Синонимы:              хронический продуктивный сиаладенит,
хронический склерозирующий паротит, воспалительная опухоль Кюттнера, безболезненное припухание околоушных желез, хронический атрофический сиаладенит, фибропродуктивный сиаладенит, симптоматическая сиало- патия, эндокринная гипертрофия, гормональный сиалоз, вторично инфицированный сиалоз.
Интерстициальный сиаладенит относительно часто встречается в стоматологических лечебных учреждениях, занимающихся диспансеризацией больных с заболеваниями слюнных желез. Так, в нашей клинике среди других форм хронического сиаладенита мы наблюдали его у 37,1 %больных. Наиболее часто поражались околоушные железы (85%), реже — поднижнечелюстные (6%).
Этиология, патогенез, патологическая

Рис. 38. Микросиалограмма левой околоушной железы мертворожденного плода 40 нед. В области бифуркации околоушного протока сужение протока I порядка (указано стрелкой), который затем расширяется до размеров, превышающих таковые околоушного протока (наблюдение В. В. Афанасьева).
Мы предполагаем, что расширение протоков возникает по общим причинам; не исключена и врожденная дилатация их (рис. 38). Но в детском возрасте при хорошей функции железы и достаточном оттоке секрета из железы эта патология проявляется редко. Мы наблюдали ребенка 10 лет, который случайно заметил большое количество слюны во рту, после чего родители привели его на обследование. При сиалографии обнаружено расширение околоушного протока; признаков воспаления не было. На протяжении 3 лет какой-либо динамики не установлено. В последующие годы мальчик не находился под наблюдением и не обращался в клинику. Не исключено, что в более позднем возрасте у него возникнет хронический сиалодохит. Как установлено сиалографически, сиалодохит может развиваться в области главного выводного протока и в области мелких протоков железы.
анатомия. Предполагается, что нарушение в слюнных железах возникает на фоне общей патологии организма — нарушении обменных процессов [Коваленко В. С., 1969; Солнцев А. М., Колесов В. С., 1979; Rauch S., 1959, и др.]. Возможно, что первые проявления заболевания протекают как реактивно-дистрофический процесс и лишь при инфицировании железы возникает воспаление. Это обусловлено проникновением инфекции в железу через проток или из лимфатического узла [Sazama L., 1971; Lang F., 1929; Thaysen H., 1910, и др.]. Установить специфический возбудитель не удалось ни одному автору. Кроме того, рассматривался как возможный гематогенный путь распространения инфекции в связи с тем, что при интерстициальном сиаладените не наблюдается одновременного воспаления протоков слюнной железы [Rauch S., 1959; Seifert G., Geiler G., 1956].
Нередко, несмотря на значительное увеличение слюнной железы, микрофлору в слюне обнаружить не удается. В таких ситуациях авторы склонны искать причину в нейровегетативной дисрегуляции органа с выраженной норадреналиновой стимуляцией секреции. Иногда впоследствии или при одновременном обследовании выявляется сахарный диабет (в этом случае говорят о признаке Хар- вата). В других случаях речь может идти о синдроме АОР (adipositas, oligomenorrhoe, parotideomegalia), при котором у женщин вместе с ожирением наблюдается безболезненное припухание слюнных желез. Подобная картина имеет место и при голодании, авитаминозах и других нарушениях в организме. Вместе с тем увеличение слюнных желез может наблюдаться при полном здоровье (воспалительная опухоль Кюттнера). В конечном счете все это приводит к гиперплазии стромы и вторичным морфологическим изменениям в паренхиме железы.
S.              Rauch выделяет понятие «сиалоз», подразумевая дистрофические процессы в строме железы (мезенхимальный сиалоз) в ответ на различные нарушения в организме. Эти нарушения по неизвестным причинам вызывают дисбаланс обменных процессов в железе, который приводит к снижению секреции и в конечном итоге к воспалению ткани — сиаладениту.
Таким образом, этиология интерстициального сиала- денита неизвестна. Мы отдаем предпочтение теории дисрегуляции органа в ответ на патологические процессы в организме.
При патологоанатомическом исследовании железы определяется рыхлая соединительная ткань в междольковых прослойках с отеком и ангиоматозом; кровеносные сосуды расширены и переполнены кровью [Паникаров- ский В. В. и др., 1975, и др.]. В других отделах железы ее дольки разделены прослойками плотной фиброзной ткани, в которой имеются плотные лимфогистиоцитарные инфильтраты. Паренхима железы замещена диффузными скоплениями лимфоидных элементов. Сохраняются лишь единичные ацинусы и внутридольковые выводные протоки. В отдельных протоках резко сужены щелевидные просветы; вокруг них плотная фиброзная ткань в виде муфт. В просвете протоков обнаруживаются бесструктурные эозинофильные массы. В некоторых дольках наряду с плотными скоплениями и обширными полями лимфоидных элементов довольно интенсивно развита фиброзная, а также жировая ткань (липоматозная атрофия).
Н. KUttner (1896) особо подчеркивал при этом процессе сохранение в общих чертах структуры железы и резко выраженные мелкоклеточную инфильтрацию и разрастание соединительной ткани. М. Ruffman (1968) морфологически различает четыре стадии развития интерстициального сиаладенита. В. С. Коваленко (1969), анализируя биопсийный материал, взятый у больных «симптоматической сиалопатией», отмечает выраженную атрофию железистых долек, жировую дистрофию и лимфоидную инфильтрацию ткани слюнной железы. В отдельных местах определяются пролиферация эпителия междольковых выводных протоков с сужением или полной облитерацией их просвета, склероз междольковой соединительной ткани. Эти изменения выражены в разной степени в каждом отдельном наблюдении.
Таким образом, основным признаком этой формы воспаления является выраженный склерозирующий процесс, приводящий к атрофии паренхимы и сдавливанию протоков железы.
Клиника. Интерстициальным паротитом чаще страдают женщины (54,4%), особенно в пожилом возрасте (68,4%). Характерным признаком этого заболевания является равномерное припухание слюнных желез (чаще околоушных), сопровождающееся вяло протекающим обострением.
Больной М., 46 лет, обратился с жалобами на припухлость в области околоушных желез. Болен около 9 лет. Случайно замеченную небольшую припухлость в околоушных областях расценивал как излишнюю полноту. Через несколько лет осенью отметил распирающие неприятные ощущения в области околоушных желез, не доставлявшие больших страданий и исчезнувшие через 2—3 дня без лечения, в силу чего были вскоре им забыты. В связи с изменением лица товарищи по работе добродушно стали называть больного «хомячком». Полгода назад при профилактическом осмотре стоматолог обратил внимание на значительную припухлость околоушнух желез. Больной был направлен на консультацию к онкологу, который после тщательного обследования поставил диагноз сиаладенита. Рекомендовано дальнейшее обследование и лечение у стоматолога. Однако пациент повторно к врачу не обратился, так как боли в области околоушных желез исчезли. Неделю назад вновь появились распирающие неприятные ощущения в области левой околоушной железы. В ММСИ был диагностирован хронический интерстициальный паротит.
Расспрашивая больных о перенесенных и сопутствующих заболеваниях, мы не выявили особенностей патологии внутренних органов. Наши пациенты страдали гипертонической болезнью, атеросклерозом, неврозом, деформирующим спондилезом, хроническим гастритом (гипер-, гипо- и анацидным), хроническим холециститом, радикулитом и другими заболеваниями. У некоторых больных спустя несколько лет после развития интерстициального сиаладенита обнаружен сахарный диабет.
По степени выраженности изменений слюнных желез при интерстициальном сиаладените определяется стадия процесса: начальная, клинически выраженная или поздняя.
В начальной стадии больные отмечают неприятные ощущения в области одной или обеих околоушных желез, иногда боль в затылке, периодически появляющееся чувство неловкости в ушах. Как правило, заболевание обнаруживается случайно, по наличию мягкой безболезненной припухлости в пределах анатомических границ железы. Кожа, покрывающая околоушные железы, не изменена. Рот открывается свободно. Слизистая оболочка бледно-розового цвета, хорошо увлажнена. Устья выводных протоков не изменяются, слюна выделяется свободно.
При сиалометрии секреторная активность железы не отличается от нормы (средний показатель 2,4 ± 0,29 мл). Цитологическое исследование секрета позволяет выявить бедность мазков клеточными элементами. В препаратах обнаруживаются единичные нейтрофилы, единичные клетки цилиндрического эпителия; встречаются единичные бокаловидные клетки и «голые» ядра[1]. При сиалографии и пантомосиалографии отмечают некоторую неравномерность изображения паренхимы железы и сужение прото-

Рис. 39. Пантомосиалограмма больного хроническим сиалодохитом левой околоушной железы в клинически выраженной стадии. Значительное неравномерное расширение околоушного протока. Контуры его неровные, четкие. Чередуются суженные и расширенные участки.
При сиалометрии количество слюны остается в пределах нормы. Нередко получить слюну через канюли довольно трудно в связи с обтурацией иглы-канюли комочками слизи. В среднем количество слюны составляет 1,4 ±0,2 мл. При цитологическом исследовании ее обнаруживаются клетки цилиндрического эпителия, среди которых находят более крупные, иногда двуядер- ные экземпляры, а также немногочисленные пласты эпителиальных клеток с явлениями воспалительной метаплазии. Постоянно в небольшом количестве определяются бокаловидные клетки.
На сиалограммах и пантомосиалограммах (см. рис. 29, в, II) расширение протоков достигает больших размеров, контуры их становятся неровными, но остаются четкими; появляются суженные участки (рис. 39). Радионуклидные методы исследования позволяют установить незначительное снижение функции слюнных желез. Так, на радиосиалограммах время МНР может быть не изменено, процент МПР снижен. На сканограммах площадь слюнных желез незначительно увеличивается, плотность штриховки неравномерная, с участками накопления радионуклида с повышенной активностью, что обычно соответствует проекции расширенного отдела.
При термовизиографии температура желез повышена в случае тенденции к частым обострениям процесса, а при редких обострениях в период ремиссии в обла-

Рис. 29. Схематическое изображение сиалограмм околоушной железы при хроническом паренхиматозном паротите (а), хроническом интерстициальном паротите (6) и хроническом сиалодохите (в) в начальной П), клинически выраженной (II) и поздней (III) стадиях.
ков III—V порядков (рис. 29, б, I). При радиосиалографии отмечается высокое и длительное накопление радиоактивности в слюнной железе. Время МНР удлинено. Процент МПР увеличен. Время МПР остается в пределах нормы. Все это указывает на нарушение функции слюнных желез I степени.
На сканограмме изменений в области железы не определяется, плотность штриховки равномерная. Иногда железа несколько увеличена. При термовизиографии изменений температурной реакции в области слюнных желез нет, а при обострении иногда температура незначительно снижается. При эхосиалографии в железе определяется 20,4% акустически1 плотной ткани. Изучение факторов неспецифической защиты организма [Оглазова Н. М., 1982] позволяет определить их небольшое снижение, особенно при активном течении заболевания и в период ремиссии процесса. Так, достоверно снижены показатели фагоцитарной активности лейкоцитов (ФАЛ), реакции

9. 1400

иммуноприлипания (РИП), лизоцимной активности сыворотки (ЛАС) и др.
Клинически выраженная стадия. Припухлость в области пораженных желез постоянная, но безболезненная. Увеличенные железы имеют гладкую, ровную поверхность, с подлежащими тканями не спаяны, консистенция их тестовидная. Открывание рта не затруднено. Изменений слизистой оболочки полости рта не наблюдается. Из выводных протоков слюнных желез при массировании обычно выделяется прозрачная слюна в умеренном количестве.
При сиалометрии секреторная деятельность слюнных желез не нарушается или снижается до нижних границ нормы (средний показатель 1,5 ±0,6 мл). В период обострения секреция уменьшается. Цитологическое исследование секрета позволяет установить увеличение количества нейтрофилов в стадии дегенерации, клеток плоского и цилиндрического эпителия, бокаловидных клеток, «голых» ядер. В случае обострения процесса количество клеточных элементов еще более возрастает. При сиалографии (см. рис. 29, б, II) железа увеличена, плотность паренхимы ее уменьшена, резко сужены протоки II—IV порядков, контуры протоков остаются ровными и четкими (рис. 30). На радиосиалограмме определяется укорочение времени МНР, снижение процента МПР. Это говорит о нарушении концентрационной функции железы I—II степени.
На сканограммах определяется увеличение площади слюнных желез и небольшое снижение концентрационной способности паренхимы (рис. 31). При термовизиографии, как и в начальной стадии, температура над слюнными железами в пределах нормальной или определяется небольшое снижение ее. Особенно явно снижается температура в области железы у больных с горячим, термотипом лица. При ультразвуковом исследовании по средним показателям в железе определяется до 27,2% акустически плотной ткани. Факторы неспецифической защиты организма (ЛАС, ФАЛ, РИП) характеризуются низким уровнем показателей, особенно при активном течении процесса. Это указывает на угнетение иммунной неспецифической защиты организма.
Поздняя стадия. Больные жалуются на слабость, снижение работоспособности; иногда снижается слух. Временами отмечается сухость в полости рта. У всех больных наблюдается постоянное безболезненное или малоболезненное припухание в области пораженных

ние и профилактика острого воспаления слюнных желез»).
Лечение пирогеналом преследует цель улучшить трофику и функцию железы. Применение пирогенала особенно показано при паротитах, сопровождающихся развитием патологических рубцов и спаек. Пирогенал вводят внутримышечно через 2—3 дня; курс лечения включает 25 инъекций, которые начинают с 25 минимальных пирогенных доз (МПД). При каждой последующей инъекции следует вводить на 25—50 МПД больше, если через 1 ч не отмечается повышения температуры в подкрыльцовой впадине до 37,5—38°С. Если температура повышается, то при следующей инъекции вводят ту же дозу. В случае необходимости через 2—3 мес можно провести лечение повторно. Противопоказаниями к применению пирогенала являются: острые лихорадочные заболевания, беременность, сахарный диабет, гипертоническая болезнь. Наилучший результат получен при паренхиматозном паротите.
Лечение галантамином направлено на улучшение функции слюнных желез. При хроническом сиаладе- ните ежедневно вводят под кожу 1 мл 0,5% водного рас-
ческом наблюдении за такими больными иногда удается выявить скрыто протекающий сахарный диабет. Возможно, в этих случаях имеет место компенсаторная реакция поднижнечелюстных желез при недостаточности поджелудочной железы, так как известно [Шубникова Е. А., 1980], что поднижнечелюстная железа вырабатывает инсулиноподобный белок. Мы полагаем, что такие больные должны быть обследованы прицельно на наличие скрыто протекающего сахарного диабета.
Диагностика интерстициального сиаладенита основана на характерных клинических признаках: постепенном равномерном увеличении железы от начальной к поздней стадии и медленном снижении ее функции (сохраняется в какой-то мере и в поздней стадии). Обострение процесса протекает вяло, с небольшими болями и незначительным повышением температуры тела. Диагноз подтверждают данные сиалографии (нарастающее сужение выводных протоков, длительное время сохраняющих четкие и ровные контуры). Цитологически определяются бедность мазков секрета железы клеточными элементами, отсутствие в основном клеток интерстициальной ткани. Другие методы исследования лишь позволяют уточнить стадию процесса и его активность.
Дифференцировать интерстициальный сиаладенит следует от хронического паренхиматозного сиаладенита, сиалодохита, опухоли и эпидемического паротита на основании характерных эпидемиологических, клинических, цитологических и сиалографических признаков этих заболеваний.
Прогноз. Наиболее часто интерстициальный сиаладенит протекает спокойно с небольшим прогрессированием или отсутствием ухудшения в течение нескольких лет. Годами слюнные железы могут оставаться увеличенными и не вызывать беспокойства. Иногда железы без лечения уменьшаются до нормальных размеров. Мы наблюдали больных, у которых процесс в слюнных железах активизировался в период обострения сахарного диабета. В таких случаях специальное лечение у эндокринолога не только оказывало сахаронормализующий эффект, но и улучшало течение хронического паротита.