую оболочку, состоящую из фиброзной ткани, и соединены с тканью слюнной железы. Внутренняя ее поверхность гладкая, блестящая и не всегда бывает выстлана эпителием. В участках железы, прилегающей к кисте, происходят атрофия паренхимы от давления и расширение просвета мелких выводных протоков.
Больных беспокоит появление безболезненной припухлости в поднижнечелюстной области или в области околоушной железы. Это образование медленно увеличивается и, достигнув иногда значительных размеров, нарушает конфигурацию лица (рис. 53). При осмотре обнаруживается припухлость в соответствующей области; цвет кожи над ней не изменяется. При пальпации определяется образование овальной или округлой формы, эластической консистенции, не спаянное с кожей, безболезненное. При
сположении кисты наблюдается флюктуация. Образование, как правило, подвижное и имеет четкие границы. П эи пункции получают мутную, бесцвет- слизью. В пунктате клеточных элементов кисты и извлечения содержимого йстью исчезает, но за короткое время и достигает прежних размеров. При но определить расположение железы по отношению к кисте (рис. 54). Цистография (рентгенография кисты после заполнения ее контрастным веществом)

. размеры и уточнить топографию кисты. Кисту слюнной железы необходимо дифференцировать от дермоидной и брокхиогенной кист, аденомы и лимфаденита. Клинико-морсэологическое исследование позволяет поставить диагноз.
Лечение кист больших слюнных желез хирургическое. При локализации кисты в области околоушной железы удаляют ее оболочки вместе с участком прилежащей ткани. При поражении поднижнечелюстной железы ее удаляют вместе с кисгой. Операции производят в стационаре.
Затем в области устья стенку расширенного выводного протока подшивают к слизистой оболочке, создавая новое широкое устье.
Операция по поводу расширения внежелезистой части околоушного протока показана при сиалодохите. Проводят под местным или общим обезболиванием. Наружным доступом выделяют внежелезистую часть околоушного протока под контролем ветвей лицевого нерва, которые отодвигают в сторону. Предварительно в проток вводят полиэтиленовую канюлю или слюнной зонд. Над канюлей иссекают расширенную часть протока и ушивают его атравматичной иглой. Рану послойно ушивают наглухо [Солнцев А. М., Колесов В. С., 1979].
Субтотальная или тотальная резекция околоушной железы. Суть операции состоит в частичном или полном удалении околоушной железы с сохранением ветвей лицевого нерва. Методика подробно описана А. М. Солнцевым и В. С. Колесовым (1979), R. Chilla и соавт. (1982).
Перевязку околоушного протока предложил в 1917 г. Н. Morestin для лечения свища околоушной железы. В 1955 г. J. Laage-Hellman повторил операцию при лечении хронического паротита. L. Sazama (1971) при этой операции выделяет околоушной проток из внутриро- тового разреза на слизистой оболочке щеки. Проток тщательно выпрепаровывают от устья на 1,5—2 см, затем складывают и фиксируют двумя шелковыми лигатурами. Рану ушивают кетгутовым швом наглухо. В результате операции развивается небольшое воспаление околоушной железы, которое купируется с помощью противовоспалительных и болеутоляющих средств, а затем наступает склероз железы, ликвидирующий ее экскреторную функцию.
Вскрытие капсулы железы при обострении хронического сиаладенита и гнойного расплавления железы производят по той же методике, что и при хирургическом лечении острого абсцедирунищего или флегмонозного сиаладенита.
Профилактика. В начальной стадии мы считаем целесообразным проводить контрольный диспансерный осмотр больных один раз в год весной, а в клинически выраженной и поздней стадиях заболевания — 2 раза в год — осенью и весной. План профилактического лечения больных составляется на основании данных, полученных при осмотре и обследовании больных. Регулярное проведение комплекса лечебно-профилактических мероприятий позволяет не только значительно снизить количество обострений процесса, но и перевести активную форму течения заболевания в неактивную. Системность и цикличность терапии также помогают снять с повестки дня вопрос о хирургическом лечении больных хроническим сиа- ладенитом.