В предыдущих главах изложены вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения больных в зависимости от формы заболевания. В данном разделе мы остановимся на организационных формах и некоторых частных вопросах профилактики, реабилитации, врачебнотрудовой экспертизы (ВТЭ), определим место каждого вида помощи в организации оздоровительных мероприятий для населения и больных с данной патологией.
Профилактика заболеваний слюнных желез и их осложнений включает мероприятия медицинского, общегигиенического и социально-экономического характера.
Медицинская профилактика заболеваний слюнных желез более эффективна при заболеваниях с известной этиологией. Так, травма протоков слюнных желез стоматологическими борами и сепарационными дисками может быть исключена при соблюдении правил работы с этими инструментами и осведомленности врача о возможных осложнениях.
Реактивно-дистрофические заболевания слюнных желез возникают при патологических процессах общего характера. Своевременное лечение этих заболеваний и санация полости рта (в том числе ортопедическая) позволяют предупредить поражение слюнных желез.
Профилактика острого сиаладенита любого происхождения (вирусный, бактериальный) заключается в соблюдении всех противоэпидемических мероприятий. У больных с общими инфекционными заболеваниями и в послеоперационном периоде, когда снижена функция слюнных желез и имеется опасность попадания инфекции из полости рта в протоки железы, после каждого приема пищи следует проводить туалет полости рта, ирригацию растворами перманганата калия, этакридина лактата, фурацилина и др. Целесообразно назначать слюногонную диету с учетом общих противопоказаний.
Этиология различных форм хронического сиаладенита неизвестна. В основе профилактики лежат мероприятия по предупреждению обострения процесса, сохранения и стимулирования функции железы. Этим больным 2 раза в год (весной и осенью) следует проводить комплексное лечение, в том числе препаратами, повышающими неспецифическую резистентность организма, стимулирующими функцию слюнных желез, улучшающими обменные процессы в ней. Необходима санация полости рта и организма в целом.
Профилактика актиномикотического, туберкулезного и сифилитического сиаладенитов включает мероприятия, предусмотренные для этих инфекций.
Опухолевый процесс в слюнных железах начинается незаметно для больного, поэтому в обязанности врача входит своевременное обнаружение опухоли в самых ранних стадиях ее развития. Онкологическая настороженность врача является основой профилактики тяжелых опухолевых процессов в поздней стадии.
Реабилитация — это комплекс медицинских, педагогических и социальных мероприятий, направленных на восстановление (или компенсацию) нарушенных физиологических функций организма, социальных функций человека, а также трудоспособности больных и инвалидов.
Медицинская реабилитация (лечение больных) осуществляется в поликлиниках и стационарах. Имеются также кабинеты реабилитации при специализированных стоматологических стационарах.
Социальная и профессиональная реабилитация входят в комплекс восстановительных мероприятий на всех этапах лечения больных. Эти мероприятия в основном носят обучающий характер и обеспечиваются системой государственных, социальных и экономических мероприятий (профилактории, санатории, курорты, система отпусков по болезни и др.).
Вопрос об объеме медицинской реабилитации (лечения) больных с заболеваниями слюнных желез рассмотрен нами при описании каждой нозологической формы. В данной главе мы остановимся на социальной и профессиональной реабилитации больных этой группы.
Некоторые патологические состояния слюнных желез (врожденное отсутствие желез, сиалозы, некоторые формы хронического сиаладенита) в поздней стадии заболевания приводят к снижению секреции слюнных желез. В результате этого развивается ксеростомия. Лечебные мероприятия далеко не всегд а позволяют добиваться восстановления функции желез. Ксеростомия приводит к затруднению при разговоре, приеме пищи, нарушает трудоспособность лиц, профессия которых связана в основном с речью (педагоги, артисты и др.). В плане социальной реабилитации этих больных следует научить регулярно пользоваться заместительными препаратами (лизоцим, растительные масла, искусственная слюна). Обеспечить усвоение больными специальной мимической гимнастики, которая стимулирует слюноотделение. Гигиеническое содержание полости рта, а также регулярная санация, в том числе ортопедическая, проводимая в стоматологических лечебных учреждениях, необходимы при профилактике осложнений ксеростомии (воспаление слизистой оболочки полости рта, множественный кариес). Эта система мероприятий должна быть усвоена больными: она поможет сохранить речевую функцию, нарушенную при ксеростомии, облегчит прием пищи и др.
В плане профессиональной реабилитации больных ксе- ростомией, особенно в поздней стадии заболевания, иногда встает вопрос о смене профессии и трудоустройстве с учетом физиологических и профессиональных возможностей.
У больных сиалозами (болезнь и синдром Шегрена, болезнь и синдром Микулича и др.) наблюдаются нарушения общего характера. У этих больных в систему реабилитационных мероприятий должно быть включено периодическое пребывание в профилактории, санатории, где они не только обеспечиваются медицинской помощью, но и обучаются правильно организовывать режим дня (и питания), получают навыки аутогенной тренировки, гигиенической и производственной гимнастики. Все эти мероприятия улучшают общее состояние больного, способствуют благоприятному течению заболевания, повышают его работоспособность.
Социальная и профессиональная реабилитация при хроническом сиаладените (интерстициальный паренхиматозный сиаладенит, сиалодохит, слюннокаменная болезнь) заключается в создании условий труда и быта, исключающих переохлаждение, которое может привести к обострению заболевания. Больные паренхиматозным паротитом должны быть включены в группу риска в отношении возникновения болезни Шегрена. Их следует обучить аутогенной тренировке, позволяющей снизить вероятность дис- стрессовых реакций, которые играют определенную роль в патогенезе болезни Шегрена.
Реабилитация больных сиаладенитами актиномикотического, туберкулезного и сифилитического происхождения проводится по общепринятым для этих инфекций правилам.
Повреждение слюнных желез может привести к возникновению слюнных свищей, стеноза и атрезии выводного протока. Нередко повреждаются прилежащие ткани: кожа, мышцы, слизистая оболочка, лицевой нерв. Иногда это вызывает образование рубцовой контрактуры нижней челюсти, нарушение функции мимической мускулатуры. После хирургического лечения больных следует обучать проведению миогимнастики и механотерапии. Повреждение лицевого нерва может привести к необходимости смены профессии (музыкант, играющий на духовом инструменте, артист и др.).
При доброкачественных опухолях слюнных желез всегда проводят хирургическое лечение. При этом степень нарушения физиологических функций организма и трудоспособности в основном определяется локализацией и размером опухоли, т. е. объемом оперативного вмешательства. Реабилитационные мероприятия зависят от размера образовавшегося дефекта тканей и соответствуют таковым при травме челюстно-лицевой области.
При злокачественных опухолях слюнных желез профессиональная реабилитация зависит от стадии процесса [им правилам, принятым при злока- головы и шеи.
экспертиза при заболеваниях слюн- я с учетом основных ее принципов, [юбого стоматологического заболева- 14]. Различают временную и стойкую
(поездка в другой город, необходимость обеспечения покоя после процедуры, госпитализация, направление в санаторий и др.). Освобождение от работы может носить и социальный характер (необходимость ухода за больным членом семьи)
Длительность освобождения от работы устанавливается на основании трудового прогноза. Он может быть благоприятный (выздоровление), сомнительный (исход неясен), неблагоприятный (перевод на инвалидность)
При стойкой утрате трудоспособности инвалидность (врачебно-трудовая экспертная комиссия). Группу инвалидности определяют в зависимости от степени утраты трудоспособности.
при полной постоянной или длитель-
ной потере трудоспособности и необходимости постоянного ухода за больным. Вторая группа — при постоянной или длительной потере трудоспособности, когда больной не нуждается в постоянном уходе; он может трудиться в специально созданных условиях. Третья группа — при значительном снижении трудоспособности, при необходимости смены профессии или перехода на другую специальность в связи с болезнью.
Временная утрата трудоспособности при заболеваниях слюнных желез возникает чаще всего вследствие острого или обострения хронического сиаладенита, при хирургическом лечении любого заболевания слюнных желез в период заживления раны, ликвидации послеоперационного воспаления, восстановлении функции слюнной железы.
Трудовой прогноз при определении срока нетрудоспособности устанавливают в зависимости от возраста больного, профессии, формы течения заболевания и стадии процесса.
При остром сиаладените, протекающем в легкой форме, лечение проводят в поликлинике (срок нетрудоспособности 6—15 дней), при средней тяжести или тяжелом процессе — в стационаре (срок нетрудоспособности 16— 18 дней).
При обострении хронического паренхиматозного паротита и сиалодохита временная нетрудоспособность 6— 8 дней, в некоторых случаях 2—3 нед. У ряда больных обострение протекает без повышения температуры тела и без нарушения общего самочувствия. Эти больные трудоспособны, если их труд не связан с переохлаждением.
Обострение хронического интерстициального паротита часто не сопровождается общими нарушениями. Освобождение от работы следует давать на период проведения курса лечения.
При слюннокаменной болезни операция удаления камня из протока или из слюнной железы внутриротовым путем производится в поликлинике. Больной нетрудоспособен в течение 4—6 дней. При удалении поднижнечелюстной железы в стационаре или удалении камня из околоушной железы требуется освобождение от работы на 10— 12 дней.
При травме слюнных желез и ее последствиях в большинстве случаев необходимо хирургическое лечение. При небольших операциях по поводу атрезии и стеноза слюнного протока больной нуждается в освобождении работы на 10—12 дней. Операции по поводу слюнных свищей производят в стационаре. Сроки нетрудоспособности зависят от метода лечения (от 10 до 30 дней).
Доброкачественные новообразования слюнных желез требуют освобождения только на период хирургического лечения и послеоперационный период. При злокачественных новообразованиях больные могут на какой-то период возвратиться к труду; из них около 75% нуждаются в определении группы инвалидности в соответствии с инструкцией.
В задачи ВТЭ входит не только установление нетрудоспособности и определение ее сроков, но и контроль за правильностью лечения, его своевременностью, профилактикой заболеваний и реабилитацией больных.
Диспансеризация населения позволяет обеспечить профилактическую направленность медицины. В настоящее время советское здравоохранение переходит на диспансеризацию всего населения. Больные с заболеваниями слюнных желез особенно нуждаются в этой форме медицинской помощи. Лечение больных с заболеваниями слюнных желез осуществляется в стоматологических поликлиниках, отделениях многопрофильных поликлиник и медико-санитарных частей, кабинетах больниц, школ, профилакториев, санаториев. Лечебно-консультативную помощь больным оказывают стоматологические лечебные подразделения высших медицинских учебных заведений, в которых обычно имеются поликлиническое и стационарное отделения. Стоматологические стационары имеются также в некоторых крупных многопрофильных больницах. Объем помощи и задачи этих лечебных учреждений и подразделений различны, что и обусловливает объем помощи больным с заболеваниями слюнных желез. В стоматологические отделения многопрофильных поликлиник обращаются больные с любой патологией челюстно-лицевой области. Задача врачей заключается в выявлении у этих больных ранних форм патологии слюнных желез. Иногда такие заболевания протекают скрыто и обнаружить их можно только по косвенным признакам. При диспансерном осмотре организованных групп населения врачи также должны обращать внимание на состояние слюнных желез и выявлять больных, подлежащих диспансерному наблюдению и лечению.
Выявленные больн|ые должны быть обследованы с применением частных и специальных дополнительных методов. Необходимая для этого аппаратура обычно имеется в специализированных стоматологических поликлиниках или в лечебных отделениях при научно-исследовательских и академических институтах. Для установления точного диагноза и назначения курса комплексного лечения больные должны быть направлены в эти учреждения. Специализированные лечебные стоматологические учреждения не только имеют необходимое оснащение, но и врачебные кадры с высокой квалификацией. Объясняется это тем, что число больных с патологией слюнных желез в таких учреждениях больше и врачи, чаще наблюдая больных, приобретают больший опыт.
В районных многопрофильных поликлиниках процент больных с заболеваниями слюнных желез невелик, поэтому врачи не могут приобрести достаточный опыт обследования и лечения этой группы больных. В их обязанности входят выявление патологии слюнных желез, направление больных в специализированные стоматологические учреждения и проведения лечения и диспансерного наблюдения на основании рекомендаций этих учреждений. В районных поликлиниках проводится профилактика заболеваний слюнных желез у всех больных и всего прикрепленного населения.
Социальная и профессиональная реабилитация больных с заболеваниями слюнных желез также осуществляется в районных поликлиниках.
Наибольшее число больных с заболеваниями слюнных желез получают полный курс лечения в специализированных стоматологических лечебных отделениях при институтах, где их берут на диспансерный учет. Мы считаем, что следует создать крупные центры, где можно сосредоточить сложное оборудование, необходимое для обследования таких больных. Концентрация больных будет способствовать и обогащению науки новыми сведениями и наблюдениями, получаемыми в результате детального изучения патологии слюнных желез и длительного наблюдения за больными, что позволит разработать новые методы лечения.
При диспансеризации больных целесообразно использовать предложение М. Н. Цинкера (1983) о группировке больных в зависимости от степени поражения органа и тяжести течения болезни. Он различает пять диспансерных групп: 1) здоровые; 2) практически здоровые в стадии стойкой компенсации заболевания (группа риска); 3) больные с легким течением заболевания в стадии компенсации с редкими обострениями; 4) больные с субкомпенсированным течением заболевания и частыми (3—4 раза в год) обострениями, подлежащие трудоустройству; 5) больные с деком
пенсированным течением заболевания, нарушением функции других органов и систем, ограниченно трудоспособные. Лица, относящиеся к первой и второй группам учета, подлежат наблюдению 1 раз в год, к третьей — 2—3 раза в год; к четвертой — 3—4 раза в год, к пятой — ежемесячно. Диспансерное наблюдение за больными с патологией слюнных желез и лечение их в зависимости от нозологической формы заболевания могут быть проведены с учетом указанного деления больных на пять групп.
Обследование больных первой группы 1 раз в год имеет целью профилактику поражения слюнных желез. Из этой группы следует выделить больных для особенно тщатель- ногр обследования с сопутствующими ревматическими заболеваниями (коллагенозы), эндокринными расстройствами, патологией пищеварительной и нервной систем. При этих заболеваниях слюнные железы реагируют на патологические изменения в организме и могут быть вовлечены в процесс.
Ко второй группе следует отнести больных с врожденными пороками развития, не приводящими к клиническим нарушениям, больных с травмой и ее последствиями, перенесших острое воспаление с хроническим сиаладенитом в начальной стадии заболевания при неактивном течении процесса, после операции удаления камня (через 1 год) и после операции по поводу доброкачественной опухоли.
Третью группу составляют больные сиалозами и хроническим сиаладенитом в клинически выраженной стадии при неактивном течении процесса, в течение первого года после операции по поводу слюннокаменной болезни; больные актиномикотическим, туберкулезным или сифилитическим сиаладенитом.
В четвертую группу входят больные сиалозами и хроническими сиаладенитами I и II стадии при активном течении заболевания.
К пятой группе относятся больные сиалозами и хроническими сиаладенитами в поздней стадии при активном течении процесса.
Диспансерное наблюдение за больными, леченными по поводу злокачественных опухолей слюнных желез, проводится в соответствии с рекомендациями по лечению опухолей головы и шеи.
Организация всех видов и форм оздоровительных мероприятий играет большую роль в обеспечении профилактической направленности медицины.