СЛЮННОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Синонимы: сиалолитиаз, калькулезный сиаладенит — характеризуется образованием камней в протоках слюнных желез.
Еще в прошлом веке это заболевание стали называть слюннокаменной болезнью. Оно является одним из наиболее часто встречающихся патологических процессов, поражающих слюнные железы. По А. В. Клементову (1960), оно встречается у 51,6%, по В. С. Коваленко (1970) —у 78% больных, по L. Sazama (1971) —у 55,5%, по Р. Г. Дмитриевой (1981) —у 39,7%, по
Д. Б. Шаяхметову (1983) — у 30,9% больных с заболеваниями слюнных желез. Мы согласны с мнением А. В. Клементова (1975), что число больных с той или иной патологией зависит от профиля лечебного учреждения.
По нашим данным, среди 1857 больных с воспалительными заболеваниями слюнных желез был 971 больной слюннокаменной болезнью (52,3%). Из них мужчин было 507 (52,2%), женщин — 464 (47,8%). В нашей клинике на лечении находились больные в возрасте от 12 до 80 лет. Большинство больных было в возрасте 30»— 40 лет. Дети редко болеют слюннокаменной болезнью.
Причины образования камней не вполне выяснены. Известны лишь отдельные звенья этого сложного процесса. По-видимому, в возникновении слюннокаменной болезни большое значение имеют изменения общего характера: нарушение минерального, главным образом кальциевого, обмена [Колесов А. А., 1957; Клементов А. В., 1975], гипо- и авитаминоз А и др. Местные же причины в виде сужения просвета протока, наличия в протоке или железе инородного тела играют второстепенную роль, и ими не могут быть объяснены все случаи образования конкрементов в слюнных железах.
Нельзя не учитывать и значение нарушения секреторной функции слюнной железы. Ряд исследователей [Seifert G., Donath К., 1977; Scott J., 1978] находили в мелких протоках слюнных желез осажденные белковые скопления, которые, по их мнению, могли бы служить основой для образования камня. Однако подобные преципитаты, или «муциновые пробки», встречались и в протоках клинически неизмененных слюнных желез, а их количество увеличивалось с возрастом. Мы согласны с мнением, что в этиологии слюннокаменной болезни играют роль общие причины, которые, возможно, идентичны с причинами, отмеченными при хроническом паротите.
В большинстве случаев конкременты располагаются в поднижнечелюстной железе и поднижнечелюстном протоке (по нашим данным, в 95,4% случаев), значительно реже — в околоушной железе и околоушном протоке (4,6%). В литературе имеются отдельные сообщения о нахождении слюнных камней в подъязычной и малых слюнных железах слизистой оболочки щек и губ [Безруков С. Г. и др., 19831 • Камни малых слюнных желез встречаются очень редко. G. Anneroth и L. Hansen (1983) отметили, что чаще всего поражаются подслизистые железы щек и верхней губы. Клиническая картина характеризуется появлением одиночного небольшого размера 0,2—0,7 см, уплотнения в виде подвижного узелка, расположенного в подслизистом слое. При обострении заболевания вокруг камня может образоваться воспалительный инфильтрат [Безруков С. Г., 19831. Мы также наблюдали больных с камнем малых слюнных желез [Ломов Ю. Г. и др., 19741, камни в подъязычных железах нам не встретились.
Следует отметить, что слюнные камни образуются как во внежелезистой, так и во внутрижелезистой части протока. В связи с этим применяемые в клинике определения «камень находится в железе», «камень слюнной железы» следует понимать условно. Обычно образуется один камень, но иногда несколько конкрементов в одной железе. Неоднократно описано одновременное поражение двух одноименных слюнных желез у больного и у членов одной семьи [Bullock К., 1982]. Мы также наблюдали подобных больных.
Форма камней различна. Камни, располагающиеся в области железы, округлые, нередко имеют неровную поверхность. Конкременты же, образовавшиеся в протоке слюнной железы, в большинстве случаев продолговатые. Цвет слюнных камней желтоватый, иногда с сероватым оттенком; на распиле или шлифе удается обнаружить их слоистое строение. Иногда в центре камня находится инородное тело, вокруг которого и началось отложение солей. На поверхности конкрементов могут наблюдаться желобки или каналы, по которым происходит отток слюны. Масса камней различна: от долей грамма до нескольких десятков граммов. Величина камней также неодинакова: от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Не всегда масса слюнного камня связана с его величиной, так как плотность камней различна. Слюн-
Рис. 60. Сиалограмма левой околоушной железы больного с нейрофибро- матозом. Слюнная железа резко увеличена за счет разобщения хорошо контрастированных долек железы широкими просветами неконтрастиро- ванной опухолевой ткани. Железа смещена вниз и кпереди.
века. Наружный угол глаза смещен книзу. Щечная область свисает на шею. Рот открывается свободно, слизистая оболочка щеки слегка циано- тична, там же в ретромолярной области определяется разрастание опухоли. Из правого околоушного протока выделяется прозрачная слюна. При пальпации ощущается мягкая ткань, в которой прощупываются плотные тяжи и узлы. Произведена биопсия. Гистологический диагноз: нейро- фиброматоз.
Для определения состояния околоушной железы произведена сиало- графия. На сиалограмме околоушной проток спускается вниз и пересекает тело нижней челюсти в средней трети, сужен, контуры его ровные, четкие. Протоки железы не определяются. Железа резко увеличена и смещена книзу. Позадичелюстная область, где обычно располагается околоушная железа, свободна от ее изображения. Паренхима железы выявляется четко. Видны контуры даже мелких долек. Они отграничены светлыми полосками, свободными от контрастного вещества и далеко отстоят одна от другой (рис. 60). По-видимому, это произошло вследствие разрастания опухолевой нейрофиброматозной ткани в междольковых областях, поэтому вся железа кажется увеличенной. Удаленная ткань железы представляла собой опухоль мягкой консистенции, пронизанную плотными узловатыми тяжами беловато-желтоватого цвета. Капсулы опухоль не имела.
Липома. Эта опухоль редко встречается в околоушной и крайне редко в поднижнечелюстной и подъязычной же-
новном из неорганических солей: кальция фосфата
(60—70%), кальция карбоната (5—10%), следов калия, натрия, железа и др. В слюнных конкрементах постоянно обнаруживаются в различных соотношениях эпителиальные клетки, бактерии и грибы, слизь.
Хроническое воспаление, которое определяется во всех удаленных слюнных железах, является ведущим в патогенезе заболевания. В период возникновения слюнного камня может произойти задержка выделения секрета и протоки за камнем расширяются, ^го отчетливо выявляется методом сиало- графии (рис. 46, а). При обострении хронического воспалительного процесса в протоках железы происходит деформация их контуров (рис. 46,6), если же обострение завершается абсцедированием, то вследствие рубцового за- ращения в участках гнойного расплавления может возникнуть дефект паренхимы железы (рис. 46, в). При длительном течении заболевания и частых обострениях процесса наступает полное склерозирование железистой ткани. Эти изменения, определяющиеся сиалографически, подтверждаются при мор-
Рис. 61. Фотография (а) и термовизиограммы (б—г) больного с метастатической опухолью в околоушно-жевательной области справа. На тер- мовизиограммах в прямой (б) и правой боковой (в) проекциях гипертермия над опухолью (белый цвет). Термотип лица горячий.
чаще метастазирует во внутрижелезистые лимфатические узлы. Возможно сочетанное метастазирование в глубокие шейные лимфатические узлы.
Ценную дополнительную информацию дают радионуклидные методы исследования при метастазировании опухоли в область слюнной железы. Так, при метастазировании в околоушную или поднижнечелюстную область снижения
фологическом исследовании удаленных слюнных желез, которые на кафедре пропедевтики хирургической стоматологии были проведены Ю. П. Аргуновой и С. Э. Аджиевым (1973) с применением гистохимических методов.
В начальной стадии слюннокаменной болезни, когда клинически воспаление в железе не определяется, при гистологическом исследовании ткани железы обнаруживаются умеренно выраженные признаки хронического воспаления. В прослойках соединительной ткани видны кавернозно-расширенные полнокровные сосуды, отмечаются явления отека, коллагеновые волокна в пучках лежат рыхло. Между волокнами располагаются небольшие очаговые периваскулярные и перидуктальные лимфо- гистиоцитарные инфильтраты. Междольковые протоки, выстланные двухрядным кубическим эпителием, кое-где расширены, в их просветах скапливается оксифильное гомогенное вещество. Ацинусы железы полностью сохранены, внутридольковые протоки несколько расширены, вокруг некоторых из них наблюдается увеличение количества и уплотнение коллагеновых волокон. Обнаруживаются довольно плотные очаговые лимфоидные инфильтраты. При гистохимическом исследовании ткани железы у больных этой группы выявляется обильное накопление гликозаминогликанов и муцина в сохранившихся концевых секреторных отделав.
3 клинически пыраженной стадии воспаления внутри долек ноднижнечелюстной железы отмечается значительная атрофия концевых отделов. Сохраняются лишь небольшие группы ацинусов, преимущественно слизистого характера. В соединительнотканных полях диффузные круглоклеточные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, гистиоцитов, плазматических клеток. Междольковые прослойки резко утолщены, соединительнотканные волокна подвергаются склерозу, местами гнали позу.
Выводные протоки, заключенные в плотную фиброзную ткань, имеют щелевидную или причудливую форму. В просвете их можно видеть скопления слущенных эпителиальных клеток и лейкоцитов. При гистохимическом исследовании отмечается уменьшение содержания нейтральных гликозаминогликанов в слизистых и белковых концевых отделах и накопление их в эпителии выводных протоков. Нейтральные гликозаминогликаны обнаруживаются и в содержимом выводных протоков. Кислые гликозаминогликаны также исчезают из эпителия секретор
ных концевых отделов и содержатся лишь в единичных клетках ацинусов, однако концентрация их в эпителии крупных выводных протоков повышается. Секрет желез не содержит кислых гликозаминогликанов. Количество слизистых концевых отделов на этой стадии развития процесса уменьшается, тогда как белковые концевые отделы страдают меньше. При уменьшении слизистых концевых элементов количество слизистых эпителиальных клеток в крупных выводных протоках увеличивается.
В поздней стадии заболевания при наличии клинических признаков хронического воспаления паренхима поднижнечелюстной железы почти полностью замещена склерозированной фиброзной тканью с выраженным ангиоматозом в основе. Кровеносные сосуды типа капилляров, артериол и венул кавернозно расширены, переполнены кровью. Междольковые выводные протоки выстланы цилиндрическим эпителием, содержащим продуцирующие слизь бокаловидные клетки. Просветы протоков имеют причудливые очертания за счет многочисленных бухтообразных выпячиваний стенки, часто содержат скопления полиморфно-ядерных нейтрофилов и слущен- ных эпителиальных клеток. Вокруг протоков обнаруживаются довольно плотные, преимущественно лимфогистио- цитарные инфильтраты, иногда грануляционная ткань со значительной примесью лейкоцитов.
Внутри резко уменьшенных долек железы отмечается полная атрофия концевых отделов, сохраняются либо расширенные, либо щелевидно суженные внутридольковые протоки, выстланные двухрядным кубическим эпителием. Дольки железы почти на всем протяжении представлены рыхлой, частью плотной фиброзной гиалинизированной соединительной тканью, образующей вокруг протоков муфтообразные структуры. Повсюду можно видеть то диффузные, то плотные очаговые лимфогистиоцитарные инфильтраты. Местами лимфоидные элементы образуют фолликулы со светлыми центрами.
Отдельные дольки либо полностью замещены грануляционной тканью, в которой изредка встречаются мелкие внутридольковые протоки, либо подвергаются липоматозной атрофии. Изредка среди долек железы обнаруживаются крупные полости — ложа слюнного камня, выстланные богатой лейкоцитами грануляционной тканью, которая содержит кристаллы холестерина, окруженные гигантскими многоядерными клетками инородных тел. При гистохимическом исследовании слюнных желез у этой группы больных при окраске на гликозаминогликаны отмечается слабое их накопление в некоторых сохранившихся концевых отделах и интенсивное — в многорядном эпителии междольковых выводных протоков. При окраске на слизь выявляется накопление ее в эпителии выводных протоков.
Гистологическое исследование препаратов слюнных желез больных слюннокаменной болезнью позволило установить, что степень выраженности морфологических изменений связана со степенью клинической выраженности воспалительного процесса — стадией заболевания.
Большой интерес представляет гистохимическое исследование удаленных слюнных желез у больных слюннокаменной болезнью, которое дает возможность определить элементы компенсаторной метаплазии и пролиферации эпителия протоков. Это положение подтверждается накоплением нейтральных гликозаминогликанов в эпителии выводных протоков при уменьшении содержания их в концевых отделах железы.
В связи с многообразием клинических проявлений слюннокаменной болезни существует большое количество класиффикаций этого заболевания. В основу одних положена локализация слюнного камня [Коваленко В. С., 1970; Heineke Н.,1913], в основу других — воспалительный процесс в железе [Лесовая Н. Д., Пшеничный Н. Ф., 1965]. Ряд авторов различают следующие периоды слюннокаменной болезни: скрытый период, период с симптомом задержки слюны, период инфекционных осложнений [Львов П. П., 1938; Бадзошвили Н. Г., 1949]. В классификации А. В. Клементова (1960) выделены клинические периоды слюннокаменной болезни в зависимости от выраженности хронического воспаления (без клинических проявлений воспаления в железе, с хроническим воспалением, с обострением хронического воспаления в железе) и учтена локализация слюнного камня. Эта классификация наиболее удобна для клиницистов. Выраженность клинических симптомов зависит от степени или глубины морфологических изменений в слюнной железе, которые определяют клиническую стадию заболевания: начальную (протекающую без клинических признаков воспаления), клинически выраженного воспаления (с периодическим обострением сиаладенита) и позднюю (с выраженными симптомами хронического воспаления).
Клиника в какой-то мере определяется локализацией и размерами слюнного камня. По нашим данным, камень в протоке встречается в 2,9 раза чаще, чем в железе. Если сравнить частоту камня протока и железы в зависимости от стадии процесса, то можно установить, что в начальной (3,7:1) и клинически выраженной (4:1) стадиях камень намного чаще наблюдается в протоке, а в поздней стадии заболевания частота нахождения камня в протоке значительно меньше (1,5:1). Следовательно, при локализации камня в железе воспаление чаще достигает поздней стадии процесса.
Наиболее часто больные слюннокаменной болезнью обращаются к врачу в первые 6 мес после начала заболевания (в наших наблюдениях 605 из 971 больного), но возможно и обращение через 15 лет (35 из 971). В зависимости от сроков обращения (от 6 мес до 15 лет) число больных с поздней стадией сиаладенита постепенно увеличивается, однако в каждом временном периоде выявляются больные с начальной и клинически выраженной стадиями заболевания. Таким образом, нарастание воспалительных явлений в железе может зависеть не только от срока заболевания и локализации камня, но, по-видимому, также от общего состояния больного и частоты обострения сиаладенита.
В начальной стадии слюннокаменная болезнь некоторое время протекает бессимптомно, и камень при этом обнаруживается случайно при рентгенографическом обследовании больного по поводу какого-либо одонтогенного заболевания. У больных этой группы основным является симптом задержки выделения секрета. Ретенция секрета возникает при локализации камня в поднижнечелюстном, околоушном протоке или в железе. Обычно во время еды наступает увеличение слюнной железы, возникает ощущение ее распирания, а затем появляются боли, носящие название «слюнная колика». Эти явления сохраняются иногда несколько минут или часов и постепенно исчезают, но повторяются во время следующего приема пищи, а иногда даже при мысли о еде. В некоторых случаях болевые ощущения в течение нескольких дней, месяцев или лет не возобновляются. В этот период из протока выделяется неизмененная слюна. При внешнем осмотре больных лишь иногда определяется некоторое увеличение пораженной слюнной железы. Однако этот признак не постоянен.
Увеличенная железа при пальпации безболезненная и мягкая. При расположении камня в железе определяется участок уплотнения. Производя бимануальную пальпацию
по ходу поднижнечелюстного протока, можно обнаружить небольшое ограниченное уплотнение (камень). Слизистая оболочка полости рта и в области устья протока без воспалительных изменений. Зондирование протока при расположении камня в переднем и среднем отделах поднижнечелюстного протока позволяет определить шероховатую поверхность конкремента.
Секреторная функция при слюннокаменной болезни изучена Я. В. Кречко (1973). Установлено, что в начальной стадии заболевания у большинства больных функция железы в пределах нормы, у некоторых снижена на 0,5—0,7 мл по сравнению с симметричной железой. При цитологическом исследовании секрета в препаратах обнаруживаются небольшое количество частично дегенери- рованных нейтрофилов, бокаловидные клетки, клетки плоского эпителия. На сиалограммах определяется равномерное расширение протоков кзади от места расположения камня. Протоки имеют ровные и четкие контуры. Изображение паренхимы железы обычно не изменено.
Если в начальной стадии слюннокаменной болезни больные длительное время не обращаются к врачу, то воспалительные явления нарастают, и заболевание переходит в свою вторую стадию — клинически выраженного воспаления, когда, кроме симптомов ретенции слюны, возникают признаки обострения хронического сиаладенита. Обострение сиаладенита при наличии камня в протоке или железе у некоторых больных может быть первым проявлением заболевания, так как камень не всегда создает препятствие для оттока слюны и симптома «слюнной колики» не бывает. Наличие конкремента в протоке всегда сопровождается морфологически определяющимся хроническим воспалением и обострение его у больных данной группы является первым поводом для обращения к врачу.
При конкременте поднижнечелюстной железы появляются тянущие боли в поднижнечелюстной области, «отдающие» в корень языка или в ухо, и болезненное глотание, при камне околоушной железы — чувство распирания в околоушно-жевательной и позадичелюстной областях. При локализации камня в протоке первичные признаки воспаления возникают по ходу его, а затем в процесс вовлекается железа. Больные жалуются на появление болезненной припухлости в подъязычной или щечной областях, затрудненный прием пищи, повышение температуры тела и общее недомогание.
осмотре обнаруживается припухание в вующей железы. При пальпации опреде- лезненность области железы. Иногда ^ия периаденита; при этом в окружности разлитая припухлость, полости рта определяется гиперемия и подъязычной или щечной областей стороны. Путем пальпации можно ый, болезненный инфильтрат по ходу ануальной пальпации проток прощупы- . В результате значительной инфильтра- тока не всегда можно пальпаторно наличие камня. Лишь по ходу протока на ия конкремента обнаруживается более зненный участок. При надавливании на ции протока, особенно после зондирова- часто в значительном количестве выде- гнойная жидкость или густой гной, лучаях отделяемого из протока получить
секреторной функции поднижнечелюст- стихания острых воспалительных явле- Мстановить значительное ее снижение, картина мазка секрета характеризуется твом нейтрофилов в различных стадиях кулоэндотелиальными клетками, макро- ми. В мазках определяется небольшое йофилов, лимфоцитов, плазматических ходят клетки цилиндрического эпителия, истого гриба. Сиалография позволяет ие и деформацию протоков слюнной м: чем больше число обострений, тем рмированы протоки.
воспалительной терапии наблюдавшиеся тяжении нескольких дней стихают, останавливается, припухлость исчезает, период обострения не обращается к явления серозного воспаления могут нередко гнойное воспаление в протоках едированию в области расположения ольному вскрытию абсцесса и выделению ^1и смещению последнего в прилежащие ле обострения хронического калькулез- многие дают согласие на операцию или железы. Если же обострение не
плотную припухлость, безболезненную при пальпации. При массировании железы из выводного протока выделяется слизеподобный секрет с гнойными включениями; устье протока расширено. Пальпация по ходу околоушного или поднижнечелюстного протока позволяет установить уплотнение (признаки сиалодохита). Иногда при значительном уплотнении в протоке или железе и одновременном появлении болей колющего характера можно определить наличие камня. При исследовании секреторной функции определяется ее снижение на 1 —1,3 мл по сравнению с таковой симметричной железы.
Цитологическая картина характеризуется скоплениями частично дегенерированных нейтрофилов, умеренным количеством клеток ретикулоэндотелия, макрофагов, моноцитов, иногда клеток цилиндрического эпителия в состоянии воспалительной метаплазии, немногочисленными клетками плоского эпителия. Могут выявляться бокаловидные клетки. При значительном снижении функции железы в слизистом содержимом можно обнаружить реснитчатые клетки. В случае расположения камня в железе, кроме указанных клеток, находят кубический эпителий.
Сиалография при расположении камня в переднем или среднем отделе протока слюнной железы позволяет выявить расширение заднего участка выводного протока и протоков I—II порядка, которые имеют неровные контуры. Иногда контрастное вещество заполняет протоки неравномерно. Паренхима железы определяется нечетко (рис. 48). Если камень находится в заднем отделе протока железы, то изменения касаются главным образом протоков внутри железы, а выводной проток остается неизмененным. Протоки железы I—III порядков расширены, деформированы, прерывисты. Паренхима железы часто не определяется или выражена нечетко (рис. 49). При локализации камня в слюнной железе может выявляться дефект наполнения, чаще небольших размеров. Камень окружен контрастным веществом. Протоки железы расширены и деформированы, паренхима определяется нечетко.
Диагностика. Слюннокаменную болезнь можно распознать на основании характерных жалоб, анамнеза, результатов осмотра и пальпации. Однако наличие камня и его локализацию необходимо подтвердить при рентгенологическом исследовании. На рентгенограмме дна полости рта обычно хорошо выявляются камни переднего и среднего отделов поднижнечелюстного протока. В некоторых случаях трудно определить конкремент около устья
ставят диагноз «ретинированный зуб». Склерозированный участок в костной ткани нижней челюсти можно принять за камень протока поднижнечелюстной железы. В этих случаях повторная рентгенография в несколько измененной проекции позволяет установить ошибку (в первом случае смещение изображения, во втором — отсутствие его смещения).
При некоторых заболеваниях (ангиома, туберкулезный лимфаденит), локализующихся в пределах тканей слюнных желез, могут наблюдаться петрифицированные образования, которые на основании рентгенограммы иногда определяют как слюнные камни. В таких случаях избежать ошибки помогает сиалография, при которой видно, что все петрифицированные образования расположены вне протоков железы.
Несмотря на возможность ошибок, рентгенография является основным диагностическим методом при слюннокаменной болезни. Она позволяет определить локализацию, размеры, форму камня, выявить множественные камни и двустороннее поражение слюнных желез. Сиалографию проводят только после стихания обострения. Она показана в тех случаях, когда рентгенографически без искусственного контрастирования камень не определяется.
Цитологическое исследование секрета слюнной железы проводят при хроническом течении процесса, когда после удаления камня остаются признаки воспаления. По цитограмме мазков секрета слюнной железы можно судить о динамике калькулезного сиаладенита. Сиаломет- рию у больных слюннокаменной болезнью целесообразно проводить после стихания острых воспалительных явлений, для контроля за восстановлением секреции.
Ошибки при диагностике слюннокаменной болезни, по данным В. С. Коваленко (1969), встречаются в 30%, а по данным Д. Б. Шаяхметова (1983), — в 40,4% случаев. Иногда проявления слюннокаменной болезни неправильно расценивают как лимфаденит, хронический сиаладенит. Слюннокаменную болезнь следует дифференцировать от хронического сиаладенита некалькулезного происхождения, сиаладенита, вызванного внедрением в проток железы инородного тела, лимфаденита, одонтогенного абсцесса челюстно-язычного желобка, флегмоны поднижнечелюстной и околоушно-жевательной областей, новообразования околоушно-жевательной и поднижнечелюстной областей.
Лечение больных слюннокаменной болезнью зави
сит от стадии воспалительного процесса, наличия обострения сиаладенита. При обострении калькулезного сиаладе- нита показано такое же лечение, как при остром сиаладе- ните. Однако у некоторых больных успех консервативной терапии определяется степенью обтурации протока конкрементом.
Если из устья протока слюнной железы нет отделяемого и консервативная терапия не приводит к улучшению состояния больного, то следует вскрыть проток над камнем, при этом камень может выделиться самопроизвольно. Если имеются цинические признаки абсцедирования в области расположения камня, то необходимо вскрыть абсцесс и удалить камень. При тяжелом прогрессирующем воспалении лечение проводят в стационаре.
В хронической фазе калькулезного сиаладенита показано удаление камня из протока или железы, а при невозможности этого — экстирпация подиижнечелюстной железы. Некоторые г вторы [Seward G., 19681 при слюннокаменной болезни околоушной железы осуществляют частичную резекцию последней. Удаление камней из подниж- нечелюстного и околоушного протоков проводят в амбулаторных условиях. Камни из внутрижелезистой части поднижнечелюстного протока и верхнего полюса поднижнечелюстной жглезы внутриротовым доступом также можно удалять з амбулаторных условиях. Удаление камней околоушной и экстирпацию поднижнечелюстной железы производят в стационаре. Больного готовят к госпитализации по общим правилам.
В послеоперационном периоде лечение должно быть направлено на предупреждение ретенции слюны, снятие послеоперационного воспаления. У больных окопникамен- ной болезнью этот период протекает, как правило, благо приятно: восстанавливается проходимость протока, исчезают признаки ретенции слюны. Всем больным рекомендуется противовоспалительная терапия. Если оперативное вмешательство гроводилось внутриротовым доступом, то в послеоперационном периоде назначают слюнногонную диету. При удалении камня из верхнего полюса поднижнечелюстной железы на протяжении 6—7 дней может беспокоить болезненность при глотании, а железа несколько увеличена и болезненна при пальпации. По мере уменьшения инфильтрата в области железы боли исчезают. У некоторых больных в месте рассечения протока формируется свищ, который становится его новым устьем.
После стихазия послеоперационного воспаления иног
да возникает необходимость в ликвидации остаточных явлений хронического воспаления. С этой целью стремятся восстановить и усилить секреторную способность железы.
Вскрытие гнойного очага в области поднижнечелюстного протока. Операцию производят под проводниковым обезболиванием со стороны полости рта в области расположения камня. Разрез слизистой оболочки длиной 2—3 см следует делать ме- диальнее и параллельно подъязычной складке, так как поднижнечелюстной проток проходит по медиальной поверхности подъязычной железы и покрыт единой с ней фасцией. Если при этом не получен гной, то рану несколько расширяют тупым путем с использованием кровоостанавливающего зажима типа «москит» и после обнаружения на дне раны несколько расширенного протока последний вскрывают продольным разрезом, но чаще проток бывает уже разрушен. При этом целесообразно удалить и камень, так как после рубцевания раны сделать это значительно сложнее [Кречко Я. В., 1970]. Рану дренируют полоской перчаточной резины, которую целесообразно фиксировать к краю раны кетгутовым швом. При вскрытии протока в дистальном отделе челюстно-язычного желобка на уровне третьего моляра следует учитывать, что язычный нерв располагается поверхностнее и пересекается с поднижнечелюстным протоком.
Удаление камня. При расположении конкремента в поднижнечелюстном протоке оперативное вмешательство производят со стороны полости рта под проводниковым обезболиванием язычного нерва. Если камень находится в передних отделах протока, операция в большинстве случаев не представляет трудности. Ткани над камнем рассекают послойно. В переднем отделе подъязычной области проток расположен близко к поверхности слизистой оболочки. Необходимо учесть возможность случайного смещения камня в дистальные отделы протока. Для предотвращения этого позади (дистальнее) камня на проток временно накладывают лигатуру или фиксируют камень вместе с протоком с помощью инструмента. Проток рассекают продольно в области расположения камня и извлекают его. Рану зашивают послойно.
Удаление камня, расположенного в дистальном отделе поднижнечелюстного протока или в железе, представляет некоторые затруднения, так как этот участок подъязычной области недостаточно доступен для осмотра. Целесообразна помощь двух ассистентов; один из них удерживает поднижнечелюстную железу в приподнятом положении, а другой отводит язык в противоположную сторону и помогает хирургу при работе в ране. Слизистую оболочку разрезают по ходу поднижнечелюстного протока над верхним полюсом железы, раздвигают ткани тупым путем, отводят в сторону язычный нерв, который на этом участке расположен близко к слизистой оболочке, и обнаруживают проток. Если камень хорошо прощупывается, то отыскать проток нетрудно. Если же он не пальпируется, удалить его чрезвычайно сложно. Проток или ткани железы над камнем рассекают продольно и после извлечения камня рану оставляют открытой, дренируя ее резиновой полоской на 4—6 дней.
При расположении камня в поднижнечелюстной железе мы у всех больных, у которых можно было клинически обнаружить конкремент, удаляли его, производя разрез со стороны полости рта. Лишь в некоторых случаях, когда камень небольших размеров в поднижнечелюстной железе не пальпировался, технически удалить его было нельзя и частое повторное обострение требовало срочного вмешательства, удаляли железу. Других показаний к удалению железы у наших больных не было. Учитывая важное назначение железы как органа внешней и внутренней секреции, мы старались сохранить ее. Удаление поднижнечелюстной железы производят по общеизвестной методике [Солнцев А. М., Колесов В. С., 1979].
Камни околоушного протока в тех случаях, когда их локализацию легко установить при пальпации и зондировании, удаляют из доступа со стороны полости рта под проводниковым обезболиванием щечного нерва. Разрез слизистой оболочки длиной 1,5 см можно делать кзади от околоушного сосочка параллельно линии смыкания зубов. G. Seward (1968) предлагает U-образный разрез кпереди от околоушного сосочка. После рассечения слизистой оболочки обнажают и отделяют от щечной мышцы околоушной проток. Для лучшей ориентировки в ране в проток можно предварительно ввести зонд. После нахождения и мобилизации околоушного протока последний несколько вытягивают из раны и продольно рассекают над местом расположения камня. Если при этом камень смещается в глубь протока, необходимо помассировать околоушную железу. После удаления камня проток не ушивают. На щечную мышцу вокруг протока накладывают швы для предупреждения выхода здесь жирового комка щеки, а затем на слизистую оболочку.
При расположении камня в области паренхимы околоушной железы или у места выхода из нее околоушного протока операцию производят внеротовым путем. Под ин- фильтрационной анестезией рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и околоушную фасцию над определяемым пальпаторно камнем по ходу внутрижелезистой части околоушного протока. Во избежание повреждения ветвей лицевого нерва далее ткани раздвигают тупым путем. Обнаружить околоушной проток при этом помогает введенный в него и подшитый к слизистой оболочке щеки зонд с петлей на одном конце. После удаления камня рану ушивают послойно. При этом целесообразно накладывать внутрикожные швы. Удалить камень околоушной железы можно также с помощью разреза по Ковтуновичу (при расположении камня в протоках I — III порядков).
К осложнениям хирургического лечения слюннокаменной болезни поднижнечелюстной железы относятся ранения сосудов и нервов, нагноение послеоперационной раны, возникновение рубцового сужения протока, оставление камня в протоке. При удалении камня из верхнего полюса поднижнечелюстной железы и дистального отдела поднижнечелюстного протока возможно ранение язычного нерва. Удаление поднижнечелюстной железы нередко сопровождается ранением краевой веточки лицевого и редко подъязычного нерва. Плохо перевязанный поднижнечелюстной проток при экстирпации поднижнечелюстной железы может послужить источником инфицирования и привести к нагноению раны в послеоперационном периоде. Известны случаи, когда после экстирпации поднижнечелюстной железы по поводу слюннокаменной болезни камень оставался в периферическом отделе поднижнечелюстного протока и выявлялся только при последующем обострении заболевания. У 5 наших больных наступила атрезия поднижнечелюстного протока при удалении камня из его переднего отдела. У 73 больных (7,5%) произведено повторное удаление камня, не обнаруженного во время первого оперативного вмешательства по поводу множественных камней.
При удалении камня из околоушного протока и околоушной железы наиболее серьезными осложнениями являются ранение веточек лицевого нерва и образование наружных слюнных свищей.
Реабилитация больных слюннокаменной болезнью после хирургического лечения. Лечение может считаться успешным и закончен
ным при полном или частичном восстановлении функции железы. Больные слюннокаменной болезнью через 6 мес и 1 год нуждаются в контрольном осмотре для определения состояния слюнной железы. Об этом можно судить на основании оценки секреторной функции и результатов цитологического исследования.
Изучение секреторной функции слюнных желез в отдаленные сроки после операции [Кречко Я. В., 1972; Akker Н., Busemann-Soholle Е., 1983] позволило установить, что через год функция слюнных желез в значительной степени восстанавливается. Степень восстановления ее тем больше, чем меньше выражены признаки хронического воспаления слюнной железы.
Путем сиалографии определяют изменения, происходящие в железе после удаления слюнного камня. На основании некоторых наблюдений можно заключить, что, несмотря на клиническое благополучие (отсутствие воспалительных явлений и восстановление функции железы), грубые изменения в протоках в поздней стадии сохраняются длительное время. В клинически выраженной и начальной стадиях наступает обратное развитие изменений протоков железы (рис. 51, 52).
Еще в прошлом веке это заболевание стали называть слюннокаменной болезнью. Оно является одним из наиболее часто встречающихся патологических процессов, поражающих слюнные железы. По А. В. Клементову (1960), оно встречается у 51,6%, по В. С. Коваленко (1970) —у 78% больных, по L. Sazama (1971) —у 55,5%, по Р. Г. Дмитриевой (1981) —у 39,7%, по
Д. Б. Шаяхметову (1983) — у 30,9% больных с заболеваниями слюнных желез. Мы согласны с мнением А. В. Клементова (1975), что число больных с той или иной патологией зависит от профиля лечебного учреждения.
По нашим данным, среди 1857 больных с воспалительными заболеваниями слюнных желез был 971 больной слюннокаменной болезнью (52,3%). Из них мужчин было 507 (52,2%), женщин — 464 (47,8%). В нашей клинике на лечении находились больные в возрасте от 12 до 80 лет. Большинство больных было в возрасте 30»— 40 лет. Дети редко болеют слюннокаменной болезнью.
Причины образования камней не вполне выяснены. Известны лишь отдельные звенья этого сложного процесса. По-видимому, в возникновении слюннокаменной болезни большое значение имеют изменения общего характера: нарушение минерального, главным образом кальциевого, обмена [Колесов А. А., 1957; Клементов А. В., 1975], гипо- и авитаминоз А и др. Местные же причины в виде сужения просвета протока, наличия в протоке или железе инородного тела играют второстепенную роль, и ими не могут быть объяснены все случаи образования конкрементов в слюнных железах.
Нельзя не учитывать и значение нарушения секреторной функции слюнной железы. Ряд исследователей [Seifert G., Donath К., 1977; Scott J., 1978] находили в мелких протоках слюнных желез осажденные белковые скопления, которые, по их мнению, могли бы служить основой для образования камня. Однако подобные преципитаты, или «муциновые пробки», встречались и в протоках клинически неизмененных слюнных желез, а их количество увеличивалось с возрастом. Мы согласны с мнением, что в этиологии слюннокаменной болезни играют роль общие причины, которые, возможно, идентичны с причинами, отмеченными при хроническом паротите.
В большинстве случаев конкременты располагаются в поднижнечелюстной железе и поднижнечелюстном протоке (по нашим данным, в 95,4% случаев), значительно реже — в околоушной железе и околоушном протоке (4,6%). В литературе имеются отдельные сообщения о нахождении слюнных камней в подъязычной и малых слюнных железах слизистой оболочки щек и губ [Безруков С. Г. и др., 19831 • Камни малых слюнных желез встречаются очень редко. G. Anneroth и L. Hansen (1983) отметили, что чаще всего поражаются подслизистые железы щек и верхней губы. Клиническая картина характеризуется появлением одиночного небольшого размера 0,2—0,7 см, уплотнения в виде подвижного узелка, расположенного в подслизистом слое. При обострении заболевания вокруг камня может образоваться воспалительный инфильтрат [Безруков С. Г., 19831. Мы также наблюдали больных с камнем малых слюнных желез [Ломов Ю. Г. и др., 19741, камни в подъязычных железах нам не встретились.
Следует отметить, что слюнные камни образуются как во внежелезистой, так и во внутрижелезистой части протока. В связи с этим применяемые в клинике определения «камень находится в железе», «камень слюнной железы» следует понимать условно. Обычно образуется один камень, но иногда несколько конкрементов в одной железе. Неоднократно описано одновременное поражение двух одноименных слюнных желез у больного и у членов одной семьи [Bullock К., 1982]. Мы также наблюдали подобных больных.
Форма камней различна. Камни, располагающиеся в области железы, округлые, нередко имеют неровную поверхность. Конкременты же, образовавшиеся в протоке слюнной железы, в большинстве случаев продолговатые. Цвет слюнных камней желтоватый, иногда с сероватым оттенком; на распиле или шлифе удается обнаружить их слоистое строение. Иногда в центре камня находится инородное тело, вокруг которого и началось отложение солей. На поверхности конкрементов могут наблюдаться желобки или каналы, по которым происходит отток слюны. Масса камней различна: от долей грамма до нескольких десятков граммов. Величина камней также неодинакова: от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Не всегда масса слюнного камня связана с его величиной, так как плотность камней различна. Слюн-
Рис. 60. Сиалограмма левой околоушной железы больного с нейрофибро- матозом. Слюнная железа резко увеличена за счет разобщения хорошо контрастированных долек железы широкими просветами неконтрастиро- ванной опухолевой ткани. Железа смещена вниз и кпереди.
века. Наружный угол глаза смещен книзу. Щечная область свисает на шею. Рот открывается свободно, слизистая оболочка щеки слегка циано- тична, там же в ретромолярной области определяется разрастание опухоли. Из правого околоушного протока выделяется прозрачная слюна. При пальпации ощущается мягкая ткань, в которой прощупываются плотные тяжи и узлы. Произведена биопсия. Гистологический диагноз: нейро- фиброматоз.
Для определения состояния околоушной железы произведена сиало- графия. На сиалограмме околоушной проток спускается вниз и пересекает тело нижней челюсти в средней трети, сужен, контуры его ровные, четкие. Протоки железы не определяются. Железа резко увеличена и смещена книзу. Позадичелюстная область, где обычно располагается околоушная железа, свободна от ее изображения. Паренхима железы выявляется четко. Видны контуры даже мелких долек. Они отграничены светлыми полосками, свободными от контрастного вещества и далеко отстоят одна от другой (рис. 60). По-видимому, это произошло вследствие разрастания опухолевой нейрофиброматозной ткани в междольковых областях, поэтому вся железа кажется увеличенной. Удаленная ткань железы представляла собой опухоль мягкой консистенции, пронизанную плотными узловатыми тяжами беловато-желтоватого цвета. Капсулы опухоль не имела.
Липома. Эта опухоль редко встречается в околоушной и крайне редко в поднижнечелюстной и подъязычной же-
новном из неорганических солей: кальция фосфата
(60—70%), кальция карбоната (5—10%), следов калия, натрия, железа и др. В слюнных конкрементах постоянно обнаруживаются в различных соотношениях эпителиальные клетки, бактерии и грибы, слизь.
Хроническое воспаление, которое определяется во всех удаленных слюнных железах, является ведущим в патогенезе заболевания. В период возникновения слюнного камня может произойти задержка выделения секрета и протоки за камнем расширяются, ^го отчетливо выявляется методом сиало- графии (рис. 46, а). При обострении хронического воспалительного процесса в протоках железы происходит деформация их контуров (рис. 46,6), если же обострение завершается абсцедированием, то вследствие рубцового за- ращения в участках гнойного расплавления может возникнуть дефект паренхимы железы (рис. 46, в). При длительном течении заболевания и частых обострениях процесса наступает полное склерозирование железистой ткани. Эти изменения, определяющиеся сиалографически, подтверждаются при мор-
Рис. 61. Фотография (а) и термовизиограммы (б—г) больного с метастатической опухолью в околоушно-жевательной области справа. На тер- мовизиограммах в прямой (б) и правой боковой (в) проекциях гипертермия над опухолью (белый цвет). Термотип лица горячий.
чаще метастазирует во внутрижелезистые лимфатические узлы. Возможно сочетанное метастазирование в глубокие шейные лимфатические узлы.
Ценную дополнительную информацию дают радионуклидные методы исследования при метастазировании опухоли в область слюнной железы. Так, при метастазировании в околоушную или поднижнечелюстную область снижения
фологическом исследовании удаленных слюнных желез, которые на кафедре пропедевтики хирургической стоматологии были проведены Ю. П. Аргуновой и С. Э. Аджиевым (1973) с применением гистохимических методов.
В начальной стадии слюннокаменной болезни, когда клинически воспаление в железе не определяется, при гистологическом исследовании ткани железы обнаруживаются умеренно выраженные признаки хронического воспаления. В прослойках соединительной ткани видны кавернозно-расширенные полнокровные сосуды, отмечаются явления отека, коллагеновые волокна в пучках лежат рыхло. Между волокнами располагаются небольшие очаговые периваскулярные и перидуктальные лимфо- гистиоцитарные инфильтраты. Междольковые протоки, выстланные двухрядным кубическим эпителием, кое-где расширены, в их просветах скапливается оксифильное гомогенное вещество. Ацинусы железы полностью сохранены, внутридольковые протоки несколько расширены, вокруг некоторых из них наблюдается увеличение количества и уплотнение коллагеновых волокон. Обнаруживаются довольно плотные очаговые лимфоидные инфильтраты. При гистохимическом исследовании ткани железы у больных этой группы выявляется обильное накопление гликозаминогликанов и муцина в сохранившихся концевых секреторных отделав.
3 клинически пыраженной стадии воспаления внутри долек ноднижнечелюстной железы отмечается значительная атрофия концевых отделов. Сохраняются лишь небольшие группы ацинусов, преимущественно слизистого характера. В соединительнотканных полях диффузные круглоклеточные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, гистиоцитов, плазматических клеток. Междольковые прослойки резко утолщены, соединительнотканные волокна подвергаются склерозу, местами гнали позу.
Выводные протоки, заключенные в плотную фиброзную ткань, имеют щелевидную или причудливую форму. В просвете их можно видеть скопления слущенных эпителиальных клеток и лейкоцитов. При гистохимическом исследовании отмечается уменьшение содержания нейтральных гликозаминогликанов в слизистых и белковых концевых отделах и накопление их в эпителии выводных протоков. Нейтральные гликозаминогликаны обнаруживаются и в содержимом выводных протоков. Кислые гликозаминогликаны также исчезают из эпителия секретор
ных концевых отделов и содержатся лишь в единичных клетках ацинусов, однако концентрация их в эпителии крупных выводных протоков повышается. Секрет желез не содержит кислых гликозаминогликанов. Количество слизистых концевых отделов на этой стадии развития процесса уменьшается, тогда как белковые концевые отделы страдают меньше. При уменьшении слизистых концевых элементов количество слизистых эпителиальных клеток в крупных выводных протоках увеличивается.
В поздней стадии заболевания при наличии клинических признаков хронического воспаления паренхима поднижнечелюстной железы почти полностью замещена склерозированной фиброзной тканью с выраженным ангиоматозом в основе. Кровеносные сосуды типа капилляров, артериол и венул кавернозно расширены, переполнены кровью. Междольковые выводные протоки выстланы цилиндрическим эпителием, содержащим продуцирующие слизь бокаловидные клетки. Просветы протоков имеют причудливые очертания за счет многочисленных бухтообразных выпячиваний стенки, часто содержат скопления полиморфно-ядерных нейтрофилов и слущен- ных эпителиальных клеток. Вокруг протоков обнаруживаются довольно плотные, преимущественно лимфогистио- цитарные инфильтраты, иногда грануляционная ткань со значительной примесью лейкоцитов.
Внутри резко уменьшенных долек железы отмечается полная атрофия концевых отделов, сохраняются либо расширенные, либо щелевидно суженные внутридольковые протоки, выстланные двухрядным кубическим эпителием. Дольки железы почти на всем протяжении представлены рыхлой, частью плотной фиброзной гиалинизированной соединительной тканью, образующей вокруг протоков муфтообразные структуры. Повсюду можно видеть то диффузные, то плотные очаговые лимфогистиоцитарные инфильтраты. Местами лимфоидные элементы образуют фолликулы со светлыми центрами.
Отдельные дольки либо полностью замещены грануляционной тканью, в которой изредка встречаются мелкие внутридольковые протоки, либо подвергаются липоматозной атрофии. Изредка среди долек железы обнаруживаются крупные полости — ложа слюнного камня, выстланные богатой лейкоцитами грануляционной тканью, которая содержит кристаллы холестерина, окруженные гигантскими многоядерными клетками инородных тел. При гистохимическом исследовании слюнных желез у этой группы больных при окраске на гликозаминогликаны отмечается слабое их накопление в некоторых сохранившихся концевых отделах и интенсивное — в многорядном эпителии междольковых выводных протоков. При окраске на слизь выявляется накопление ее в эпителии выводных протоков.
Гистологическое исследование препаратов слюнных желез больных слюннокаменной болезнью позволило установить, что степень выраженности морфологических изменений связана со степенью клинической выраженности воспалительного процесса — стадией заболевания.
Большой интерес представляет гистохимическое исследование удаленных слюнных желез у больных слюннокаменной болезнью, которое дает возможность определить элементы компенсаторной метаплазии и пролиферации эпителия протоков. Это положение подтверждается накоплением нейтральных гликозаминогликанов в эпителии выводных протоков при уменьшении содержания их в концевых отделах железы.
В связи с многообразием клинических проявлений слюннокаменной болезни существует большое количество класиффикаций этого заболевания. В основу одних положена локализация слюнного камня [Коваленко В. С., 1970; Heineke Н.,1913], в основу других — воспалительный процесс в железе [Лесовая Н. Д., Пшеничный Н. Ф., 1965]. Ряд авторов различают следующие периоды слюннокаменной болезни: скрытый период, период с симптомом задержки слюны, период инфекционных осложнений [Львов П. П., 1938; Бадзошвили Н. Г., 1949]. В классификации А. В. Клементова (1960) выделены клинические периоды слюннокаменной болезни в зависимости от выраженности хронического воспаления (без клинических проявлений воспаления в железе, с хроническим воспалением, с обострением хронического воспаления в железе) и учтена локализация слюнного камня. Эта классификация наиболее удобна для клиницистов. Выраженность клинических симптомов зависит от степени или глубины морфологических изменений в слюнной железе, которые определяют клиническую стадию заболевания: начальную (протекающую без клинических признаков воспаления), клинически выраженного воспаления (с периодическим обострением сиаладенита) и позднюю (с выраженными симптомами хронического воспаления).
Клиника в какой-то мере определяется локализацией и размерами слюнного камня. По нашим данным, камень в протоке встречается в 2,9 раза чаще, чем в железе. Если сравнить частоту камня протока и железы в зависимости от стадии процесса, то можно установить, что в начальной (3,7:1) и клинически выраженной (4:1) стадиях камень намного чаще наблюдается в протоке, а в поздней стадии заболевания частота нахождения камня в протоке значительно меньше (1,5:1). Следовательно, при локализации камня в железе воспаление чаще достигает поздней стадии процесса.
Наиболее часто больные слюннокаменной болезнью обращаются к врачу в первые 6 мес после начала заболевания (в наших наблюдениях 605 из 971 больного), но возможно и обращение через 15 лет (35 из 971). В зависимости от сроков обращения (от 6 мес до 15 лет) число больных с поздней стадией сиаладенита постепенно увеличивается, однако в каждом временном периоде выявляются больные с начальной и клинически выраженной стадиями заболевания. Таким образом, нарастание воспалительных явлений в железе может зависеть не только от срока заболевания и локализации камня, но, по-видимому, также от общего состояния больного и частоты обострения сиаладенита.
В начальной стадии слюннокаменная болезнь некоторое время протекает бессимптомно, и камень при этом обнаруживается случайно при рентгенографическом обследовании больного по поводу какого-либо одонтогенного заболевания. У больных этой группы основным является симптом задержки выделения секрета. Ретенция секрета возникает при локализации камня в поднижнечелюстном, околоушном протоке или в железе. Обычно во время еды наступает увеличение слюнной железы, возникает ощущение ее распирания, а затем появляются боли, носящие название «слюнная колика». Эти явления сохраняются иногда несколько минут или часов и постепенно исчезают, но повторяются во время следующего приема пищи, а иногда даже при мысли о еде. В некоторых случаях болевые ощущения в течение нескольких дней, месяцев или лет не возобновляются. В этот период из протока выделяется неизмененная слюна. При внешнем осмотре больных лишь иногда определяется некоторое увеличение пораженной слюнной железы. Однако этот признак не постоянен.
Увеличенная железа при пальпации безболезненная и мягкая. При расположении камня в железе определяется участок уплотнения. Производя бимануальную пальпацию
по ходу поднижнечелюстного протока, можно обнаружить небольшое ограниченное уплотнение (камень). Слизистая оболочка полости рта и в области устья протока без воспалительных изменений. Зондирование протока при расположении камня в переднем и среднем отделах поднижнечелюстного протока позволяет определить шероховатую поверхность конкремента.
Секреторная функция при слюннокаменной болезни изучена Я. В. Кречко (1973). Установлено, что в начальной стадии заболевания у большинства больных функция железы в пределах нормы, у некоторых снижена на 0,5—0,7 мл по сравнению с симметричной железой. При цитологическом исследовании секрета в препаратах обнаруживаются небольшое количество частично дегенери- рованных нейтрофилов, бокаловидные клетки, клетки плоского эпителия. На сиалограммах определяется равномерное расширение протоков кзади от места расположения камня. Протоки имеют ровные и четкие контуры. Изображение паренхимы железы обычно не изменено.
Если в начальной стадии слюннокаменной болезни больные длительное время не обращаются к врачу, то воспалительные явления нарастают, и заболевание переходит в свою вторую стадию — клинически выраженного воспаления, когда, кроме симптомов ретенции слюны, возникают признаки обострения хронического сиаладенита. Обострение сиаладенита при наличии камня в протоке или железе у некоторых больных может быть первым проявлением заболевания, так как камень не всегда создает препятствие для оттока слюны и симптома «слюнной колики» не бывает. Наличие конкремента в протоке всегда сопровождается морфологически определяющимся хроническим воспалением и обострение его у больных данной группы является первым поводом для обращения к врачу.
При конкременте поднижнечелюстной железы появляются тянущие боли в поднижнечелюстной области, «отдающие» в корень языка или в ухо, и болезненное глотание, при камне околоушной железы — чувство распирания в околоушно-жевательной и позадичелюстной областях. При локализации камня в протоке первичные признаки воспаления возникают по ходу его, а затем в процесс вовлекается железа. Больные жалуются на появление болезненной припухлости в подъязычной или щечной областях, затрудненный прием пищи, повышение температуры тела и общее недомогание.
осмотре обнаруживается припухание в вующей железы. При пальпации опреде- лезненность области железы. Иногда ^ия периаденита; при этом в окружности разлитая припухлость, полости рта определяется гиперемия и подъязычной или щечной областей стороны. Путем пальпации можно ый, болезненный инфильтрат по ходу ануальной пальпации проток прощупы- . В результате значительной инфильтра- тока не всегда можно пальпаторно наличие камня. Лишь по ходу протока на ия конкремента обнаруживается более зненный участок. При надавливании на ции протока, особенно после зондирова- часто в значительном количестве выде- гнойная жидкость или густой гной, лучаях отделяемого из протока получить
секреторной функции поднижнечелюст- стихания острых воспалительных явле- Мстановить значительное ее снижение, картина мазка секрета характеризуется твом нейтрофилов в различных стадиях кулоэндотелиальными клетками, макро- ми. В мазках определяется небольшое йофилов, лимфоцитов, плазматических ходят клетки цилиндрического эпителия, истого гриба. Сиалография позволяет ие и деформацию протоков слюнной м: чем больше число обострений, тем рмированы протоки.
воспалительной терапии наблюдавшиеся тяжении нескольких дней стихают, останавливается, припухлость исчезает, период обострения не обращается к явления серозного воспаления могут нередко гнойное воспаление в протоках едированию в области расположения ольному вскрытию абсцесса и выделению ^1и смещению последнего в прилежащие ле обострения хронического калькулез- многие дают согласие на операцию или железы. Если же обострение не
плотную припухлость, безболезненную при пальпации. При массировании железы из выводного протока выделяется слизеподобный секрет с гнойными включениями; устье протока расширено. Пальпация по ходу околоушного или поднижнечелюстного протока позволяет установить уплотнение (признаки сиалодохита). Иногда при значительном уплотнении в протоке или железе и одновременном появлении болей колющего характера можно определить наличие камня. При исследовании секреторной функции определяется ее снижение на 1 —1,3 мл по сравнению с таковой симметричной железы.
Цитологическая картина характеризуется скоплениями частично дегенерированных нейтрофилов, умеренным количеством клеток ретикулоэндотелия, макрофагов, моноцитов, иногда клеток цилиндрического эпителия в состоянии воспалительной метаплазии, немногочисленными клетками плоского эпителия. Могут выявляться бокаловидные клетки. При значительном снижении функции железы в слизистом содержимом можно обнаружить реснитчатые клетки. В случае расположения камня в железе, кроме указанных клеток, находят кубический эпителий.
Сиалография при расположении камня в переднем или среднем отделе протока слюнной железы позволяет выявить расширение заднего участка выводного протока и протоков I—II порядка, которые имеют неровные контуры. Иногда контрастное вещество заполняет протоки неравномерно. Паренхима железы определяется нечетко (рис. 48). Если камень находится в заднем отделе протока железы, то изменения касаются главным образом протоков внутри железы, а выводной проток остается неизмененным. Протоки железы I—III порядков расширены, деформированы, прерывисты. Паренхима железы часто не определяется или выражена нечетко (рис. 49). При локализации камня в слюнной железе может выявляться дефект наполнения, чаще небольших размеров. Камень окружен контрастным веществом. Протоки железы расширены и деформированы, паренхима определяется нечетко.
Диагностика. Слюннокаменную болезнь можно распознать на основании характерных жалоб, анамнеза, результатов осмотра и пальпации. Однако наличие камня и его локализацию необходимо подтвердить при рентгенологическом исследовании. На рентгенограмме дна полости рта обычно хорошо выявляются камни переднего и среднего отделов поднижнечелюстного протока. В некоторых случаях трудно определить конкремент около устья
ставят диагноз «ретинированный зуб». Склерозированный участок в костной ткани нижней челюсти можно принять за камень протока поднижнечелюстной железы. В этих случаях повторная рентгенография в несколько измененной проекции позволяет установить ошибку (в первом случае смещение изображения, во втором — отсутствие его смещения).
При некоторых заболеваниях (ангиома, туберкулезный лимфаденит), локализующихся в пределах тканей слюнных желез, могут наблюдаться петрифицированные образования, которые на основании рентгенограммы иногда определяют как слюнные камни. В таких случаях избежать ошибки помогает сиалография, при которой видно, что все петрифицированные образования расположены вне протоков железы.
Несмотря на возможность ошибок, рентгенография является основным диагностическим методом при слюннокаменной болезни. Она позволяет определить локализацию, размеры, форму камня, выявить множественные камни и двустороннее поражение слюнных желез. Сиалографию проводят только после стихания обострения. Она показана в тех случаях, когда рентгенографически без искусственного контрастирования камень не определяется.
Цитологическое исследование секрета слюнной железы проводят при хроническом течении процесса, когда после удаления камня остаются признаки воспаления. По цитограмме мазков секрета слюнной железы можно судить о динамике калькулезного сиаладенита. Сиаломет- рию у больных слюннокаменной болезнью целесообразно проводить после стихания острых воспалительных явлений, для контроля за восстановлением секреции.
Ошибки при диагностике слюннокаменной болезни, по данным В. С. Коваленко (1969), встречаются в 30%, а по данным Д. Б. Шаяхметова (1983), — в 40,4% случаев. Иногда проявления слюннокаменной болезни неправильно расценивают как лимфаденит, хронический сиаладенит. Слюннокаменную болезнь следует дифференцировать от хронического сиаладенита некалькулезного происхождения, сиаладенита, вызванного внедрением в проток железы инородного тела, лимфаденита, одонтогенного абсцесса челюстно-язычного желобка, флегмоны поднижнечелюстной и околоушно-жевательной областей, новообразования околоушно-жевательной и поднижнечелюстной областей.
Лечение больных слюннокаменной болезнью зави
сит от стадии воспалительного процесса, наличия обострения сиаладенита. При обострении калькулезного сиаладе- нита показано такое же лечение, как при остром сиаладе- ните. Однако у некоторых больных успех консервативной терапии определяется степенью обтурации протока конкрементом.
Если из устья протока слюнной железы нет отделяемого и консервативная терапия не приводит к улучшению состояния больного, то следует вскрыть проток над камнем, при этом камень может выделиться самопроизвольно. Если имеются цинические признаки абсцедирования в области расположения камня, то необходимо вскрыть абсцесс и удалить камень. При тяжелом прогрессирующем воспалении лечение проводят в стационаре.
В хронической фазе калькулезного сиаладенита показано удаление камня из протока или железы, а при невозможности этого — экстирпация подиижнечелюстной железы. Некоторые г вторы [Seward G., 19681 при слюннокаменной болезни околоушной железы осуществляют частичную резекцию последней. Удаление камней из подниж- нечелюстного и околоушного протоков проводят в амбулаторных условиях. Камни из внутрижелезистой части поднижнечелюстного протока и верхнего полюса поднижнечелюстной жглезы внутриротовым доступом также можно удалять з амбулаторных условиях. Удаление камней околоушной и экстирпацию поднижнечелюстной железы производят в стационаре. Больного готовят к госпитализации по общим правилам.
В послеоперационном периоде лечение должно быть направлено на предупреждение ретенции слюны, снятие послеоперационного воспаления. У больных окопникамен- ной болезнью этот период протекает, как правило, благо приятно: восстанавливается проходимость протока, исчезают признаки ретенции слюны. Всем больным рекомендуется противовоспалительная терапия. Если оперативное вмешательство гроводилось внутриротовым доступом, то в послеоперационном периоде назначают слюнногонную диету. При удалении камня из верхнего полюса поднижнечелюстной железы на протяжении 6—7 дней может беспокоить болезненность при глотании, а железа несколько увеличена и болезненна при пальпации. По мере уменьшения инфильтрата в области железы боли исчезают. У некоторых больных в месте рассечения протока формируется свищ, который становится его новым устьем.
После стихазия послеоперационного воспаления иног
да возникает необходимость в ликвидации остаточных явлений хронического воспаления. С этой целью стремятся восстановить и усилить секреторную способность железы.
Вскрытие гнойного очага в области поднижнечелюстного протока. Операцию производят под проводниковым обезболиванием со стороны полости рта в области расположения камня. Разрез слизистой оболочки длиной 2—3 см следует делать ме- диальнее и параллельно подъязычной складке, так как поднижнечелюстной проток проходит по медиальной поверхности подъязычной железы и покрыт единой с ней фасцией. Если при этом не получен гной, то рану несколько расширяют тупым путем с использованием кровоостанавливающего зажима типа «москит» и после обнаружения на дне раны несколько расширенного протока последний вскрывают продольным разрезом, но чаще проток бывает уже разрушен. При этом целесообразно удалить и камень, так как после рубцевания раны сделать это значительно сложнее [Кречко Я. В., 1970]. Рану дренируют полоской перчаточной резины, которую целесообразно фиксировать к краю раны кетгутовым швом. При вскрытии протока в дистальном отделе челюстно-язычного желобка на уровне третьего моляра следует учитывать, что язычный нерв располагается поверхностнее и пересекается с поднижнечелюстным протоком.
Удаление камня. При расположении конкремента в поднижнечелюстном протоке оперативное вмешательство производят со стороны полости рта под проводниковым обезболиванием язычного нерва. Если камень находится в передних отделах протока, операция в большинстве случаев не представляет трудности. Ткани над камнем рассекают послойно. В переднем отделе подъязычной области проток расположен близко к поверхности слизистой оболочки. Необходимо учесть возможность случайного смещения камня в дистальные отделы протока. Для предотвращения этого позади (дистальнее) камня на проток временно накладывают лигатуру или фиксируют камень вместе с протоком с помощью инструмента. Проток рассекают продольно в области расположения камня и извлекают его. Рану зашивают послойно.
Удаление камня, расположенного в дистальном отделе поднижнечелюстного протока или в железе, представляет некоторые затруднения, так как этот участок подъязычной области недостаточно доступен для осмотра. Целесообразна помощь двух ассистентов; один из них удерживает поднижнечелюстную железу в приподнятом положении, а другой отводит язык в противоположную сторону и помогает хирургу при работе в ране. Слизистую оболочку разрезают по ходу поднижнечелюстного протока над верхним полюсом железы, раздвигают ткани тупым путем, отводят в сторону язычный нерв, который на этом участке расположен близко к слизистой оболочке, и обнаруживают проток. Если камень хорошо прощупывается, то отыскать проток нетрудно. Если же он не пальпируется, удалить его чрезвычайно сложно. Проток или ткани железы над камнем рассекают продольно и после извлечения камня рану оставляют открытой, дренируя ее резиновой полоской на 4—6 дней.
При расположении камня в поднижнечелюстной железе мы у всех больных, у которых можно было клинически обнаружить конкремент, удаляли его, производя разрез со стороны полости рта. Лишь в некоторых случаях, когда камень небольших размеров в поднижнечелюстной железе не пальпировался, технически удалить его было нельзя и частое повторное обострение требовало срочного вмешательства, удаляли железу. Других показаний к удалению железы у наших больных не было. Учитывая важное назначение железы как органа внешней и внутренней секреции, мы старались сохранить ее. Удаление поднижнечелюстной железы производят по общеизвестной методике [Солнцев А. М., Колесов В. С., 1979].
Камни околоушного протока в тех случаях, когда их локализацию легко установить при пальпации и зондировании, удаляют из доступа со стороны полости рта под проводниковым обезболиванием щечного нерва. Разрез слизистой оболочки длиной 1,5 см можно делать кзади от околоушного сосочка параллельно линии смыкания зубов. G. Seward (1968) предлагает U-образный разрез кпереди от околоушного сосочка. После рассечения слизистой оболочки обнажают и отделяют от щечной мышцы околоушной проток. Для лучшей ориентировки в ране в проток можно предварительно ввести зонд. После нахождения и мобилизации околоушного протока последний несколько вытягивают из раны и продольно рассекают над местом расположения камня. Если при этом камень смещается в глубь протока, необходимо помассировать околоушную железу. После удаления камня проток не ушивают. На щечную мышцу вокруг протока накладывают швы для предупреждения выхода здесь жирового комка щеки, а затем на слизистую оболочку.
При расположении камня в области паренхимы околоушной железы или у места выхода из нее околоушного протока операцию производят внеротовым путем. Под ин- фильтрационной анестезией рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и околоушную фасцию над определяемым пальпаторно камнем по ходу внутрижелезистой части околоушного протока. Во избежание повреждения ветвей лицевого нерва далее ткани раздвигают тупым путем. Обнаружить околоушной проток при этом помогает введенный в него и подшитый к слизистой оболочке щеки зонд с петлей на одном конце. После удаления камня рану ушивают послойно. При этом целесообразно накладывать внутрикожные швы. Удалить камень околоушной железы можно также с помощью разреза по Ковтуновичу (при расположении камня в протоках I — III порядков).
К осложнениям хирургического лечения слюннокаменной болезни поднижнечелюстной железы относятся ранения сосудов и нервов, нагноение послеоперационной раны, возникновение рубцового сужения протока, оставление камня в протоке. При удалении камня из верхнего полюса поднижнечелюстной железы и дистального отдела поднижнечелюстного протока возможно ранение язычного нерва. Удаление поднижнечелюстной железы нередко сопровождается ранением краевой веточки лицевого и редко подъязычного нерва. Плохо перевязанный поднижнечелюстной проток при экстирпации поднижнечелюстной железы может послужить источником инфицирования и привести к нагноению раны в послеоперационном периоде. Известны случаи, когда после экстирпации поднижнечелюстной железы по поводу слюннокаменной болезни камень оставался в периферическом отделе поднижнечелюстного протока и выявлялся только при последующем обострении заболевания. У 5 наших больных наступила атрезия поднижнечелюстного протока при удалении камня из его переднего отдела. У 73 больных (7,5%) произведено повторное удаление камня, не обнаруженного во время первого оперативного вмешательства по поводу множественных камней.
При удалении камня из околоушного протока и околоушной железы наиболее серьезными осложнениями являются ранение веточек лицевого нерва и образование наружных слюнных свищей.
Реабилитация больных слюннокаменной болезнью после хирургического лечения. Лечение может считаться успешным и закончен
ным при полном или частичном восстановлении функции железы. Больные слюннокаменной болезнью через 6 мес и 1 год нуждаются в контрольном осмотре для определения состояния слюнной железы. Об этом можно судить на основании оценки секреторной функции и результатов цитологического исследования.
Изучение секреторной функции слюнных желез в отдаленные сроки после операции [Кречко Я. В., 1972; Akker Н., Busemann-Soholle Е., 1983] позволило установить, что через год функция слюнных желез в значительной степени восстанавливается. Степень восстановления ее тем больше, чем меньше выражены признаки хронического воспаления слюнной железы.
Путем сиалографии определяют изменения, происходящие в железе после удаления слюнного камня. На основании некоторых наблюдений можно заключить, что, несмотря на клиническое благополучие (отсутствие воспалительных явлений и восстановление функции железы), грубые изменения в протоках в поздней стадии сохраняются длительное время. В клинически выраженной и начальной стадиях наступает обратное развитие изменений протоков железы (рис. 51, 52).
А так же в разделе « СЛЮННОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ »
- ОСТРОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
- Острый вирусный сиаладенит
- Острый бактериальный сиаладенит
- Лечение и профилактика острого воспаления слюнных желез
- ХРОНИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
- ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ СИАЛАДЕНИТ
- ПАРЕНХИМАТОЗНЫЙ СИАЛАДЕНИТ
- ХРОНИЧЕСКИЙ СИАЛОДОХИТ
- ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ СИАЛАДЕНИТОМ
- АКТИНОМИКОЗ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
- КИСТЫ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
- ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
- АЦИНОЗНО-КЛЕТОЧНАЯ ОПУХОЛЬ
- НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
- НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
- ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЯМИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
- ПРОФИЛАКТИКА, РЕАБИЛИТАЦИЯ, ВРАЧЕБНО-ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ ДИСПАНСЕРНОМ МЕТОДЕ ОБСЛУЖИВАНИЯ БОЛЬНЫХ