Наиболее распространенным и изученным из вирусных заболеваний является эпидемический паротит. Ему посвящено большое количество исследований. Менее изучено острое воспаление слюнных желез, возникающее в период эпидемии гриппа и имеющее характерное клиническое течение. В литературе описаны также редкие инфекции при сиаладените (вызванные вирусом цитомегалии, вирусом Коксаки и др.). Имеется ряд острых воспалительных заболеваний слюнных желез, течение которых напоминает клинику вирусного сиаладенита; при этом природу возбудителя установить трудно. Не исключено, что в подобных случаях тоже имеет место вирусная инфекция.
Эпидемический паротит (свинка, заушница). Большой вклад в изучение этого заболевания внесли А. Д. Романовский (1894), И. В. Троицкий (1883), Н. Ф. Филатов (1891). Среди работ последних лет следует отметить монографии М. Л. Селимова (195S), В. Н. Реморова (1961), Д. И. Дранкина и М. В. Годлевской (1971), Д. В. Ви- ноградова-Волжинского и В. А. Шаргородской (1976), В. М. Сухарева и соавт. (1984), в которых детально освещены вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения эпидемического паротита.
Эпидемический паротит — острое инфекционное заболевание, вызываемое фильтрующимся вирусом. Характеризуется воспалением больших слюнных желез. Обычно поражаются околоушные железы (типичная клиническая форма). Вовлечение в процесс поднижнечелюстных и подъязычных желез при эпидемическом паротите наблюдается в небольшом проценте случаев: поднижнечелюстной — в 10%, подъязычной — 4,9% [Реморов В. Н., 1961]. Д. В. Виноградов-Волжинский и В. А. Шаргород- ская не наблюдали поражения подъязычных желез. Поднижнечелюстные железы были вовлечены в воспалительный процесс у 2,1% больных. Нередко воспалительные изменения возникают в области половых, молочных, поджелудочной желез и других железистых органов. Поражается также нервная система. При атипичной форме заболевания околоушные железы в процесс не вовлекаются. Вирус эпидемического паротита вызывает образование антител в организме больного уже на 6—7-й день болезни.
Эпидемический паротит чаще встречается в странах с умеренным и холодным климатом. В основном поражается детское население, взрослые болеют реже. В настоящее время эпидемический паротит наблюдается как в виде спорадических заболеваний, так и редких эпидемических вспышек в закрытых и детских коллективах. По различным данным, наибольший процент заболеваний приходится на возраст от 7 до 10 лет. Среди взрослых чаще болеют женщины.
Характерной особенностью паротита является распространение заболевания во время эпидемических вспышек в крайне ограниченных районах. Контакт между больными установить не всегда возможно. Описаны бессимптомные формы эпидемического паротита, выявить которые можно лишь при вирусологическом обследовании. Больные могут быть источником заражения и распространения болезни.
Возможно, что это обстоятельство является причиной того, что невозможно установить прямую связь первого заболевания с последующими [Реморов В. Н.,              1961].
Заражение происходит путем непосредственной передачи от больного здоровому, через верхние дыхательные пути, капельно-воздушным путем, но возможна также передача при пользовании предметами, с которыми соприкасались больные. При инфицировании организма вирус эпидемического паротита наиболее часто обнаруживается в течение первых 3 дней заболевания в околоушной железе, в других тканях и органах — реже. Из организма вирус выделяется со слюной.
При эпидемическом паротите поражается главным образом строма слюнной железы. Это положение подтверждено при изучении экспериментального эпидемического паротита у обезьян. Макроскопически на разрезе слюнная железа не имеет нормального дольчатого строения. При микроскопическом исследовании воспаленной железы наблюдаются значительная гиперемия и воспалительный отек ее стромы и окружающей клетчатки. В отдельных случаях отмечается лейкоцитарная инфильтрация стромы, главным образом вокруг слюнных протоков и кровеносных сосудов. В протоках железы обнаруживается большое количество слущивающихся эпителиальных клеток. В эпителии железы изменения обычно незначительны (набухание и зернистое помутнение), реже имеет место некроз. Воспалительный процесс может быстро подвергнуться обратному развитию и закончиться полным выздоровлением. В редких случаях исходом заболевания бывает нагноение.
Инкубационный период эпидемического паротита колеблется в пределах 2—3 нед. В зависимости от тяжести заболевания наблюдаются три формы клинического течения: легкая, средней тяжести и тяжелая. Иногда, кроме того, различают неосложненное и осложненное течение процесса.
При легкой форме паротита клинические признаки выражены слабо, температура тела не повышается. Припухание околоушных желез почти безболезненно, из их протоков в умеренном количестве выделяется прозрачная слюна. Нередко поражается лишь одна околоушная железа. Припухлость и боль исчезают на протяжении 1 нед.
При заболевании средней тяжести после короткого (2—3 дня) продромального периода, проявляющегося недомоганием, плохим аппетитом, познабливанием, головной болью, болезненностью в области шеи, суставов и мышц конечностей, иногда небольшим повышением температуры и сухостью полости рта, возникает болезненное припухание околоушной железы. В большинстве случаев через 1 — 2 дня опухает и другая околоушная железа. Отмечается дальнейшее повышение температуры тела, обычно в пределах 37,5—38°С. Припухлость быстро увеличивается (почти всегда на одной стороне больше, чем на другой). У некоторых больных наблюдается гиперемия слизистой оболочки рта и устья околоушного протока. Саливация обычно понижена. Через 3—4 дня воспалительные явления начинают стихать.
При тяжелой форме вначале, после выраженных продромальных явлений, опухает околоушная железа, часто обе. Очень скоро наступает коллатеральное воспаление в окружности. При этом припухлость, локализовавшаяся вначале по наружной поверхности ветви нижней челюсти, распространяется вверх до уровня глазниц, сзади доходит до сосцевидных отростков и спускается ниже углов челюсти, иногда до ключиц. Кожа над припухлостью имеет нормальную окраску, но напряжена. При вовлечении в процесс поднижнечелюстных и подъязычных желез припухлость распространяется на шею. Увеличенная и болезненная при пальпации околоушная железа оттесняет кнаружи мочку уха, сдавливает, а иногда значительно суживает наружный слуховой проход. Может быть затруднено открывание рта. Часто развивается катаральный стоматит. Наблюдается гиперемия слизистой оболочки зева. Устье околоушного протока бывает гипере- мировано. Проток пальпируется в виде тяжа. Наблюдается резкое уменьшение или даже прекращение слюноотделения из припухшей железы. В редких случаях, особенно в начальном периоде заболевания, саливация повышена. Температура тела может достигать 39—40°С. На 5—6-й день она постепенно падает, после чего подвергаются обратному развитию коллатеральный отек и воспалительный процесс в области железы.
Расценивать заболевание как эпидемический паротит следует лишь в тех случаях, когда воспалительные изменения слюнной железы являются первичными, а не осложнением какого-либо другого инфекционного заболевания.
У больных с неосложненной формой эпидемического паротита при исследовании крови обычно обнаруживается нормальное количество лейкоцитов. Реже наблюдаются
лейкопения, умеренный моноцитоз и лимфоцитоз. СОЭ остается в пределах нормы.
При осложненной форме эпидемического паротита, когда процесс охватывает различные железистые органы и системы, брадикардия сменяется тахикардией. Нередко наблюдается поражение нервной системы (менингит, энцефалит, иногда с параличом черепных и спинномозговых нервов). Поражаются зрительный, глазодвигательный, отводящий, лицевой и преддверно-улитковый нервы. Иногда поражение нервной системы сопровождается психическими расстройствами.
Нередким осложнением является орхит. Припухание яичка может наблюдаться одновременно с опуханием околоушных желез, иногда раньше или позднее. В редких случаях орхит не сопровождается реакцией околоушных желез. У большинства больных исход этого осложнения благоприятный, но иногда наступает атрофия яичка (чаще односторонняя). Оофорит при эпидемическом паротите наблюдается значительно реже. Описан также мастит, который развивается на 3—5-й день заболевания эпидемическим паротитом, сопровождается припуханием и болезненностью молочной железы. Обычно через 2—3 дня указанные явления исчезают. Мастит наблюдается не только у женщин, но также у девочек и у мужчин.
Нередко при эпидемическом паротите поражается поджелудочная железа. Н. С. Полянский (1954) отмечал это осложнение в 1,2%, В. Н. Реморов (1961) — в 3,75% случаев эпидемического паротита. В большинстве случаев это осложнение протекает благоприятно и заканчивается выздоровлением. Однако возможен переход пакреатита в хроническую стадию [Bonnet М., 1970]. При эпидемическом паротите могут наблюдаться явления острого нефрита, который сопровождается появлением в моче белка, гиалиновых и зернистых цилиндров. Иногда определяется лишь скоропреходящая альбуминурия. Поражение почек при паротите носит доброкачественный характер и не переходит в хроническую стадию.
У большинства больных эпидемический паротит заканчивается выздоровлением. Однако в случаях поражения нервной системы, при развитии в области околоушной железы гнойно-некротического процесса, распространяющегося на прилежащие области, может наблюдаться летальный исход. После выздоровления остается стойкий иммунитет к вирусу эпидемического паротита. В литературе имеются указания на повторные заболевания эпидемическим паротитом, но при этом не исключена возможность диагностической ошибки. Мы наблюдали больных с рецидивирующим хроническим паротитом, у которых раньше это заболевание диагностировалось как повторный эпидемический паротит. По мнению ряда авторов, остро протекающий эпидемический паротит может приводить к хроническому рецидивирующему, т. е. его исходом может быть хроническая стадия процесса. В связи с этим было проведено обследование 166 детей, перенесших эпидемический паротит, в различные сроки после заболевания [Москаленко Г. Н., 1981; Рыбалов О. В.,

1982. . Ни у кого из них не обнаружено признаков хронического паротита. Мы полагаем, что нет оснований для предположения о переходе острого эпидемического паротита в хронический.

Для установления диагноза эпидемического паротита, помимо использования данных клинической картины, целесообразно производить специальные исследования (содержание сахара и количества диастазы в крови и моче, выделение вируса эпидемического паротита, реакция связывания комплемента, реакция торможения гемагглюти- нации, кожная аллергическая реакция и др.).
Профилактические мероприятия включают проведение влажной дезинфекции помещения и вещей больного, кипячение столовой посуды, проветривание помещения. Раньше эпидемический паротит считали легкой болезнью. В настоящее время это мнение расценивается как ошибочное, поэтому мероприятия по профилактике вспышек эпидемии паротита следует осуществлять в полном соответствии с инструкцией. Изоляция больных эпидемическим паротитом должна проводиться на протяжении 9 дней от начала заболевания. При появлении повторных заболеваний в детском учреждении заболевшего допускают в него по исчезновении острых явлений болезни.
При появлении клинических признаков осложнений детей целесообразно брать под диспансерное наблюдение [Виноградов-Волжинский Д. В., Шаргородская В. А., 1976]. Осложнения, возникшие при атипичном течении эпидемического паротита, опасны и в плане нераспознан- ности основного процесса. Дети, переболевшие этой формой, могут быть источником эпидемической вспышки. Заболевших эпидемическим паротитом, проживающих в общежитии, необходимо госпитализировать. Детей до 10 лет, не болевших эпидемическим паротитом, следует разобщить с заболевшими на 21 день от начала контакта с больным. При точном установлении контакта дети, не болевшие паротитом, допускаются в детские учреждения в первые 10 дней инкубации, а с 11-го по 21-й день инкубации они подлежат разобщению с другими детьми.
С целью предупреждения распространения эпидемического паротита применяют активную иммунизацию живой противопаротитной вакциной, впервые полученной
J.              Enders и соавт. (1946). В Советском Союзе оригинальная живая противопаротитная вакцина была получена А. А. Смородинцевым и Н. С. Клячко (1954). В настоящее время вакцинация стала обязательным мероприятием (приказ министра здравоохранения СССР № 743 от 13 августа 1974 г.). Живую вакцину вводят в количестве 1 прививочной дозы однократно, подкожно в объеме 0,5 мл или внутрикожно (безыгольным инъектором) в объеме 0,5 мл детям, посещающим детские дошкольные учреждения, в возрасте 3—7 лет, не болевшим паротитом. Прививки проводят в любые сроки после соприкосновения с больным. В комплекс общепрофилактических мероприятий должна быть включена санитарно-просветительная работа с родителями и обслуживающим персоналом детских учреждений.
Лечение эпидемического паротита в основном симптоматическое. Оно заключается в уходе за больным и предупреждении осложнений. Необходим постельный режим на период повышения температуры, т. е. на протяжении 7—10 дней. Обеспечение постельного режима особенно важно для взрослых: это в значительной мере предупреждает осложнения (орхит, панкреатит, менингит и др.). Больные эпидемическим паротитом обычно не придерживаются особой диеты, однако рекомендуется помнить о возможности поражения поджелудочной железы. Пища должна способствовать очищению полости рта. С этой целью рекомендуется кислое питье, сухари.
Назначают тепловые процедуры на область околоушных (по показаниям и поднижнечелюстных) желез: согревающие компрессы, мазевые повязки, физиотерапевтические процедуры (соллюкс, УВЧ). Применяют также ультрафиолетовое облучение. Необходимо обеспечить регулярный уход за полостью рта (полоскание, ирригация).
Применение интерферона в виде орошения полости рта 5—6 раз в день значительно улучшает состояние больного, особенно в случаях раннего применения его — на 1 — 2-й день. Описано лечение интерфероном нервных форм эпидемического паротита. Препарат вводят внутримышечно в дозе 1—2 мл 1 раз в сутки в течение 5— 10 дней в зависимости от тяжести заболевания.
При значительном снижении функции слюнных желез возникает опасность проникновения флоры полости рта в железу. Таким больным в протоки слюнных желез следует вводить по 0,5 мл раствора антибиотиков (по 50 000—100 000 ЕД пенициллина и стрептомицина в 1 мл 0,5% раствора новокаина). Это особенно необходимо при наличии гнойного отделяемого из устья протока околоушной железы. Появление в области железы плотного, болезненного инфильтрата является показанием к введению в окружающие ткани 50—100 мл 0,25—0,5% раствора новокаина с добавлением по 200 000—250 000 ЕД пенициллина и стрептомицина.
При прогрессировании гнойного воспалительного процесса и обнаружении очагов размягчения необходимо оперативное вмешательство в стационаре. В случае возникновения осложнения общего характера лечение следует проводить в контакте со специалистами соответствующего профиля (невропатолог, терапевт, уролог и др.).
Гриппозный сиаладенит. В период эпидемии гриппа в стоматологические лечебные учреждения нередко обращаются больные с признаками острого сиаладенита одной или нескольких больших и малых слюнных желез. У таких больных острый воспалительный процесс в железе либо возникает на фоне общих гриппозных симптомов или в период стихания признаков гриппа, либо развивается без предварительных симптомов общего гриппозного заболевания. Имеет место заболевание острым сиаладенитом после вакцинации против гриппа. Клиническая картина заболевания больных данной группы характерна.
Легкая форма сиаладенита при гриппе наблюдается у большинства больных. Она сопровождается небольшим нарушением общего самочувствия, не у всех больных температура тела повышается до 37—37,5°С на 1 — 2 дня. Затем наступают улучшение состояния и на протяжении последующей недели выздоровление. В области слюнной железы отмечается небольшая припухлость вследствие отека окружающих тканей и умеренной инфильтрации железы. Снижается экскреторная функция железы.
У больных острым сиаладенитом средней тяжести (около 30% больных этой группы) температура тела, как правило, повышается и в соответствии с этим нарушается общее состояние. Местно появляется значительный отек окружающих железу тканей и большой плотности (ее можно характеризовать как каменистую) инфильтрация железы. Резко снижается или полностью прекращается выделение слюны, при поражении ряда желез появляется сухость полости рта.
Особенность этой формы гриппозного сиаладенита заключается в том, что острые явления исчезают на протяжении 1 нед, а восстановление функции железы и рассасывание инфильтрата длятся несколько недель или даже месяцев. Иногда больные обращаются к врачу не в острый период заболевания, особенно если процесс локализуется в поднижнечелюстной железе, а спустя 2—3 мес, когда они жалуются только на плотное образование в поднижнечелюстной области. В этот период слюнная железа плотна, подвижна, малоболезненна или безболезненна, слюна из протока не выделяется. В подобных случаях происхождение сиаладенита можно установить на основании анамнеза, в котором будет указание на острое начало заболевания, наличие в секрете слюнной железы и при пункции железы клеток воспалительного ряда. Лечение, направленное на рассасывание инфильтрата в слюнной железе, приводит к выздоровлению, функция железы восстанавливается.
Тяжелое течение острого гриппозного сиаладенита (около 5% больных этой группы) сопровождается резким ухудшением общего состояния больного, нарушением сна, аппетита, значительным повышением температуры тела. Местно отмечаются признаки гнойного расплавления и некроза слюнной железы. Наиболее часто острый сиаладенит у этой группы больных начинается в одной железе, но очень быстро в процесс вовлекается парная железа, нарастают воспалительные явления, на протяжении 1—2 дней наступает гнойное расплавление железы. Затем последовательно могут некротизироваться одна за другой большие и малые слюнные железы. После хирургического вмешательства (вскрытие капсулы железы) воспалительные явления быстро стихают, общее состояние улучшается и наступает выздоровление. После тяжело протекавшего острого гриппозного сиаладенита функция сохранившихся участков железы может восстановиться, если они оказались связанными с главным выводным протоком.
У большинства больных сиаладенит при гриппозной инфекции возникает в околоушной, реже — в поднижне-
челюстной и подъязычной железах. Более чем у половины больных поражаются обе парные слюнные железы. Процесс может охватывать одновременно околоушные и поднижнечелюстные железы. Относительно редко поражаются малые слюнные железы слизистой оболочки полости рта.
При поражении околоушных желез характерным субъективным признаком является болезненность при открывании рта и повороте головы в стороны. Отек распространяется на щечную, поднижнечелюстную, позадичелюстную области и верхний отдел шеи. При пальпации болезненный плотный инфильтрат с гладкой поверхностью определяется в пределах анатомических границ околоушной железы. При гнойном расплавлении околоушной железы он распространяется на окружающие железу ткани и определяется в соседних областях.
При локализации процесса в поднижнечелюстной железе больных беспокоят боли при глотании. Припухлость занимает поднижнечелюстную и подъязычную области, распространяется на подбородочную область и верхний отдел шеи. Наиболее отчетливо локализация процесса в поднижнечелюстной железе определяется при бимануальной пальпации в дистальном отделе челюстно-язычного желобка и поднижнечелюстного треугольника. В этой области определяется плотная, подвижная, болезненная, с гладкой поверхностью поднижнечелюстная железа.
Для острого сиаладенита подъязычных желез характерны жалобы на боли при движении языка и увеличение подъязычных складок. Слизистая оболочка над железой становится сероватой, быстро разрушается, и наступает отторжение гноя и ткани железы.
Малые слюнные железы вовлекаются в воспалительный процесс чаще при множественном поражении больших слюнных желез. Первым признаком является уплотнение в области щечных, губных или небных малых слюнных желез. Больные ощущают языком бугристость на небе, на щеках и губах. Слизистая оболочка над железой гипере- мирована. При пальпации желез определяется шаровидной формы болезненное подвижное уплотнение с гладкой поверхностью, окруженное отечной тканью. При гнойном расплавлении железы значительно увеличивается отек окружающих тканей, слизистая оболочка над железой разрушается, образуется язва, через которую видна некротизированная ткань железы и выделяется гной. После отторжения некротизированной ткани заживление раны и рассасывание инфильтрата продолжаются 2—3 нед.
по
Лечение больных этой группы представляет определенные трудности, связанные с тем, что антивирусная специфическая терапия разработана недостаточно. Целесообразно использовать интерферон путем орошения полости рта 4—5 раз в день. Лечение лучше начинать в ранний период заболевания. При симптомах вторичного инфицирования в протоки слюнных желез следует вводить антибиотики. В случае инфильтрации железы хорошие результаты дает новокаиновая блокада, при гнойно-некротическом процессе — ранний разрез капсулы железы, что ограничивает зону некроза железы. Следует также проводить комплекс мероприятий по уходу, питанию, режиму и симптоматическую терапию, разработанные для больных гриппом. В большинстве случаев лечение эффективно. Осложнения наступают в связи с рубцовой деформацией и заращением протоков. Секреция может снизится при гибели части железы. Полное прекращение саливации наступает при поражении всей железы.
Цитомегалйя — заболевание, вызываемое вирусом из группы герпеса, характеризуется преимущественным поражением слюнных желез. При этом в тканях образуются гигантские клетки. Заболевание именуют также генерализованной цитомегалической болезнью. Название «младенческая цитомегалия» подчеркивает частоту этого процесса у новорожденных, мертворожденных и грудных детей.
Этиология и патогенез изучены мало. Известно, что возможно внутриутробное заражение вирусом; это обусловливает мертворожденность, смертность в ранние сроки жизни, недоношенность, врожденные пороки развития. Цитомегалия может возникать после трансплантации органов и иммунодепрессивной терапии, ее наблюдали- при остром лейкозе. Вирус раньше всего поражает слюнные железы, но может наступить генерализация процесса, при которой поражаются легкие, почки, печень, кишечник, мозг.
Клинически заболевание может протекать бессимптомно, что называют латентным периодом, или носи- тельством. При генерализации процесса возникает ряд симптомов общего характера, свойственных острому воспалению того органа, где вследствие поражения ткани органа вирусом возникли патологические изменения (пневмония, нефрит, гепатит и т. д.).
В стоматологической литературе заболевание описано мало. В. В. Паникаровский и Т. И. Глушенкова (1964) сообщают о заболевании семимесячного ребенка, поступившего в стоматологическую клинику по поводу врожденного незаращения верхней губы и неба. Ребенок умер после операции при явлениях двусторонней пневмонии, нарушения дыхательной и сердечной деятельности. Клинически признаков поражения слюнных желез не отмечено. При микроскопическом исследовании околоушной и поднижнечелюстной желез обнаружены единичные и множественные гигантские клетки, выстоящие в просвет внутри- и междольковых выводных протоков.
Обычно поражение слюнных желез вирусом цитомега- лии констатируют посмертно при морфологическом исследовании ткани железы. Однако описано заболевание ребенка 6 мес [Беккер Г. М., 1965], у которого в подъязычных и поднижнечелюстных железах клинически были установлены множественные кисты, образовавшиеся при наличии воспаления. Ребенок умер после операции удаления кист подъязычной области. Морфологически выявлены цитомегалы в слюнных железах. Процесс был генерализованным.
Полагают, что прижизненный диагноз может быть поставлен при обнаружении цитомегалов в слюне или моче.
Инфекция, вызванная вирусом Коксаки. Вирус Кокса- ки относится к энтеровирусам. Известно более 24 серо- вариантов вируса Коксаки А и 6 серовариантов вируса Коксаки В. Вирусы данной группы вызывают заболевание, которое клинически может проявлятья как паралитический полиомиелит, асептический менингит, герпангина, лихорадочное заболевание с сыпью, лимфонодулярный фарингит, пневмония, острое респираторное заболевание, эпидемический и геморрагический конъюнктивит, гепатит, миокардит, менингоэнцефаломиокардит и др. При поражении слюнных желез [Haubrich I., 1981] возникает сиаладенит, сходный с эпидемическим паротитом, часто протекающим в сочетании с ангиной, гингивитом, везикулярным стоматитом. Вирус экскретируется фарингеальной слизистой оболочкой и кишечником.